第一章緒論1、精神病學(xué)：是研究精神疾病病因、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、疾病發(fā)展規(guī)律以及治療和預(yù)防的一門學(xué)科。2、精神障礙：是一類具有診斷意義的精神方面的問題，特征為認(rèn)知、情緒、行為等方面的改變，可伴有痛苦體驗和/或功能損害。第二章精神障礙的分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)1、【選擇題】我國現(xiàn)行的精神障礙標(biāo)準(zhǔn)：CCMD-3。2、精神障礙按疾病癥狀嚴(yán)重性的金字塔排列方式分主次，從頂?shù)降诪椋浩髻|(zhì)性障礙、精神分裂癥、情感障礙、神經(jīng)癥、人格障礙。如果符合等級較高的標(biāo)準(zhǔn)，就不要診斷等級較低的障礙了。3、ICD-10（WHO）、DSM-Ⅳ（USA）第三章精神障礙的癥狀學(xué)如何判定某一精神活動是否屬于病態(tài)范圍？一般應(yīng)從三個方面進(jìn)行對比分析（1）縱向比較：與其過去一貫表現(xiàn)相比較，精神狀態(tài)的改變是否明顯；（2）橫向比較：與大多數(shù)正常人的精神狀態(tài)相比較，差別是否明顯，持續(xù)時間是否超出了一般限度；（3）應(yīng)注意結(jié)合當(dāng)事人的心理背景和當(dāng)時的處境進(jìn)行具體分析和判斷。精神癥狀的共同特點（1）癥狀的出現(xiàn)不受病人意識的控制；（2）癥狀一旦出現(xiàn)，難以通過轉(zhuǎn)移令其消失；（3）癥狀的內(nèi)容與周圍客觀環(huán)境不相稱；（4）癥狀會給病人帶來不同程度的社會功能損害。一、感知覺障礙（一）感覺障礙感覺：客觀刺激作用于感覺器官所產(chǎn)生的對事物個別屬性的反映知覺：事物的各種不同屬性反映到腦中進(jìn)行綜合，并結(jié)合以往的經(jīng)驗，在腦中形成的整體的印象1、感覺過敏：對外界一般強(qiáng)度的刺激感受性增高。2、感覺減退：對外界一般刺激的感受性減低。對強(qiáng)烈的刺激感覺不敏感，甚至全無感覺。3、內(nèi)感性不適：軀體內(nèi)部產(chǎn)生各種不舒適和/或難以忍受的異樣感覺。性質(zhì)難以描述，沒有明確的局部定位。（二）知覺障礙1、錯覺：對客觀事物歪曲的知覺。2、幻覺：沒有現(xiàn)實刺激作用于感覺器官時而出現(xiàn)的知覺體驗，是一種虛幻的知覺。（1）根據(jù)涉及器官分為幻聽、幻視、幻嗅、幻味、幻觸、內(nèi)臟性幻覺。（2）根據(jù)幻覺體驗的來源：真性幻覺、假性幻覺（3）根據(jù)幻覺產(chǎn)生的條件：①功能性幻覺:一種伴隨現(xiàn)實刺激而出現(xiàn)的幻覺。即當(dāng)某種感覺器官處于功能活動狀態(tài)的同時出現(xiàn)涉及該器官的幻覺，正常直覺與幻覺并存。見于精神分裂癥或心因性精神病。②反射性幻覺：當(dāng)某一器官處于功能活動狀態(tài)時，出現(xiàn)涉及另一器官的幻覺。見于精神分裂癥。③入睡前幻覺：入睡前，閉上眼睛就能看見幻覺形象④心因性幻覺：在強(qiáng)烈心理因素影響下出現(xiàn)的幻覺，幻覺內(nèi)容與心理因素密切相關(guān)。3、感知綜合障礙：患者對客觀事物能感知，但對某些個別屬性如大小、形狀、顏色、距離和空間、時間關(guān)系卻產(chǎn)生錯誤的感知，多見于癲癇。（1）視物變形癥（2）空間知覺障礙（3）時間感知綜合障礙（4）非真實感二、思維障礙正常人思維的特征：1目的性2連貫性3邏輯性4實踐性（一）思維形式障礙1、思維奔逸：聯(lián)想速度加快、數(shù)量增多、內(nèi)容豐富生動。2、思維遲緩：聯(lián)想抑制，聯(lián)想速度減慢、數(shù)量減少和困難。3、思維貧乏：聯(lián)想數(shù)量減少，概念與詞匯貧乏?；颊唧w驗到腦子空洞無物，沒有什么東西可想。表現(xiàn)為沉默少語，談話言語空洞單調(diào)或詞窮句短，回答簡單。嚴(yán)重的患者也可什么問題都回答不知道。見于精神分裂癥、腦器質(zhì)性精神障礙、精神發(fā)育遲滯4、思維散漫：思維的目的性、連貫性和邏輯性障礙。患者思維活動表現(xiàn)為聯(lián)想松弛，內(nèi)容散漫，缺乏主題，一個問題與另外一個問題之間缺乏聯(lián)系。東拉西扯，以致別人弄不懂他要闡述的是什么主題思想。5、思維破裂：概念之間聯(lián)想的斷裂，建立聯(lián)想的各種概念內(nèi)容之間缺乏內(nèi)在聯(lián)系。表現(xiàn)為患者的言語或書寫內(nèi)容有結(jié)構(gòu)完整的句子，但各句含義互不相關(guān)，變成語句堆積，整段內(nèi)容令人不能理解。嚴(yán)重時，言語支離破碎，個別語句之間也缺乏聯(lián)系，成了語詞雜拌。多見于精神分裂癥。6、病理性贅述：思維活動停滯不前迂回曲折，聯(lián)想枝節(jié)過多，做不必要的過分詳盡的累贅的描述，無法使他講得扼要一點，一定要按他原來的方式講完。7、思維中斷：患者無意識障礙，又無外界干擾等原因，思維過程突然出現(xiàn)中斷。8、思維插入：患者感到有某種思想不是屬于自己的，是別人強(qiáng)行塞入其腦中。強(qiáng)制性思維：患者體驗到強(qiáng)制性地涌現(xiàn)大量無現(xiàn)實意義的聯(lián)想。9、思維化聲：患者思考時體驗到自己的思想同時變成了言語聲，自己和他人均能聽到。10、思維擴(kuò)散：患者體驗到自己的思想一出現(xiàn)，即盡人皆知，感到自己的思想與人共享，毫無隱私可言。思維被廣播：患者認(rèn)為自己的思想是通過廣播而擴(kuò)散出去。11、象征性思維：以無關(guān)的具體概念代替某一抽象概念，不經(jīng)患者解釋，旁人無法理解。12、語詞新作：概念的融合、濃縮以及無關(guān)概念的拼湊。13、邏輯倒錯性思維：推理缺乏邏輯性，既無前提也無根據(jù)，或因果倒置，推理離奇古怪，不可理解。14、強(qiáng)迫觀念：患者腦中反復(fù)出現(xiàn)的某一概念或相同內(nèi)容的思維，明知沒有必要，但又無法擺脫。（二）思維內(nèi)容障礙妄想：是一種病理性的歪曲信念。是病態(tài)推理和判斷，有以下特征：（1）信念的內(nèi)容與事實不符，沒有客觀現(xiàn)實基礎(chǔ)，但患者堅信不疑；（2）妄想內(nèi)容均涉及患者本人，總是與個人利害有關(guān)；（3）妄想具有個人獨特性；（4）妄想內(nèi)容因文化背景和個人經(jīng)歷而有所差異，但常有濃厚的時代色彩。原發(fā)性妄想：突然發(fā)生，內(nèi)容不可理解，與既往經(jīng)歷、當(dāng)前處境無關(guān)，也不是來源于其他異常心理活動的病態(tài)信念。包括突發(fā)妄想，妄想知覺，妄想心境/妄想氣氛。繼發(fā)性妄想：發(fā)生在其他病理心理基礎(chǔ)上的妄想，或在某些妄想基礎(chǔ)上產(chǎn)生另一種妄想等。1、被害妄想：患者堅信他被跟蹤、被監(jiān)視、被誹謗、被隔離等。2、關(guān)系妄想：患者將環(huán)境中與他無關(guān)的事物都認(rèn)為與他有關(guān)系。3、物理影響妄想（被控制感）：患者覺得自己的思想、情感、和意志行為都受到外界某種力量的控制而不能自主。4、夸大妄想：患者認(rèn)為自己有非凡的才智、至高無上的權(quán)利和地位，大量的財富和發(fā)明創(chuàng)造，或是名人后裔。5、罪惡妄想：患者毫無根據(jù)地堅信自己犯了嚴(yán)重的錯誤、不可饒恕的罪惡，應(yīng)受嚴(yán)厲的懲罰。6、疑病妄想：患者毫無根據(jù)地堅信自己患了某種嚴(yán)重軀體疾病或不治之癥，因而到處求醫(yī)，即使通過一系列詳細(xì)檢查和多次反復(fù)的醫(yī)學(xué)驗證都不能糾正。7、鐘情妄想：患者堅信自己被異性鐘情。因此，患者采取相應(yīng)的行為去追去對方，即使遭到對方嚴(yán)詞拒絕，但仍毫不質(zhì)疑，而認(rèn)為對方在考驗自己對愛情的忠誠，仍反復(fù)糾纏不休。見于精神分裂癥。8、嫉妒妄想：患者無中生有地堅信自己的配偶對自己不忠誠，另有外遇。為此患者跟蹤監(jiān)視配偶的日?；顒踊蚪亓舨痖唲e人寫給配偶的信件，檢查配偶的衣服等日常生活用品，以尋覓私通情人的證據(jù)。見于精神分裂癥。9、被洞悉感：患者認(rèn)為其內(nèi)心所想的事，未經(jīng)語言文字就被別人知道了，但是通過什么方式被人知道的則不一定能描述清楚。（三）超價觀念：在意識中占主導(dǎo)地位的錯誤觀念，其發(fā)生一般均有事實的依據(jù)。三、注意障礙注意：是指個人的精神活動集中地指向與一定對象的過程。（一）注意增強(qiáng)：為主動注意的增強(qiáng)。（二）注意渙散：為主動注意的不易集中，注意穩(wěn)定性降低所致。見于神經(jīng)衰弱、精神分裂癥、兒童多動障礙。（三）注意減退：主動及被動注意興奮性減弱。（四）注意轉(zhuǎn)移：主動注意不能持久，注意穩(wěn)定性降低，很容易受外界環(huán)境的影響而注意的對象不斷轉(zhuǎn)換。（五）注意狹窄：注意范圍的顯著縮小，當(dāng)注意集中于某一事物時，不能再注意與之有關(guān)的其他事物。四、記憶障礙（1）識記（2）保持（3）再認(rèn)或回憶（一）記憶增強(qiáng)：病態(tài)的記憶增強(qiáng)，對病前不能夠回憶且不重要的事都能回憶起來（二）記憶減退（三）遺忘：指部分或全部地不能回憶以往的經(jīng)驗。一段時間的全部經(jīng)歷的喪失為完全性遺忘，僅僅是對部分經(jīng)歷或事件不能回憶稱作部分性遺忘。1、順行性遺忘：緊接著疾病發(fā)生以后一段時間的經(jīng)歷不能回憶，遺忘的產(chǎn)生是由于意識障礙而導(dǎo)致識記障礙，不能感知外界事物和經(jīng)歷。2、逆行性遺忘：回憶不起疾病發(fā)生之前某一階段的事件，多見于腦外傷、腦卒中發(fā)作后，遺忘階段的長短與外傷的嚴(yán)重程度及意識障礙的持續(xù)時間長短有關(guān)。3、界限性遺忘：對生活中某一特定階段的經(jīng)歷完全遺忘。（四）錯構(gòu)：記憶的錯誤，對過去經(jīng)歷過的事件在某些方面出現(xiàn)錯誤記憶，并堅信不疑（五）虛構(gòu)：指由于遺忘，患者以想象的、未曾親身經(jīng)歷過的事件來填補自身經(jīng)歷的記憶缺損。虛構(gòu)的內(nèi)容自己也不能再記住，所以其敘述的內(nèi)容常常變化，且容易受暗示的影響。五、智能障礙（一）精神發(fā)育遲滯先天或圍生期或在生長發(fā)育成熟以前（18歲以前），大腦的發(fā)育由于各種致病因素使大腦發(fā)育不良或受阻，智能發(fā)育停留在一定的階段。（二）癡呆一種綜合癥，后天獲得的智能、記憶和人格的全面受損。但沒有意識障礙。其發(fā)生具有腦器質(zhì)性病變的基礎(chǔ)。1、全面性癡呆：大腦的病變主要表現(xiàn)為彌散性器質(zhì)性損害，智能活動的各個方面均受到損害，從而影響患者全部精神活動，常出現(xiàn)人格的改變，定向力障礙及自知力缺乏。2、部分性癡呆（1）剛?cè)C合癥：對簡單問題給予近似而錯誤的回答，給人以故意做作或開玩笑的感覺。（2）童樣癡呆：以行為幼稚、模擬幼兒的言行為特征。（3）抑郁性假性癡呆：嚴(yán)重的抑郁癥患者在精神運動性抑制的情況下，出現(xiàn)認(rèn)知能力的降低。六、定向力一個人對時間、地點、人物以及自身狀態(tài)的認(rèn)知能力。對環(huán)境或自身狀況的認(rèn)識能力喪失或認(rèn)識錯誤即稱為定向障礙。七、情感障礙（一）情感性質(zhì)的改變1、情感高漲：情感活動明顯增強(qiáng)，表現(xiàn)為不同程度的病態(tài)喜悅。自我感覺良好，有與環(huán)境不相符的過分的愉快、歡樂。2、情感低落：患者表情憂愁、唉聲嘆氣、心境苦悶，覺得自己前途灰暗，嚴(yán)重時悲觀絕望而出現(xiàn)自殺觀念及企圖。3、焦慮：指在缺乏相應(yīng)的客觀因素情況下，患者表現(xiàn)為顧慮重重、緊張恐懼，抑制搓手頓足似有大禍臨頭，惶惶不可終日，伴有心悸、出汗、手抖。尿頻等自主神經(jīng)功能紊亂癥狀。4、恐懼：指面臨不利的或危險處境時出現(xiàn)的情緒反應(yīng)（二）情感波動性的改變1、情感不穩(wěn)：表現(xiàn)為情緒極易變化，從一個極端波動至另一個極端，顯得喜怒無常，變幻莫測。2、情感淡漠：對外界刺激缺乏相應(yīng)的情感反應(yīng)，即使對自身有密切利害關(guān)系的事情也如此?；颊邔χ車l(fā)生的事物漠不關(guān)心，面部表情呆板，內(nèi)心體驗貧乏。見于單純型及慢性精神分裂癥。3、易激惹性：對極易因小事而引起較強(qiáng)烈的情感反應(yīng)，持續(xù)時間一般較短暫。（三）情感協(xié)調(diào)性的改變1、情感倒錯：情感表現(xiàn)與其內(nèi)心體驗或處境不相協(xié)調(diào)。2、情感幼稚：成人的情感反應(yīng)如同小孩，變得幼稚，缺乏理性控制，反應(yīng)迅速而強(qiáng)烈，沒有節(jié)制和遮掩。八、意志障礙（一）意志增強(qiáng)：指意志活動增多。在病態(tài)情感或妄想的支配下，患者可以持續(xù)堅持某些行為，表現(xiàn)出極大的頑固性。（二）意志減弱：指意志活動減少。患者表現(xiàn)出動機(jī)不足，常與情感淡漠或情感低落有關(guān)，缺乏積極主動性及進(jìn)取心，對周圍一切事物無興趣以致意志消沉，不愿活動。（三）意志缺乏：意志活動缺乏。表現(xiàn)為對任何活動都缺乏動機(jī)、要求，生活處于被動狀態(tài)，處處需要別人督促和管理。（四）猶豫不決：表現(xiàn)為遇事缺乏果斷，常常反復(fù)考慮，不知如何是好。九、動作與行為障礙（一）精神運動性興奮1、協(xié)調(diào)性精神運動性興奮2、不協(xié)調(diào)性精神運動性興奮（二）精神運動性抑制1、木僵：動作行為和言語活動的完全抑制或減少，并經(jīng)常保持一種固定姿勢。2、蠟樣屈曲：在木僵的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的，患者的肢體任人擺布，即使是不舒服的姿勢，也較長時間似蠟塑一樣維持不動。3、緘默癥：患者緘默不語，也不回答問題，有時可以手示意。4、違拗癥：患者對于要求他做的動作，不但不執(zhí)行，而且表現(xiàn)抗拒及相反的行為。（三）刻板動作：患者機(jī)械刻板的反復(fù)重復(fù)某一單調(diào)的動作，常與刻板言語同時出現(xiàn)。（四）模仿動作：指患者無目的地模仿別人的動作，常與模仿言語同時存在。（五）作態(tài)十、意識障礙（一）嗜睡：意識清晰度水平降低較輕微。在安靜環(huán)境下經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，但接受刺激后可以立即醒轉(zhuǎn)，并能進(jìn)行正常的交談，只是比較簡單，刺激一旦消失患者又入睡。（二）意識混濁：意識清晰度輕度受損，患者反應(yīng)遲鈍、思維緩慢，注意、記憶、理解都有困難，有周圍環(huán)境定向障礙，能回答簡單問題，但對復(fù)雜問題則茫然不知所措。此時吞咽、角膜、對光反射尚存在。（三）昏睡：意識清晰度水平更低，環(huán)境意識及自我意識均喪失，言語消失。患者對一般刺激沒有反應(yīng)，只有強(qiáng)痛刺激才引起防御性反射。角膜、睫毛反射減弱，對光反射、吞咽反射仍存在，深反射亢進(jìn)，病理反射陽性?？沙霈F(xiàn)不自主運動及震顫。（四）昏迷：意識完全喪失，以痛覺反應(yīng)和隨意運動消失為特征。對任何刺激均不能引起反應(yīng)，吞咽、防御，甚至對光反射均消失，可引出病理反射。（五）蒙朧狀態(tài)：患者的意識范圍縮窄，同時伴有意識清晰度的降低。患者在狹窄的意識范圍內(nèi)，可有相對正常的感知覺，以及協(xié)調(diào)連貫的復(fù)雜行為，但除此范圍以外的事物都不能進(jìn)行正確感知判斷。（六）譫妄狀態(tài)：在意識清晰度降低的同時，出現(xiàn)大量的錯覺、幻覺，以幻視多見，視幻覺及視錯覺的內(nèi)容多為生動而鮮明的形象性的情境，如見到昆蟲、猛獸等。（七）夢樣狀態(tài)在意識清晰程度降低的同時伴有夢樣體驗?；颊咄耆龄嫌诨糜X幻想中，與外界失去聯(lián)系，但外表好像清醒。對其幻覺內(nèi)容過后并不完全遺忘。十一、自知力又稱領(lǐng)悟力/內(nèi)省力，患者對自己精神疾病認(rèn)識和判斷能力。自知力缺乏是精神病特有的表現(xiàn)。第五章器質(zhì)性精神障礙第一節(jié)概述常見的臨床綜合征：1、譫妄：是一組表現(xiàn)為急性、一過性、廣泛性的認(rèn)知障礙，尤以意識障礙為主要特征。因急性起病、病程短暫、病情發(fā)展迅速，故又稱為急性腦綜合征。病因：（1）感染（2）戒斷癥狀（3）急性代謝性障礙（4）外傷（5）中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變（6）營養(yǎng)缺乏（7）內(nèi)分泌代謝障礙（8）急性血管性疾病（9）中毒、缺氧譫妄的特征包括：（1）意識障礙，神志恍惚，注意力不能集中，以及對周圍環(huán)境與事物的覺察清晰度的降低。表現(xiàn)為晝輕夜重。（2）感知障礙尤其常見，包括感覺過敏，錯覺和幻覺?；颊邔β暪馓貏e敏感，錯覺和幻覺則以視錯覺和視幻覺較常見。（3）繼發(fā)性的片段妄想、沖動行為。臨床表現(xiàn)：1、意識障礙 2、感知障礙3、思維障礙 4、記憶障礙5、情緒障礙 6、精神運動障礙7、不自主運動 8、植物神經(jīng)功能障礙9、睡眠節(jié)律紊亂 10、病情波動：多晝輕夜重治療：1.病因治療：針對腦部原發(fā)器質(zhì)性疾病或軀體疾病的治療。2.支持治療：維持水電解質(zhì)平衡，適當(dāng)補充營養(yǎng)。環(huán)境安靜、燈光柔和。3.對癥治療：精神藥物治療。小劑量、短期用藥。如氟哌啶醇、新型抗精神病藥2、癡呆：是指較嚴(yán)重的、持續(xù)的認(rèn)知障礙。臨床上以緩慢出現(xiàn)的智能減退為主要特征，伴有不同程度的人格改變，但無意識障礙。因起病緩慢，病程較長，故又稱為慢性腦綜合征。病因：1中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病2其他疾病3代謝障礙和內(nèi)分泌障礙4中毒、缺氧臨床表現(xiàn)：認(rèn)知功能缺損、人格改變、社會生活功能減退、行為和精神癥狀①發(fā)生多緩慢隱匿。②記憶智能減退，早期出現(xiàn)近記憶障礙，隨病情進(jìn)展遠(yuǎn)記憶也受損，理解力和判斷力越來越差。③人格改變，通常表現(xiàn)為興趣減少、主動性差、社會性減退，亦可表現(xiàn)為脫抑制行為。社會功能受損，對自己熟悉的工作不能完成。治療：1盡早對因治療2生活照顧和護(hù)理，提高生活質(zhì)量3維持患者軀體健康，提供安全舒適環(huán)境及藥物對癥治療。應(yīng)用改善認(rèn)知功能藥物：已酰膽堿酯酶（AchE）抑制劑：多那培佐、石杉堿甲4注意伴發(fā)的精神癥狀，給予對癥處理5加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練，減輕或延緩其功能殘缺3、遺忘綜合征：又稱柯薩可夫綜合征，是由腦器質(zhì)性病理改變所導(dǎo)致的一種選擇性或局造性認(rèn)知功能障礙，以近事記憶障礙為主要特征。臨床表現(xiàn)：①嚴(yán)重的記憶障礙，特別是近記憶障礙，注意力和即刻回憶力正常。②學(xué)習(xí)新事物很困難。③常有虛構(gòu)。其他認(rèn)知功能和技能相對保存完好。治療：1針對病因：如酒依賴硫胺缺乏所致者需戒酒并補充VB1；腦部疾病引起者治療原發(fā)病。2對癥治療3康復(fù)訓(xùn)練：讀報、看新聞等第二節(jié)腦器質(zhì)性精神障礙1、阿爾茲海默?。菏且唤M病因未明的原發(fā)性退行性腦變性疾病。潛隱起病，病程緩慢且不可逆，臨床上以智能損害為主。病理改變主要為皮質(zhì)彌漫性萎縮，溝回增寬，腦室擴(kuò)大，起病在65歲以前稱早老性癡呆，多有同病家族史。臨床表現(xiàn)：AD通常起病隱匿，為持續(xù)性、進(jìn)行性病程，無緩解。以智能損害為主，癥狀包括認(rèn)知功能減退癥狀、社會生活功能減退癥狀、行為及精神癥狀臨床上分為輕度、中度和重度。①輕度：近記憶障礙常為首發(fā)及最明顯癥狀，常有時間定向障礙，計算能力減退，思維遲緩，思考問題困難，患者的個人生活基本能自理。早期常有人格改變。②中度：患者不能獨自生活，表現(xiàn)為日益嚴(yán)重的記憶障礙，患者的精神和行為障礙也比較突出，情緒波動不穩(wěn)。③重度：記憶力，思考及其他認(rèn)知功能皆有嚴(yán)重受損，語言表達(dá)能力進(jìn)一步退化，最終喪失語言功能，患者活動逐漸減少，最終喪失行走能力，最明顯的神經(jīng)系統(tǒng)體征是肌張力增高，肢體屈曲。治療：1社會心理治療：（1）加強(qiáng)心理支持與行為指導(dǎo)（2）加強(qiáng)生活上的照顧和護(hù)理（3）注意患者的飲食和營養(yǎng)2目的是盡可能保證患者的認(rèn)知和社會生活功能，確?；颊叩陌踩?，減緩其精神衰退。3告知家屬有關(guān)疾病知識。2、血管性癡呆（VD）：是指由于腦血管病變導(dǎo)致的癡呆，呈階梯型惡化。臨床表現(xiàn)：起病相對較急，病程可呈階梯式惡化且波動較大，人格改變較少見，可伴發(fā)抑郁、情緒不穩(wěn)和情感失控等癥狀，VD的認(rèn)知功能缺損通常較局限。預(yù)防和治療：（1）預(yù)防腦血管?。菏紫瓤刂蒲獕汉推渌ｋU因素如：高血脂、糖尿病、酗酒、肥胖等（2）對癥治療鑒別點ADVD高血壓病史或反復(fù)卒中史無有病程特點起病緩慢，進(jìn)行性發(fā)展病情波動，階梯式惡化早期癥狀人格改變和記憶障礙情緒不穩(wěn)，近記憶障礙等腦衰弱綜合征核心癥狀全面性癡呆以近記憶障礙為主的部分性癡呆人格與自知力早期即喪失自知力自知力與人格相當(dāng)長時間保持完好神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀、體征早期常無早期常有腦影像等檢查彌漫性腦皮質(zhì)萎縮多發(fā)性梗塞、腔隙性梗塞，或軟化灶Hachinski缺血指數(shù)量表評分低于4分高于7分第三節(jié)軀體疾病所致精神障礙一、不同軀體疾病所致精神障礙共同的臨床特征：精神障礙與原發(fā)軀體疾病的病情嚴(yán)重程度呈平行關(guān)系，發(fā)生時間上常有先后關(guān)系；急性軀體疾病常引起意識障礙，慢性軀體疾病常引起智能障礙和人格改變；精神障礙缺少獨特癥狀，同一疾病可以表現(xiàn)出不同的精神癥狀，不同疾病又可表現(xiàn)出類似的精神癥狀；積極治療原發(fā)疾病并及時處理精神障礙，可使精神癥狀好轉(zhuǎn)。(5)晝輕夜重；(6)相應(yīng)軀體疾病的癥狀、體征及實驗室檢查的陽性發(fā)現(xiàn)。二、診斷軀體疾病所致精神障礙依據(jù)：有相應(yīng)軀體疾病的依據(jù)，并已有文獻(xiàn)報道這種軀體疾病可引起精神障礙；有證據(jù)顯示精神障礙系該軀體疾病導(dǎo)致；精神障礙的表現(xiàn)不典型，多為非特異性精神癥狀。三、治療原則病因治療：積極治療原發(fā)的軀體疾病，停用可能引起精神障礙的藥物。支持治療：糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)；補充營養(yǎng)、能量、維生素和水分；加強(qiáng)腦保護(hù)治療。控制精神癥狀（對癥治療）：對于軀體疾病所致精神障礙的患者要慎重使用精神藥物，起始劑量應(yīng)更低，劑量應(yīng)逐漸增加，當(dāng)癥狀穩(wěn)定時，應(yīng)考慮逐漸減少劑量。護(hù)理及預(yù)防合并癥：保持寧靜與安全的環(huán)境，防止跌倒、毀物、傷人及其他意外發(fā)生，注意預(yù)防褥瘡和其他并發(fā)癥等。第六章精神活性物質(zhì)所致精神障礙一、基本概念1、精神活性物質(zhì)：指能夠影響人類情緒、行為、改變意識狀態(tài)，并有致依賴作用的一類化學(xué)物質(zhì)，人們使用這些物質(zhì)的目的在于取得或保持某些特殊的心理、生理狀態(tài)。2、依賴：是一組認(rèn)知、行為和心理癥狀群，使用者盡管明白使用成癮物質(zhì)會帶來問題，但還在繼續(xù)使用。自我用藥導(dǎo)致的耐受性增加、戒斷癥狀和強(qiáng)制性覓藥行為。強(qiáng)制性覓藥行為：指使用者沖動性使用藥物，不顧一切后果，是失去自我控制的表現(xiàn)，不一定是人們理解的意志薄弱、道德敗壞的問題。3、濫用：是一種適應(yīng)不良方式，由于反復(fù)使用藥物導(dǎo)致了明顯的不良后果，如不能完成重要的工作、學(xué)習(xí)，損害了軀體、心理健康，導(dǎo)致了法律的問題等。4、耐受性：是一種狀態(tài)，指藥物使用者必須增加使用劑量方能獲得所需的效果，或使用原來的劑量則達(dá)不到使用者所追求的效果。5、戒斷狀態(tài)：指停止使用藥物或減少使用劑量或使用拮抗劑占據(jù)受體后所出現(xiàn)的特殊心理生理癥狀群，其機(jī)理是由于長期使用藥后，突然停藥引起的適應(yīng)性的反跳。戒斷綜合征(withdrawalsyndrome)中斷活性物質(zhì)后，中樞神經(jīng)的某些生理、生化的變化導(dǎo)致軀體以及心理的一些不適癥狀。重者可危及生命。精神活性物質(zhì)分類：1.

中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑：能抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，如巴比妥類、安定類、酒精等。2.

中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑：能興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，如咖啡因、苯丙胺、可卡因。3.

大麻：大麻是世界上最古老、最有名的致幻劑，適量吸入或食用，可使人欣快，增加劑量可使人進(jìn)入夢幻,陷入深沉而爽快的睡眠之中。4.

致幻劑：能改變意識狀態(tài)或知覺感受，如麥角酸二乙酰胺（LSD）、仙人掌毒素(Mescaline)等5.

阿片類：包括天然、人工合成或人工合成的阿片類物質(zhì)，如海洛因、嗎啡、鴉片、美沙酮等。6.

揮發(fā)性溶劑:如丙酮、苯環(huán)已哌啶(PCP)等7.

煙草（尼古丁）二、阿片類物質(zhì)依賴的臨床表現(xiàn)和治療方法臨床表現(xiàn)：呼吸抑制作用、鎮(zhèn)靜作用、鎮(zhèn)痛作用、致欣快感（要不斷的加量才能獲得）、縮瞳和便秘?zé)o耐受影響成癮綜合征、戒斷綜合征治療：1脫癮治療緩慢脫癮：遞減、緩慢撤完（1-2周）快速脫癮：快速停用活性物質(zhì)，拮抗劑替代治療如美沙酮、可樂定等2對癥治療：軀體癥狀、戒斷癥狀、精神癥狀3支持治療：改善營養(yǎng)、促進(jìn)大腦代謝4康復(fù)治療：改善環(huán)境、行為療法、家庭療法等三、飲酒所致的精神障礙的臨床表現(xiàn)和治療1、急性酒中毒主要表現(xiàn)為沖動性行為、易激惹、判斷力及社交功能受損，并有諸如口齒不清、共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫等表現(xiàn)，中毒較深，可有呼吸、心跳停止，甚至生命危險。2、戒斷反應(yīng)①單純性戒斷反應(yīng)：長期大量飲酒后停止或減少飲酒量，在數(shù)小時后出現(xiàn)手、舌或眼瞼震顫，并有惡心或嘔吐，失眠，頭痛和自主神經(jīng)功能亢進(jìn)等。②震顫譫妄：長期大量飲酒突然停止后出現(xiàn)，表現(xiàn)為意識模糊，另一重要的特征是全身肌肉粗大震顫。③癲癇樣發(fā)作：多為大發(fā)作。3、記憶及智力障礙酒精依賴者神經(jīng)系統(tǒng)的特有癥狀之一是記憶障礙，稱之為Korsakoff綜合征。主要表現(xiàn)為記憶障礙、虛構(gòu)、定向障礙三大特征。Wernicke腦病是由于維生素B1缺乏所致，表現(xiàn)為眼球震顫、眼球不能外展和明顯的意識障礙，伴定向障礙、記憶障礙、震顫譫妄等。酒精性癡呆指在長期、大量飲酒后出現(xiàn)的持續(xù)性智力減退。4、其他精神障礙酒精性幻覺癥：表現(xiàn)在意識清晰狀態(tài)出現(xiàn)生動、持續(xù)性的視聽幻覺。酒精性妄想癥：主要表現(xiàn)為在意識清晰地情況下的妄想狀態(tài)，特別是嫉妒妄想。人格改變：病人只對飲酒有興趣，變的自我中心，不關(guān)心他人，責(zé)任心下降，說謊等。治療：1戒斷癥狀的處理（1）單純戒斷癥狀：苯二氮卓類類（2）震顫譫妄：苯二氮卓類、氟哌啶醇（3）酒精性幻覺癥、妄想癥（4）酒精性癲癇2酒增敏藥：戒酒硫3抗酒渴求藥：納曲酮4治療精神障礙共病第七章精神分裂癥一、概念的歷史回顧4A癥狀：聯(lián)想障礙、情感異常、矛盾意向及內(nèi)向性。精神分裂癥：一組病因未明的精神病，多起病于青壯年，常有感知、思維、情感、行為等多方面的障礙和精神活動的不協(xié)調(diào)。一般無意識障礙和明顯的智能障礙。二、流行病學(xué)發(fā)病高峰年齡段集中在成年早期：男性15-25歲，女性稍晚；發(fā)展成物質(zhì)依賴特別是尼古丁依賴的危險性明顯增加；女性略高于男性。三、病因和發(fā)病機(jī)制（大綱熟悉內(nèi)容）——病因不明（素質(zhì)應(yīng)激模式）1、遺傳2、神經(jīng)發(fā)育3、神經(jīng)生化（考過3次）（1）多巴胺（DA）假說：精神分裂癥是中樞DA功能亢進(jìn)，或由于DA受體增加導(dǎo)致對DA的敏感性增加所致。修正：陽性癥狀與DA功能亢進(jìn)有關(guān)，陰性癥狀可能與腦結(jié)構(gòu)異常和DA功能低下有關(guān)。證據(jù)：長期使用促多巴胺釋放劑如苯丙胺，會使正常人產(chǎn)生幻覺及妄想；抗精神病藥物因拮抗多巴胺D2受體對精神分裂癥的陽性癥狀有效。是第一代抗精神病藥物的理論支持。（2）5-羥色胺（5-HT）假說：5-HT2A受體可能與情感、行為控制及DA調(diào)節(jié)釋放有關(guān)。5-HT2A受體激動劑可促進(jìn)DA的合成和釋放，而5-HT2A受體拮抗劑可使A10DA神經(jīng)元放電減少，并能減少中腦皮層及中腦邊緣系統(tǒng)DA的釋放，這與非典型抗精神病藥物（如利培酮、奧氮平）的抗精神病作用及椎體外系反應(yīng)的減少均有關(guān)系。（3）谷氨酸假說中樞谷氨酸功能不足可能是精神分裂癥的病因之一。證據(jù)：谷氨酸受體拮抗劑如PCP拮抗谷氨酸受體亞型NMDA可在受試者身上引起幻覺、妄想及情感淡漠、退縮等癥狀。谷氨酸是皮層神經(jīng)元重要的興奮性遞質(zhì)，腦發(fā)育早期突觸的形成，突觸的維持及突觸可塑性均受到谷氨酸系統(tǒng)的影響?？咕癫∷幬锏淖饔脵C(jī)制之一就是增加中樞谷氨酸功能。（4）除了上述3種主要的神經(jīng)遞質(zhì)外，精神分裂癥還可能與其他系統(tǒng)γ-氨基丁酸（GABA）、神經(jīng)肽、腎上腺素受體、乙酰膽堿、第二信使等的改變和/或這些系統(tǒng)間的相互作用有關(guān)。4、心理社會因素可以誘發(fā)精神分裂癥，但最終的秉承演變常不受先前的心理因素所左右。四、臨床表現(xiàn)（大綱掌握內(nèi)容）1、前驅(qū)期癥狀①情緒改變：抑郁、焦慮、情緒波動、易激惹等。②認(rèn)知改變：零星出現(xiàn)一些古怪或異常觀念，學(xué)習(xí)和工作能力下降等。③對自我和外界的感知改變④行為改變：如社會活動退縮或喪失興趣，多疑敏感，社會功能水平下降等。⑤軀體改變：睡眠和食欲改變，乏力，活動和動機(jī)下降等。2、顯癥期癥狀（1）感知覺障礙：幻聽、幻視、幻嗅、幻味、幻觸在精神分裂癥患者中均可出現(xiàn)。而幻聽最為常見（可以是言語性的，也可以是非言語性的）。一般來說，在意識清晰的狀態(tài)下出現(xiàn)評論性幻聽、爭論性幻聽或命令性幻聽常指向精神分裂癥。幻視亦較常見，而幻嗅、幻味、幻觸則不常見。有的患者可能出現(xiàn)內(nèi)臟幻覺。部分患者可出現(xiàn)感知綜合障礙和人格解體癥狀。有的患者表現(xiàn)為對環(huán)境缺乏真實感。精神分裂癥的幻覺多會給患者的思維、行動帶來不同程度的影響，在幻覺的支配下，患者可能做出違背本性、不合常理的舉動。（2）思維障礙①思維內(nèi)容障礙：最主要的是妄想，臨床上以被害、關(guān)系、夸大、嫉妒、鐘情、非血統(tǒng)、宗教或軀體妄想等多見，一個患者可表現(xiàn)為一種或幾種妄想。一般來講，意識清晰的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的原發(fā)性妄想提示精神分裂癥的診斷。②被動體驗：表現(xiàn)為患者感到自己的軀體運動、思維活動、情感活動等受外界控制，有一種被強(qiáng)加的體驗。③思維形式與思維過程障礙：可表現(xiàn)為多種形式——思維散漫離題、思維破裂、思維不連貫、詞的雜拌、語詞新作、邏輯倒錯性、病理性象征性思維。（3）情感障礙：情感遲鈍淡漠、情感反應(yīng)與思維活動及外界刺激不相符是精神分裂癥的重要特征。最早受損的是較細(xì)致的情感，隨著病情的發(fā)展，部分患者表現(xiàn)為情感淡漠。另一種形式是患者對情緒刺激的反應(yīng)過度或不恰當(dāng)，如情感倒錯。疾病急性期或緩解后期，約25%患者可出現(xiàn)抑郁癥狀。（4）意志行為障礙：①意志減退甚至缺乏：表現(xiàn)孤僻離群、活動減少、行為被動等。少數(shù)患者表現(xiàn)為意志活動增強(qiáng)（有偏執(zhí)觀念的患者）少數(shù)患者表現(xiàn)為意向倒錯（傷害自己等）②沖動攻擊與暴力行為③緊張型精神分裂癥患者可出現(xiàn)緊張性抑制（木僵及蠟樣屈曲）及緊張性興奮或交替出現(xiàn)。④有的患者可出現(xiàn)怪異行為⑤不協(xié)調(diào)性精神運動性興奮（5）定向、記憶、智能和自知力①時間、空間和人物一般能進(jìn)行正確的定向②意識是清晰的③一般的記憶和智能沒有明顯障礙④部分患者有認(rèn)知功能減退⑤患者自制力喪失五、臨床分型（大綱掌握內(nèi)容，考過3次）1、單純型——懶①青少年起病，病情進(jìn)展緩慢，持續(xù)。病程至少兩年。②以陰性癥狀為主癥，極少有幻覺妄想。表現(xiàn)為逐漸加重的孤僻離群、被動退縮、生活懶散等，或被認(rèn)為是“不求上進(jìn)”“性格不夠開朗”③往往在病后多年才就診，治療效果較差。2、青春型——亂①青年期起病，起病常為急性或亞急性。②以思維、情感和行為的不協(xié)調(diào)或解體為主要臨床表現(xiàn)。表現(xiàn)為思維破裂、言語凌亂，情感不協(xié)調(diào)、喜怒無常；表情做作、好扮鬼臉、動作雜亂多變等。常有本能活動亢進(jìn)（性欲、食欲），意向倒錯（吃臟東西、大小便），可出現(xiàn)生動幻覺，而妄想?yún)s片段且內(nèi)容荒謬多變。③病情進(jìn)展較快，可有波動，甚至有短暫的自發(fā)緩解，但易復(fù)發(fā)。只要系統(tǒng)治療，維持服藥，可望獲得較好預(yù)后。3、緊張型——僵①大多起病于青中年，起病較急。②以緊張綜合征為主要臨床表現(xiàn)。緊張性興奮和緊張性木僵常交替出現(xiàn)，亦可單獨發(fā)生，以木僵為多見?！揪o張性木僵：患者表現(xiàn)為運動抑制，輕者動作緩慢，少語少動（木僵）；重者終日臥床，不語不動。患者肌張力高，有時出現(xiàn)蠟樣屈曲?？沙霈F(xiàn)被動服從，主動性違拗，模仿動作和模仿言語?；颊咭庾R清，能感知周圍事物，病后能回憶?！俊揪o張性興奮：突然發(fā)生，行為沖動，不可理解，言語內(nèi)容單調(diào)刻板，行為無目的性，可出現(xiàn)傷人、毀物行為。】③此型預(yù)后良好4、偏執(zhí)型——疑①多中年起病，緩慢發(fā)展。②a臨床表現(xiàn)為相對穩(wěn)定的妄想為主，往往伴有幻覺（特別是幻聽）。初起多疑敏感逐漸發(fā)展為妄想?；颊咴诨糜X、妄想的支配下表現(xiàn)出相應(yīng)的行為?！就耄孩僖躁P(guān)系，被害妄想最多見；②妄想內(nèi)容：離奇、荒謬、脫離現(xiàn)實；③妄想范圍：逐步擴(kuò)大，泛化；④不少患者常幾種妄想同時存在】【幻覺：以諷刺、批評、評議、威脅命令等使人不快的內(nèi)容多見】②b大多數(shù)患者不愿暴露自己的病態(tài)體驗，而沉湎于妄想和幻覺的體驗之中，行為孤僻。③此型自發(fā)緩解者少見，如能盡早系統(tǒng)治療，預(yù)后較好。5、未分化型患者符合精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有明顯的陽性癥狀，但又不符合偏執(zhí)型、青春型和緊張型的診斷標(biāo)準(zhǔn)的一組患者。6.、殘留型過去符合精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，至少2年內(nèi)一直未完全緩解。目前病情雖有好轉(zhuǎn)。但仍殘留個別陽性癥狀或個別陰性癥狀。7、精神分裂癥后抑郁精神分裂癥病情好轉(zhuǎn)而未痊愈時出現(xiàn)抑郁癥狀，且情緒抑郁持續(xù)2周以上。六、診斷（大綱熟悉內(nèi)容）與鑒別診斷1、診斷要點（癥狀特點，病程特點，其他特點）*陽性癥狀：正常功能的過渡發(fā)揮或扭曲，如妄想、幻覺、思維障礙、行為怪異陰性癥狀：正常功能的縮減或缺失：主要為情感淡漠、語言貧乏、行為退縮、意志減弱2、鑒別診斷（略）七、病程與結(jié)局（略）八、治療與康復(fù)（大綱熟悉內(nèi)容，治療原則為老師上課所劃重點、僅護(hù)院考過一次）1、藥物治療（1）一般原則：①藥物治療應(yīng)系統(tǒng)而規(guī)范，強(qiáng)調(diào)早期、足量、足療程、一般單一用藥、個體化用藥的原則。②治療應(yīng)從小劑量開始逐漸加到有效推薦劑量，藥物劑量增加速度視藥物特性及患者特質(zhì)而定。③維持劑量可酌情減少，通常為鞏固治療期間劑量的1/2-2/3。（2）選藥原則一般推薦非典型抗精神藥物如利培酮、奧氮平、喹硫平為一線藥物選用。第一代及第二代抗精神病藥物的氯氮平作為二線藥物使用。（3）藥物治療程序與時間①分為急性治療期（至少6周）、鞏固治療期（3-6個月）、維持治療期（1年以上）②首次發(fā)作，在一年的維持治療期間無陽性癥狀及復(fù)發(fā)跡象，可試行停藥觀察方案；對目前癥狀控制良好已一年，但既往有一次或多次發(fā)作的患者，應(yīng)長期維持治療。（4）合并用藥輔助用藥包括苯二氮卓類、情緒穩(wěn)定劑、抗抑郁藥等。聯(lián)合用藥以化學(xué)結(jié)構(gòu)不同、藥理作用不盡相同的藥物連用比較合適。（5）安全原則2、心理及社會干預(yù)（1）行為治療（2）家庭干預(yù)（①心理教育②家庭危機(jī)干預(yù)③家庭為基礎(chǔ)的行為治療）（3）社區(qū)服務(wù)第八章心境障礙一、概述心境障礙（mooddisorder）是指由各種原因引起的、以顯著而持久的心境或情感改變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病?！渑R床特征是：以情感高漲或低落為主要的、基本的或原發(fā)的癥狀，常伴有相應(yīng)的認(rèn)知和行為改變?！p重程度不一，輕者無精神病性癥狀，對社會功能影響較輕，重者有明顯的精神病性癥狀，對社會功能影響較重?！酁殚g歇性病程，具有反復(fù)發(fā)作的傾向。間歇期精神活動基本正常，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性病程?！ㄔ昕癜l(fā)作、抑郁發(fā)作、雙向情感障礙和持續(xù)性心境障礙等幾個類型。二、病因和發(fā)病機(jī)制（病因不明）（大綱熟悉內(nèi)容，考過1次，其中“神經(jīng)生化因素”部分考過5次）1、遺傳因素（1）家系研究（2）雙生子與寄養(yǎng)子研究（3）分子遺傳學(xué)研究2、神經(jīng)生化因素（1）5-羥色胺（5-HT）假說：5-HT功能活動降低可能與抑郁發(fā)作有關(guān)，5-HT功能活動升高可能與躁狂發(fā)作有關(guān)。證據(jù)：①阻滯5-HT回收的藥物（選擇性5-HT再攝取抑制劑）、抑制5-HT降解的藥物（單胺氧化酶抑制劑）、5-HT的前體色氨酸和5-羥色胺酸均具有抗抑郁作用；而選擇性或非選擇性5-HT耗竭劑（對氯苯丙氨酸與利舍平）可導(dǎo)致抑郁。②一些抑郁發(fā)作患者腦脊液5-HT代謝產(chǎn)物5-HIAA含量降低，濃度降低；抑郁發(fā)作患者和自殺患者的尸腦5-HT或5-HIAA的含量降低。（2）去甲腎上腺素（NE）假說：NE功能活動降低可能與抑郁發(fā)作有關(guān)，NE功能活動增高可能與躁狂發(fā)作有關(guān)。證據(jù)：①阻滯NE回收的藥物（選擇性NE再攝取抑制劑等）具有抗抑郁作用；酪胺酸羥化酶（NE生物合成的限速酶）抑制劑α-甲基酪胺酸可以控制躁狂發(fā)作，并可導(dǎo)致輕度抑郁或抑郁癥狀惡化；利舍平可以耗盡突觸間隙的NE而導(dǎo)致抑郁。②抑郁發(fā)作患者中樞NE濃度降低，NE代謝產(chǎn)物MHPG濃度增加；尿中MHPG明顯降低，轉(zhuǎn)為躁狂發(fā)作時則增高。（3）多巴胺（DA）假說：DA功能活動降低可能與抑郁發(fā)作有關(guān)，DA功能活動增高可能與躁狂發(fā)作有關(guān)。證據(jù)：①阻滯DA回收的藥物（安非他酮）、多巴胺受體激動劑（溴隱亭）、多巴胺前體（L-多巴）具有抗抑郁作用；能阻斷DA受體的抗精神病藥物可以治療躁狂發(fā)作。②抑郁發(fā)作患者尿中DA主要降解產(chǎn)物HVA水平降低。（4）有研究顯示上述神經(jīng)遞質(zhì)相應(yīng)受體功能的改變以及受體后信號傳導(dǎo)系統(tǒng)的改變也參與心境障礙的發(fā)病3、神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常心境障礙患者有下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）、下丘腦-垂體-甲狀腺軸（HPT）、下丘腦-垂體-生長素軸（HPGH）的功能異常，尤其是HPA功能異常。4、腦電生理變化腦電圖研究：抑郁發(fā)作時多傾向于低α頻率，躁狂發(fā)作時多為高α頻率或出現(xiàn)高幅慢波。睡眠腦電圖研究：抑郁發(fā)作患者總睡眠時間較少，覺醒次數(shù)增多，快眼動睡眠（REM）潛伏期縮短（與抑郁嚴(yán)重程度正相關(guān)）5、神經(jīng)影像改變CT——腦室較大；MRI——抑郁發(fā)作患者海馬、額葉皮質(zhì)、杏仁核、腹側(cè)紋狀體等腦區(qū)萎縮。6、心理社會因素應(yīng)激性生活事件、突發(fā)重大事件-地震、火災(zāi)、海嘯等、親人喪失-喪偶、失業(yè)、婚姻-離婚、不和諧、嚴(yán)重軀體疾病三、臨床表現(xiàn)（大綱掌握內(nèi)容，抑郁發(fā)作臨表考過2次，躁狂發(fā)作臨表考過4次）1、躁狂發(fā)作典型臨床癥狀是：情感高漲、思維奔逸、活動增多等“三高”，可伴有夸大觀念或妄想、沖動行為等。發(fā)作應(yīng)至少持續(xù)一周，并有不同程度的社會功能損害，或給別人造成不良后果。（1）情感高漲——基本癥狀①情感體驗：自我感覺良好、心境輕松、愉快，生活快樂、幸福；②外部表現(xiàn)：整日興高采烈，得意洋洋，笑逐顏開；③高漲的情感具有一定的感染力；④易激惹：有些患者易激惹、憤怒等，但持續(xù)時間短，易轉(zhuǎn)怒為喜或賠禮道歉。（2）思維奔逸患者聯(lián)想速度明顯加快，思維內(nèi)容豐富多變，自覺腦子聰明，反應(yīng)敏捷。語量大、語速快，聯(lián)想豐富，嚴(yán)重時“音聯(lián)”“意聯(lián)”，所談內(nèi)容隨境轉(zhuǎn)移。（3）活動增多患者自覺精力旺盛，能力強(qiáng)，整日忙碌不停，但多虎頭蛇尾?；颊邿o疲倦感。自控力差，嚴(yán)重者可出現(xiàn)攻擊和破壞活動。（4）夸大觀念和夸大妄想自我評價過高，自命不凡，盛氣凌人，嚴(yán)重時可發(fā)展為夸大妄想，但內(nèi)容多與現(xiàn)實相近。（5）睡眠需求減少睡眠明顯減少但無困倦感（6）其他癥狀可有食欲增加、性欲亢進(jìn)、交感神經(jīng)興奮癥狀等。多數(shù)患者在疾病的早期即喪失自知力。（兒童多表現(xiàn)為活動和要求增多；老人多表現(xiàn)為夸大、狂傲、倚老賣老和易激惹等）輕躁狂：若躁狂發(fā)作較輕，無幻覺、妄想等精神病性癥狀，輕度或不影響社會功能者2、抑郁發(fā)作重度抑郁典型臨床表現(xiàn)為：情感低落、思維遲緩、意志活動減退等“三低”癥狀核心癥狀：情緒低落、興趣缺乏和快感缺失，可伴有軀體癥狀、自殺觀念和行為等發(fā)作至少持續(xù)2周，且不同程度的損害社會功能，或給本人造成痛苦或不良后果。（1）情緒低落①情感體驗：自覺情緒低沉、苦惱憂傷、興趣索然、痛苦難熬，有度日如年生不如死之感②外部表現(xiàn)：愁眉苦臉、唉聲嘆氣③常有無望感、無助感和無用感④晨重晚輕節(jié)律改變（2）興趣缺乏對以前喜愛的各種活動興趣線逐漸退甚至喪失（3）快感缺失喪失了體驗快樂的能力（4）思維遲緩思維聯(lián)想速度緩慢，反應(yīng)遲鈍，思路閉塞，自覺愚笨，思考問題困難。表現(xiàn)為主動言語減少，語速慢，語音低，應(yīng)答及交流困難。（5）運動性遲滯和激越運動減少，動作緩慢，重者可表現(xiàn)為木僵或亞木僵狀態(tài)。激越則表現(xiàn)為緊張、煩躁不安等。（6）焦慮緊張、擔(dān)心、坐立不安、恐懼（7）自責(zé)自罪患者對自己既往的一切輕微過失或錯誤痛加責(zé)備，認(rèn)為給家庭、社會帶來巨大負(fù)擔(dān)。甚至罪惡妄想。（8）自殺觀念及行為嚴(yán)重抑郁的標(biāo)志。又是患者會出現(xiàn)“擴(kuò)大性自殺”（9）精神病性癥狀抑郁一段時間后可出現(xiàn)幻覺和妄想。內(nèi)容可與抑郁心境協(xié)調(diào)/不協(xié)調(diào)（10）軀體癥狀睡眠障礙（主要表現(xiàn)為早醒；有的表現(xiàn)為入睡困難、睡眠不深；少數(shù)表現(xiàn)為睡眠過多）、食欲減退、性欲減退、體重下降、便秘、軀體疼痛不適、乏力、自主神經(jīng)功能失調(diào)癥狀等。（兒童多表現(xiàn)為興趣減退、不愿參加游戲、退縮、學(xué)習(xí)成績下降等；老人出抑郁心境外，焦慮、易激惹、敵意、精神運動性遲緩、軀體不適等）3、雙相障礙臨床特點是反復(fù)（至少兩次）出現(xiàn)心境和活動水平的明顯改變，有時表現(xiàn)為心境高漲、精力充沛和活動增加，有時表現(xiàn)為心境低落、精力減退和活動減少。發(fā)作間期通常完全緩解。4、持續(xù)性心境障礙（1）環(huán)性心境障礙：持續(xù)性心境不穩(wěn)定。心境波動通常與生活事件無明顯關(guān)系，波動幅度相對較小，每次波動極少嚴(yán)重到輕躁狂或輕度抑郁的程度。不符合輕躁狂或輕度抑郁的標(biāo)準(zhǔn)，始于成年早期，呈慢性病程。（2）惡劣心境：是一種持續(xù)性心境障礙，以具有持續(xù)性心境低落為特征。從不出現(xiàn)躁狂發(fā)作。常伴有焦慮、軀體不適和睡眠障礙?；颊咭钟粜木吵掷m(xù)2年以上，無長時間的緩解期。與生活事件和性格有較大關(guān)系四、病程和預(yù)后（略）五、診斷和鑒別診斷1、診斷（大綱熟悉內(nèi)容，老師上課要求掌握診斷要點）（1）癥狀特征①躁狂發(fā)作：以顯著而持久的情感高漲為主要表現(xiàn)，伴有思維奔逸、活動增多、夸大觀念及夸大妄想、睡眠需求減少、性欲亢進(jìn)、食欲增加等。②抑郁發(fā)作：以顯著而持久的情感低落為主要表現(xiàn)，伴有興趣缺乏、快感缺失、思維遲緩、意志活動減少、精神運動遲滯或激越、自罪自責(zé)、自殺觀念和行為、早醒、食欲減退、體重下降、性欲減退、抑郁心境晨重晚輕的節(jié)律改變等。（2）病程特征發(fā)作性病程，間歇期精神狀態(tài)可恢復(fù)至病前水平。（3）軀體或神經(jīng)系統(tǒng)檢查以及實驗室檢查一般無陽性發(fā)現(xiàn)。家族中特別是一級家屬有較高的同類疾病的陽性家族史。2、鑒別診斷（略）六、治療與預(yù)防急性期治療：至癥狀緩解鞏固期治療：癥狀緩解后的繼續(xù)治療——躁狂發(fā)作3個月——抑郁發(fā)作4～6個月維持治療：視情況而定，三次以上發(fā)作者可用維持治療1、躁狂發(fā)作的治療——藥物為主急性嚴(yán)重躁狂：1抗精神病藥物→情緒穩(wěn)定劑2電休克普通躁狂癥：碳酸鋰卡馬西平丙戊酸鈉（1）藥物治療：以心境穩(wěn)定劑為主①鋰鹽——首選藥物（鋰鹽治療及中毒濃度、不良反應(yīng)及處理？：考過2次）臨床上常用碳酸鋰，既可用于躁狂的急性發(fā)作，也可用于緩解期的維持治療。急性躁狂發(fā)作是碳酸鋰的治療劑量一般為1000-2000mg/日，一般從小劑量開始，3-5天逐漸增加至治療劑量，分2-3次服用，宜飯后服用，以減少對胃的刺激；維持治療劑量500-1500mg/日。急性治療期血鋰濃度0.6-1.2mmol/L；維持治療期為0.4-0.8mmol/L；中毒劑量1.4mmol/L；老年人不宜超過1.0mmol/L。②抗癲癇藥：碳酸鋰治療效果不佳或不能耐受碳酸鋰治療時。丙戊酸鹽或卡馬西平③抗精神病藥物：對嚴(yán)重興奮、激惹、攻擊或伴有精神病性癥狀的急性躁狂患者治療早期可短期聯(lián)用抗精神病藥物。④苯二氮卓類藥物：治療早期常聯(lián)合應(yīng)用（2）電抽搐或改良電抽搐治療：急性重癥躁狂發(fā)作、極度興奮躁動、對鋰鹽治療無效或不能耐受的患者2、抑郁發(fā)作的治療——藥物為主（1）藥物治療：以抗抑郁藥物為主①常用的抗抑郁藥物：a、選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林等（易考選擇題）b、5-HT和Ne再攝取抑制劑（SNRIs）：文拉法辛c、NE和特異性5-HT能抗抑郁藥（NaSSAs）米氮平d、三環(huán)累計四環(huán)類抗抑郁藥：丙咪嗪、氯米帕明、阿米替林等e、單胺氧化酶抑制劑（MAOI）嗎氯貝胺f、其他抗抑郁藥：安非他酮、瑞波西汀、尼法唑酮、噻奈普汀等②抗抑郁藥物治療原則（上課劃的重點）a、全面考慮患者的癥狀特點、年齡、軀體情況、藥物耐受性、有無合并癥等，做到個體化合理用藥b、劑量逐步遞增，盡可能使用最低有效量，減少不良反應(yīng)，提高服藥依從性；停藥時逐漸減量，不要驟停，避免出現(xiàn)“撤藥綜合癥”c、小劑量療效不佳時，根據(jù)不良反應(yīng)和耐受情況逐漸增至足量和足療程d、如仍無效，可考慮換用同類另一種藥或作用機(jī)制不同的另一類藥；應(yīng)注意氟西汀需停藥5周才能換用MAOIs，其他SSRIs需2周；MAOIs停用2周后才能換用SSRIse、盡可能單一用藥，足量、足療程治療；換藥無效時可考慮兩種抗抑郁藥聯(lián)合使用，但一般不主張聯(lián)用兩種以上抗抑郁藥物f、治療前向患者及家屬闡明藥物性質(zhì)、作用和可能發(fā)生的不良反應(yīng)和對策，爭取他們主動配合，能遵囑按時按量服藥；治療期間密切觀察病情變化和不良反應(yīng)并及時處理g、倡導(dǎo)全程治療：分為急性期治療、鞏固期治療和維持期治療h、抗抑郁藥治療過程應(yīng)密切關(guān)注誘發(fā)躁狂或快速循環(huán)的可能，對雙相情感障礙的抑郁發(fā)作，同時作用于5-TH和NE的抗抑郁藥應(yīng)慎用，其他抗抑郁藥物要與心境穩(wěn)定劑聯(lián)合使用。③抗抑郁藥物的選擇：①考慮抑郁癥狀特點②既往用藥史③藥理學(xué)特征④藥物間相互作用⑤治療獲益及藥物價格④全程治療：分為急性期治療、鞏固期治療和維持期治療（2）電抽搐或改良電抽搐治療：嚴(yán)重消極自殺言行或抑郁性木僵的患者——首選（3）心理治療：認(rèn)知療法、行為療法、人際心理治療、婚姻及家庭治療等3、雙相情感障礙的治療（1）藥物治療原則（上課劃的重點）①長期治療原則②心境穩(wěn)定劑基礎(chǔ)性使用原則③聯(lián)合用藥治療原則④定期監(jiān)測血藥濃度原則（2）治療藥物的選用：心境穩(wěn)定劑、抗精神病藥物、抗抑郁藥物、苯二氮卓類藥物或以上藥物聯(lián)合使用。第九章神經(jīng)癥性和分離性障礙第一節(jié)概述一、（歷年）定義：神經(jīng)癥是一組主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、強(qiáng)迫、疑病癥狀或神經(jīng)衰落癥狀的精神障礙。二、（歷年）神經(jīng)性障礙的共性：1、一般沒有明顯或持續(xù)的精神病性癥狀；2、癥狀沒有明確的器質(zhì)性病變?yōu)榛A(chǔ)；3、患者對疾病體驗痛苦；4、心理社會因素、病前行性格在神經(jīng)癥障礙的發(fā)生發(fā)展中起一定作用。三、（歷年）神經(jīng)癥性障礙的分類名稱：1.焦慮障礙：恐懼癥、驚恐障礙、廣泛性焦慮障礙2.強(qiáng)迫障礙3.軀體形式障礙4.神經(jīng)衰弱5.分離性障礙鑒別診斷1.器質(zhì)性精神障礙：器質(zhì)性病因，相應(yīng)癥狀。2.精神病性障礙：分裂癥早期，缺乏自知力，社會功能受損嚴(yán)重。3.心境障礙：抑郁時可伴有焦慮、強(qiáng)迫等，情感癥狀嚴(yán)重，社會功能受損明顯。4.應(yīng)激相關(guān)障礙：癥狀是個體對應(yīng)激事件的直接反應(yīng)。四、神經(jīng)癥性障礙的治療原則1、藥物治療：抗焦慮藥、抗抑郁藥及促神經(jīng)代謝藥2、心理治療：心理治療技術(shù)整合、折中、合作。第二節(jié)恐懼癥一、定義：原稱恐怖性神經(jīng)癥。以過分和不合理地懼怕外界某種客觀事物或情景為主要表現(xiàn)，患者明知這種恐懼反應(yīng)是過分或不合理的，但反復(fù)出現(xiàn)難以控制?？謶职l(fā)作是常常伴有明顯的焦慮和自主神經(jīng)癥狀，患者極力回避導(dǎo)致恐懼的客觀事物或情境，或者是帶著畏懼去忍受，因而影響其正?；顒印６?、臨床表現(xiàn)：1、廣場恐懼癥恐懼對象：公共場所，人群聚集處，獨處，單獨外出。表現(xiàn)：情緒癥狀，自主神經(jīng)癥狀，其他軀體及精神癥狀（緊張、不安，頭昏、心悸、胸悶、出汗等癥狀；嚴(yán)重時可出現(xiàn)人格解體體驗或暈厥。）2、社交恐懼癥，又稱社交焦慮障礙恐懼對象：當(dāng)眾講話、進(jìn)食、遇熟人，集體活動等。表現(xiàn)：怕成為焦點，怕出現(xiàn)羞恥或難堪的行為，常有臉紅、發(fā)抖、胸悶、尿頻感。3、特定恐懼恐懼對象：某種動物、自然環(huán)境、血液、疾病、物品、在公廁大小便等；表現(xiàn)：可能會有驚恐發(fā)作，或訴說心跳加快、震顫、虛脫或頭暈、呼吸困難、出汗。三、診斷要點1、符合神經(jīng)癥性障礙的共同特點2、以恐懼為主，同時符合以下4項癥狀⑴對某些客體或處境有強(qiáng)烈的恐懼，恐懼的程度與實際危險不相稱⑵發(fā)作時有焦慮和自主神經(jīng)紊亂的癥狀⑶出現(xiàn)反復(fù)或持續(xù)的回避行為⑷明知恐懼是過分的、不合理的、不必要的，但仍無法控制3、對恐懼的情景和事物的回避行為必須是或曾經(jīng)是突出癥狀4、病程持續(xù)1個月以上5、導(dǎo)致個人痛苦及社會功能損害6、排除廣泛性焦慮障礙、疑病癥、抑郁障礙、精神分裂癥。排除軀體疾病如內(nèi)分泌疾病四、治療：1、心理治療（1）行為療法：首選方法。系統(tǒng)脫敏療法、暴露沖擊療法。認(rèn)知療法，認(rèn)知行為療法，精神分析療法均可用于治療恐懼癥。（2）認(rèn)知療法2、藥物治療苯二氮卓類：氯硝西泮、阿普唑侖、羅拉——單純恐懼選擇性5—羥色胺再攝取抑制劑——社交恐懼單胺氧化酶抑制劑β受體阻滯劑：心得安第三節(jié)驚恐障礙 一、定義：又稱急性焦慮障礙，特點是發(fā)作的不可預(yù)測性和突然性，反應(yīng)程度強(qiáng)烈，焦慮、緊張十分明顯，患者常體驗到瀕臨災(zāi)難性結(jié)局的害怕和恐懼，發(fā)作后迅速中止。二、臨床表現(xiàn)：患者在無特殊恐懼性處境時，突如其來的驚恐體驗，伴瀕死感或失控感，有嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能紊亂。突然發(fā)作，迅速中止，一般5-20分鐘，很少超過1小時?？稍侔l(fā)，發(fā)作期間意識清晰。發(fā)作間期焦慮，虛弱無力，擔(dān)心再發(fā)而產(chǎn)生回避行為。自發(fā)性或不可預(yù)測性，突然開始，強(qiáng)烈的緊張恐懼，瀕死感、窒息感。幾分鐘內(nèi)達(dá)頂峰，持續(xù)數(shù)分鐘；存在預(yù)期焦慮。發(fā)作時伴自主神經(jīng)癥狀、過度換氣等三、診斷要點1、符合神經(jīng)癥性障礙的公共要點。2、驚恐發(fā)作必須符合以下4項：⑴發(fā)作無明顯誘因、無相關(guān)的特定情景，發(fā)作不可預(yù)測⑵在發(fā)作間歇期除害怕再次發(fā)作外，無明顯癥狀⑶發(fā)作時表現(xiàn)強(qiáng)烈的恐懼、焦慮及明顯的自主神經(jīng)癥狀；并常有人格解體、現(xiàn)實解體、瀕死恐懼，或失控感等痛苦體驗，發(fā)作突然開始，迅速達(dá)到高峰，發(fā)作時意識清晰、事后能回憶。3、患者因難以忍受又無法解脫而非常痛苦。4、一個月內(nèi)至少有過3次驚恐發(fā)作，或者首次發(fā)作而產(chǎn)生的焦慮持續(xù)一個月。5、排除其他精神障礙和軀體疾病引起繼發(fā)性驚恐發(fā)作，如二尖瓣脫垂、低血糖癥、失鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)等引起的驚恐發(fā)作。四、治療：1、藥物治療苯二氮卓類（BZD）：阿普唑侖、氯硝西泮等，起效快，但長期使用易導(dǎo)致藥物依賴，物質(zhì)濫用者服BZD更可能出現(xiàn)濫用。SSRIs：帕羅西汀、艾司西肽普蘭等。SNRIs（5-HT和去甲腎上腺素雙回收抑制劑）TCAs（三環(huán)類抗抑郁藥）臨床上常用BZD聯(lián)合SSRIs治療2、認(rèn)知行為治療：（1）支持性心理治療（2）認(rèn)知行為治療⑴讓患者了解驚恐發(fā)作和發(fā)作的間歇性及回避過程⑵內(nèi)感受性暴露⑶認(rèn)知重組第四節(jié)廣泛性焦慮障礙一、定義：基本特征為泛化且持續(xù)的焦慮，不局限特定的外部環(huán)境。植物神經(jīng)癥狀，癥狀變異度高?；颊叱ＴV及自己或親人很快會有疾病或災(zāi)禍臨頭。一種以缺乏明確對象和具體內(nèi)容的提心吊膽，及緊張不安為主的焦慮障礙，并有顯著的植物神經(jīng)癥狀、肌肉緊張及運動性不安。病人因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦。二、臨床表現(xiàn)：緩慢起病，以經(jīng)?；虺掷m(xù)存在的焦慮為主要臨床相（慢性焦慮）1、精神性焦慮⑴過分擔(dān)心而引起的焦慮體驗是GAD的核心癥狀：自由浮動性焦慮，預(yù)期焦慮⑵警覺性增高：表現(xiàn)為對外界過于敏感2、軀體性焦慮運動性不安與肌肉緊張3、自主神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)為心跳過速、胸悶氣短、皮膚潮紅或蒼白、口干、便秘或腹瀉、出汗、尿意尿頻等；部分患者可出現(xiàn)陽萎、早泄、月經(jīng)紊亂。4、其他癥狀：合并疲勞、抑郁、強(qiáng)迫、恐懼、驚恐發(fā)作及人格解體等三、診斷要點1、符合神經(jīng)癥性障礙的共同特點。2、以持續(xù)的原發(fā)性焦慮癥狀為主，并符合下列2項：⑴經(jīng)?；虺掷m(xù)的無明確對象和固定內(nèi)容的恐懼或提心吊膽⑵伴自主神經(jīng)癥狀或運動性不安3、患者社會功能受損，因難以忍受又無法解脫而感到痛苦。4、上述臨床癥狀至少6個月。5、排除軀體疾病、興奮藥物過量、催眠鎮(zhèn)靜藥或抗焦慮藥的戒斷反應(yīng)、其他精神障礙伴發(fā)的焦慮。四、治療：（一）藥物治療1、苯二氮卓類2、抗抑郁劑3、β-腎上腺素能受體阻滯劑4、其他丁螺環(huán)酮等（二）心理治療1、健康教育2、認(rèn)知治療3、行為治療第五節(jié)強(qiáng)迫障礙一、定義：以強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為為主要臨床相的一類疾病，其特點是有意識的自我強(qiáng)迫與反強(qiáng)迫并存，兩者強(qiáng)烈沖突使患者感到焦慮和痛苦。特點:1自我強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫并存2感到焦慮和痛苦3觀念或沖動來源于自我4明知沒有現(xiàn)實意義的，但卻無法控制或擺脫二、臨床表現(xiàn)：1、強(qiáng)迫觀念：強(qiáng)迫思維、強(qiáng)迫性窮思竭慮、強(qiáng)迫懷疑、強(qiáng)迫聯(lián)想、強(qiáng)迫回憶、強(qiáng)迫意向2、強(qiáng)迫動作和行為：強(qiáng)迫檢查、強(qiáng)迫洗滌、強(qiáng)迫性儀式動作、強(qiáng)迫詢問3、回避行為4、其他：焦慮、抑郁等三、診斷要點：1、符合神經(jīng)癥性障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)2、患者至少應(yīng)具有強(qiáng)迫思維或強(qiáng)迫行為癥狀中的一項癥狀，或強(qiáng)迫思維與強(qiáng)迫行為癥狀同時存在3、社會功能受損4、強(qiáng)迫癥狀至少持續(xù)3個月5、排除其他精神障礙或器質(zhì)性疾病引起的強(qiáng)迫癥狀四、治療：1、藥物治療：氯咪帕明，SSRIs難治性強(qiáng)迫癥，可合用丙戊酸鈉等心境穩(wěn)定劑或小劑量抗精神病藥物2、心理治療：暴露療法和反應(yīng)預(yù)防（行為療法）、森田療法、認(rèn)知療法3、其他：精神外科治療、電休克治療第六節(jié)軀體形式障礙一、定義：主要特征是患者反復(fù)軀體癥狀，不斷要求給予醫(yī)學(xué)檢查，無視反復(fù)檢查的陰性結(jié)果，不接受醫(yī)師關(guān)于其癥狀并無軀體病變基礎(chǔ)的再三保證。二、臨床表現(xiàn)：1、軀體化障礙：各種軀體癥狀為主，反復(fù)出現(xiàn)并變化，查無實據(jù)至少2年以上，病程波動，女性多見。2、未分化軀體形式障礙：認(rèn)為自己有一種或多種嚴(yán)重疾病，半年以上，不足2年。3、疑病癥：特征是患者存在先占觀念①認(rèn)為自己有一種或多種嚴(yán)重疾病的先占觀念。②認(rèn)為自己有軀體畸形（毫無根據(jù)或根據(jù)不足）的先占觀念。4、軀體形式的自主神經(jīng)功能紊亂：明確的自主神經(jīng)興奮癥狀，主訴為部位不定的疼痛5、軀體形式的疼痛障礙：不能用生理過程或軀體障礙予以合理解釋的、持續(xù)而嚴(yán)重的疼痛6、其他軀體形式障礙：主訴集中于身體特定的部位三、治療：1、治療時應(yīng)注意的問題①重視醫(yī)患關(guān)系②重視連續(xù)的西學(xué)評估③重視心理和社會因素的評估④適當(dāng)控制患者的要求和處理措施2、藥物治療：抗精神病藥、抗抑郁藥物、丙戊酸鈉等3、心理治療第七節(jié)神經(jīng)衰弱一、定義：是指由于長期處于緊張和壓力下，出現(xiàn)精神易興奮和腦力易疲乏現(xiàn)象，常伴有情緒煩躁、易激惹、睡眠障礙、肌肉緊張性疼痛等。二、（歷年）臨床表現(xiàn)：1、精神易興奮2、易疲乏：①腦力易疲乏②體力易疲乏3、可伴頭昏、緊張性頭痛、普遍的不安感，睡眠障礙4、自主神經(jīng)癥狀、抑郁或焦慮在本病中存在，但嚴(yán)重程度和持續(xù)時間并不突出三、治療：1、心理治療：支持療法、精神分析療法、行為療法（放松訓(xùn)練）、認(rèn)知療法、森田療法。集體心理治療。2、藥物治療：抗焦慮劑、抗抑郁劑、β受體阻滯劑等。3、其他療法：醫(yī)療體育和理療、中藥和針灸、生物反饋療法和音樂療法對治療神經(jīng)衰弱有作用。第八節(jié)分離性障礙一、定義：疾病的共同特點是喪失了對過去記憶、身份意識、即刻感覺、身體運動控制四個方面的正常整合。二、臨床表現(xiàn)：1、分離（轉(zhuǎn)換）障礙①分離性遺忘：往往在經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件后，不能回憶自己及有關(guān)人物的重要事情（如自己或情人的姓名、稱呼等），遺忘可以使部分性或選擇性。遺忘程度每天波動，但總有一個固定的核心內(nèi)容在醒覺狀態(tài)下不能回憶。②分離性漫游③分離性木僵④出神與附體⑤分離性運動和感覺障礙a分離性運動障礙：肢體振顫、抽動和肌陣攣b分離性抽搐c分離性感覺障礙：感覺缺失、感覺過敏、感覺障礙、視覺障礙（弱視、失明、視覺范圍縮小）、聽覺障礙2、特殊形式表現(xiàn)①多重人格障礙：雙重人格、交替人格②Ganser氏綜合征：近似回答、做作、幼稚等，又稱癔癥性假性癡呆③情感爆發(fā)④集體性癔癥三、診斷要點：1、具有分離（轉(zhuǎn)換）性障礙中各種障礙的臨床特征2、不存在可以解釋癥狀的軀體障礙的證據(jù)3、有心理致病的證據(jù)，表現(xiàn)在時間上與應(yīng)激性事件、問題或紊亂的關(guān)系由寧卻有明確的聯(lián)系（即使患者否認(rèn)這一點）四、治療：1、心理治療：暗示治療電刺激、物理療法催眠支持治療2、藥物治療：抗焦慮藥、抗抑郁藥伴精神癥狀或興奮躁動可用抗精神病藥物3、物理治療：針刺或電興奮治療第十章應(yīng)激相關(guān)障礙一、概述1、應(yīng)激:是各種刺激作用于個體，使其生理心理內(nèi)穩(wěn)態(tài)受到干擾，個體努力維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)的動態(tài)過程。2、應(yīng)激的生物中介機(jī)制：（1）HPA軸，（2）藍(lán)斑-去甲腎上腺素/自主神經(jīng)系統(tǒng)（3）其他神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)（4）免疫系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)3、心理社會環(huán)境的應(yīng)激原：（1）職業(yè)問題（2）戀愛婚姻及家庭問題（3）社會環(huán)境因素與個人特殊境遇二、應(yīng)激相關(guān)障礙。1、急性應(yīng)激障礙（1）D：即急性應(yīng)激反應(yīng)，以急劇嚴(yán)重的精神刺激作為直接原因，患者受刺激后立即發(fā)病。表現(xiàn)有強(qiáng)烈恐懼體驗的精神運動性興奮，行為有一定的盲目性；或表現(xiàn)為精神運動性抑制，甚至木僵。應(yīng)激源被消除癥狀往往歷時短暫，幾天至一周內(nèi)完全恢復(fù)，預(yù)后良好，緩解完全。（2）臨床表現(xiàn)：初期：“茫然”或“麻木”階段，伴有一定程度的意識范圍狹窄，意識清晰度下降。定向困難，不能理會外界刺激。極期：①神經(jīng)運動性抑制：目光呆滯，表情茫然，甚至達(dá)亞木僵或木僵狀態(tài)，呼之不應(yīng)，對外界刺激毫無反應(yīng)，事后不能回憶應(yīng)激性事件。②運動神經(jīng)性興奮：激越，過度亂動或情感爆發(fā)，伴有自主神經(jīng)紊亂癥狀，恢復(fù)期：1~2天后開始減輕一般不超一周，超過四周應(yīng)考慮為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙2、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙臨表：（1）最特征性的表現(xiàn)為各種形式的反復(fù)發(fā)生的闖入性的以錯覺幻覺構(gòu)成的創(chuàng)傷性事件的重新體驗——癥狀閃回，仿佛又完全身臨其境重新出現(xiàn)事件發(fā)生時伴發(fā)的各種感情（2）之后頻頻出現(xiàn)內(nèi)容十分清晰與事件明確關(guān)聯(lián)的夢境。（3）對與創(chuàng)傷有關(guān)地事物持續(xù)回避甚至“選擇性失憶”（4）許多患者存在“情感麻痹”現(xiàn)象，木然淡漠不愿與人有情感交流。有些則有警覺性過高癥狀，如睡眠障礙，易激惹。（5）多于事件發(fā)生后數(shù)天至半年內(nèi)發(fā)病，一般一年內(nèi)恢復(fù)正常，少數(shù)可持續(xù)多年甚至終生3、適應(yīng)障礙的診斷要點（1）有明顯的生活事件為誘因，尤其是生活環(huán)境和社會地位的改變（2）有理由推斷易感個性，生活事件和人格基礎(chǔ)對情感障礙的發(fā)生均起重要作用（3）以抑郁焦慮害怕等情感障礙為主，表現(xiàn)為適應(yīng)不良的行為及生理功能障礙。（4）有見于情感性精神障礙，神經(jīng)癥，應(yīng)激障礙，品行障礙的各種癥狀，但不符合其診斷標(biāo)準(zhǔn)（5）社會功能受損（6）精神障礙開始于心理社會刺激后一個月內(nèi)，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)至少一個月。應(yīng)激因素消除后，癥狀持續(xù)一般不超六個月第十一章心理因素相關(guān)生理障礙一、進(jìn)食障礙1、神經(jīng)性厭食：有意節(jié)制飲食，導(dǎo)致體重明顯低于正常的一種進(jìn)食障礙。臨表：為對肥胖的恐懼和對身材的過度關(guān)注，拒絕保持相稱的正常體重，甚至骨瘦如柴仍認(rèn)為自己肥胖。常過度運動，可伴暴食發(fā)作，往往有抑郁情緒，可導(dǎo)致各種生理功能改變。2、神經(jīng)性貪食：反復(fù)發(fā)作不可抗拒的攝食欲，以及多食或暴食行為，之后又因擔(dān)心發(fā)胖而采取各種方法一減輕體重，使得體重變化不一定明顯的一種疾病。3、神經(jīng)性嘔吐：進(jìn)食后發(fā)生自發(fā)或故意誘發(fā)的反復(fù)嘔吐，不影響下次進(jìn)食食欲。與社會心理因素有關(guān)，無器質(zhì)病變，無怕發(fā)胖的想法，進(jìn)食總量不減少，體重?zé)o明顯減輕。二、睡眠障礙1.失眠癥：（1）臨表：入睡困難，睡眠不深，易醒，早醒，醒后再難入睡，還有些表現(xiàn)為睡眠感缺失。常并發(fā)焦慮。對失眠的恐懼和對其后果的過度擔(dān)心反可加重失眠。長期可導(dǎo)致情緒不穩(wěn)，性格改變，甚至可與藥物依賴（2）認(rèn)知，行為，藥物治療第十二章人格障礙與性心理障礙第一節(jié)人格障礙一、定義：是指明顯偏離正常且根深蒂固的行為方式，具有適應(yīng)不良的性質(zhì)，始于童年、青少年或成年早期。二、常見類型及其臨床表現(xiàn)：1、偏執(zhí)型人格障礙：以猜疑和偏執(zhí)為特點（1）對挫折和拒絕過度敏感；（2）容易長期的記仇，即不肯原諒侮辱、傷害或輕視。（3）猜疑：歪曲自己的體驗，把他人無意的或友好的行為誤解為敵意或輕蔑。（4）與現(xiàn)實環(huán)境不相稱的好斗及頑固地維護(hù)個人的權(quán)利；（5）極易猜疑，毫無根據(jù)地懷疑配偶或性伴侶的忠誠；（6）自負(fù)、自我評價過高，得理不饒人（7）將直接有關(guān)的事件以及世間的形形色色解釋為“陰謀”的毫無根據(jù)的先占觀念，對別人善意的舉動作歪曲的解釋。2、分裂樣人格障礙以情感冷漠及人際關(guān)系明顯缺陷為特征（1）幾乎沒有可體驗到愉快的活動；（2）情感冷淡，隔膜或平淡的情感，對人冷漠；（3）對他人表達(dá)溫情，體貼或憤怒情緒的能力有限；（4）對于批評或表揚都無動于衷，對別人對他的看法等漠不關(guān)心；（5）對與他人發(fā)生性接觸毫無興趣；（6）幾乎總是偏愛單獨行動，回避社交，離群獨居，我行我素；（7）過分沉湎于幻想和內(nèi)??；（8）沒有親密朋友，與他人不建立相互信任的關(guān)系（9）明顯的無視公認(rèn)的社會常規(guī)與習(xí)俗3、社交紊亂型人格障礙常因其行為與公認(rèn)的社會規(guī)范有顯著差異而引人注目，也稱反社會型人格障礙。與違法犯罪具有密切關(guān)系。童年或少年期（18歲前）就出現(xiàn)品行問題，如：①經(jīng)常說謊、逃學(xué)、吸煙、酗酒、外宿不歸、欺侮弱??；②經(jīng)常偷竊、斗毆、賭博；故意破壞他人或公共財物；無視家教、校規(guī)、社會道德禮儀，甚至出現(xiàn)性犯罪行為；或曾被學(xué)校除名或被公安機(jī)關(guān)管教等。三、診斷要點：1、人格障礙開始于童年、青少年或成年早期，并一直持續(xù)到成年乃至終生。沒有明確的起病時間，不具備疾病發(fā)生發(fā)展的一般過程。2、可能存在腦功能損害，但一般沒有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)形態(tài)學(xué)病理變化。3、人格顯著的、持久的偏離了所在社會文化環(huán)境應(yīng)有的范圍，從而形成與眾不同的行為模式。個性上有情緒不穩(wěn)、自制力差、與人合作能力和自我超越能力差等特征。4、人格障礙主要表現(xiàn)為情感和行為的異常，但其意識狀態(tài)、智力均無明顯缺陷。一般沒有幻覺和妄想，可與精神病性障礙相鑒別。5、人格障礙者對自身人格缺陷常無自知之明，難以從失敗中吸取教訓(xùn)，屢犯同樣的錯誤，因而在人際交往、職業(yè)和感情生活中常常受挫，以致害人害己。6、人格障礙者一般能應(yīng)付日常工作和生活，能理解自己行為的后果，也能在一定程度上理解社會對其行為的評價，主觀上往往感到痛苦。7、各種治療手段效果欠佳，醫(yī)療措施難以奏效，再教育效果亦有限。第二節(jié)

性心理障礙定義：既往稱性變態(tài)，泛指以兩性性行為的心理和行為明顯偏離正常，并以這類性偏離作為性興奮、性滿足的主要或唯一方式為主要特征的一組精神障礙。第十五章兒童少年期精神障礙1、精神發(fā)育遲滯（mentalretardation,MR）是一組由生物和社會因素所致的，臨床特征為智力發(fā)育低下和社會適應(yīng)困難，可同時伴有其他精神障礙或軀體疾病2、精神發(fā)育遲滯的臨床表現(xiàn)輕度：智能在50～69之間，成年以后可達(dá)到9～12歲的心理年齡中度：智商在35～49之間，成年以后可達(dá)到6～9歲的心理年齡。重度：智商在20～34之間，成年以后可達(dá)到3～6歲的心理年齡。極重度：智商在20以下，成年以后可達(dá)到3歲以下的心理年齡。等級IQ軀體NS運動言語、學(xué)習(xí)生活、勞動比例輕度50～69無異常稍遲，精細(xì)運動笨拙較遲，學(xué)習(xí)困難，抽象思維功能比同齡兒童差能自理生活，從事簡單的技術(shù)性操作80～85中度35～49少數(shù)有遲緩、運動功能終能發(fā)育遲緩、發(fā)音含糊，生活用語可，詞匯貧乏、個位加減法簡單自理、監(jiān)護(hù)下能做簡單勞動15～18重度20～34常伴癲癇、先天畸形，NS異常運動發(fā)育受阻、步態(tài)不穩(wěn)簡單句，不能有效交流需人照料，無社會行為能力極重度<20大多伴不能行走，甚至坐立完全無語言能力，原始性情緒完全依賴他人，無防御能力1～23、注意缺陷與多動障礙的臨床表現(xiàn)主要有五點：注意障礙；活動過多和沖動；學(xué)習(xí)困難；神經(jīng)和精神的發(fā)育異常；品行障礙。（1）注意缺陷：①上課易分心；②做事粗心、拖拉；③心不在焉，似聽非聽；④做事易半途而廢；⑤易遺忘日常活動，經(jīng)常丟三落四（2）多動：①在應(yīng)安靜的場合活動過多②上課小動作多③話多，插嘴，過度喧鬧（3）沖動：①情緒不穩(wěn)，易激惹，缺乏自控②行為沖動，不顧后果③不守紀(jì)律，規(guī)則4、注意缺陷與多動障礙的治療根據(jù)患者及其家庭的特點制定綜合性治療方案，藥物治療能夠短期緩解部分癥狀，對于疾病給患者及其家庭帶來的一系列不良影響則更多的依靠非藥物治療方法。（1）心理治療：主要有行為治療和認(rèn)知行為治療兩種方式。行為治療利用操作性條件反射的原理，及時對患者的行為予以正性或負(fù)性強(qiáng)化，使患者學(xué)會適當(dāng)?shù)纳缃患寄?，用新的有效的行為來替代不?dāng)?shù)男袨槟Ｊ健ＵJ(rèn)知行為治療主要解決患者的沖動性問題。心理治療形式有個別治療或小組治療。（2）特殊教育：患者應(yīng)當(dāng)被列入特殊教育的對象。教師需要針對患者的特點進(jìn)行教育。（3）藥物治療：1）中樞興奮劑:首選哌醋甲酯：每日早晨上學(xué)前口服，劑量增加后分2次于早晨和中午口服，下午4時以后禁止使用。①哌甲酯(MPH)通過促進(jìn)多巴胺釋放、減少多巴胺再攝取及抑制單胺氧化酶活性而起作用②可改善注意障礙、多動及沖動癥狀③使行為矯正、家庭治療和補救的教育得以進(jìn)行④MPH副反應(yīng)與劑量有關(guān)，常見：食欲減退、失眠、急躁、惡心、嘔吐、情緒改變、心率和/或血壓增高.處理辦法:早晚餐吃好，睡前加餐。對身高體重的影響報導(dǎo)不一.部分患兒出現(xiàn)激越、焦慮癥狀，應(yīng)及時減量或停藥2）三環(huán)類抗抑郁藥：丙咪嗪、氯米帕明或阿米替林。一般不作為首選藥物，只有當(dāng)中樞興奮劑無效，或合并抑郁癥，品行障礙或抽動障礙時選用。3）α2去甲腎上腺素能激動劑可樂定：興奮中樞α2腎上腺受體或通過刺激GABA釋放而起作用（4）針對父母的教育和訓(xùn)練：適合于伴有品行障礙或其它心理問題、父母不同意接受藥物治療或父母教育方式不恰當(dāng)患者。5、簡述精神發(fā)育遲滯與兒童孤獨癥的鑒別要點。

容易將兩者混淆的原因有三個。首先，孤獨癥臨床上主要表現(xiàn)為語言發(fā)育障礙和社會交往障礙，若不仔細(xì)詢問，很容易將這些癥狀誤認(rèn)為智能障礙；其次，多數(shù)孤獨癥伴有智力障礙，臨床上可能只發(fā)現(xiàn)智力低下而忽略了孤獨癥的癥狀，將這些孤獨癥誤診為精神發(fā)育遲滯；另外，孤獨癥的臨床表現(xiàn)包括智能和其他認(rèn)知功能的損害，有時很難區(qū)別是孤獨癥的認(rèn)知障礙還是精神發(fā)育遲滯的臨床表現(xiàn)。對于第一種情況只要仔細(xì)地詢問病史和觀察，便可將兩者相區(qū)別。若患者除智力障礙以外，還有與智力發(fā)育水平不相稱的突出語言發(fā)育問題，明顯的社會交往問題，則應(yīng)診斷為伴有精神發(fā)育遲滯的孤獨癥。兩者在認(rèn)知障礙上的區(qū)別在于孤獨癥智力的各方面發(fā)展不平衡，而精神發(fā)育遲滯則是智力全面發(fā)育低下，智力測驗各分量表得分都普遍性低下。6、品行障礙主要有哪幾類臨床表現(xiàn)？治療？品行障礙的主要臨床表現(xiàn)如下：（1）反社會性行為：即不符合道德規(guī)范及社會準(zhǔn)則的行為。如偷竊貴重物品和錢財，勒索或搶劫他人的錢財，入室搶劫。強(qiáng)迫別人與自己發(fā)生性關(guān)系。持兇器傷害他人。對別人進(jìn)行軀體虐待，如捆綁、刀割、針刺、燒燙等。故意縱火，經(jīng)常逃學(xué)，擅自離家出走或逃跑，流浪不歸，不顧父母的禁令而經(jīng)常在外過夜。參與社會上的犯罪團(tuán)伙，從事犯罪行為等。（2）攻擊性行為：表現(xiàn)出對人或財產(chǎn)的攻擊。如，經(jīng)常挑起或參與斗毆，采用打罵、折磨、騷擾及長期威脅等手段欺負(fù)他人。虐待弱小、殘疾人和動物。破壞別人的財產(chǎn)或公共財物等。當(dāng)自己情緒不良時也常以這些方式來發(fā)泄內(nèi)心痛苦和矛盾。（3）對立違抗性行為：患者不服從或違抗家長和老師的管教，甚至有挑釁行為。如對成人的要求或規(guī)定采取不服從、不理睬或拒絕的行為方式，與父母或老師爭吵和對抗，違反校規(guī)和紀(jì)律，不接受批評。經(jīng)常說謊，發(fā)脾氣，暴怒。怨恨他人、懷恨在心，心存報復(fù)。治療：心理治療為主，必要時短暫藥物治療。包括家庭治療、行為治療、認(rèn)知治療和藥物治療。7、抽動障礙的基本癥狀有哪些？如何針對各種類型的抽動障礙選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ǎ炕景Y狀：運動抽動和發(fā)聲抽動，各自又分別表現(xiàn)為簡單和復(fù)雜性抽動兩種形式。簡單運動抽動如眨眼、聳鼻、歪嘴、聳肩、轉(zhuǎn)肩或斜肩等。復(fù)雜運動抽動如蹦跳、跑跳和拍打自己等。簡單發(fā)聲抽動如清理喉嚨、吼叫、嗤鼻子、犬叫等。復(fù)雜發(fā)聲抽動如重復(fù)語言、摹仿語言、穢語（罵臟話）等。對短暫性抽動障礙采用心理治療，一般不需要藥物治療。慢性運動或發(fā)聲抽動障礙、Tourette氏綜合征以藥物治療為主，結(jié)合心理治療。對各種類型的抽動障礙，心理因素為誘因者，應(yīng)積極去除心理因素。8、簡述兒童少年期的情緒障礙的主要臨床表現(xiàn)和治療方法（1）兒童分離性焦慮障礙的臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)為兒童與其依戀對象分離時產(chǎn)生過度焦慮情緒。如與依戀對象分離前過分擔(dān)心依戀對象可能遇到傷害，或者會一去不復(fù)返。擔(dān)心依戀對象不在身邊時自己會走失、被綁架、被殺害或住院，自己會再也見不到親人。每次分離時可伴隨頭痛、惡心、嘔吐等軀體癥狀，有的因為害怕分離而不想上學(xué)或拒絕上學(xué)。