重癥醫(yī)學科診療規(guī)范標準一、總則：核心理念與基本原則重癥醫(yī)學科的診療工作，應以患者為中心，以循證醫(yī)學為指導，以多學科協(xié)作為支撐。我們強調(diào)以下基本原則：生命支持優(yōu)先：對于危及生命的器官功能障礙，應立即啟動針對性的生命支持措施，為病因治療爭取時間。這要求醫(yī)護人員具備快速識別和處理呼吸、循環(huán)等核心功能衰竭的能力。動態(tài)評估與個體化治療：重癥患者病情瞬息萬變，需進行持續(xù)、動態(tài)的監(jiān)測與評估，根據(jù)患者的具體情況、病理生理特點及對治療的反應，及時調(diào)整治療方案，避免“一刀切”。整體觀念與器官交互：人體是一個有機整體，各器官系統(tǒng)相互影響。在關注單一器官功能的同時，必須兼顧其對其他器官及整體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的影響，警惕多器官功能障礙綜合征（MODS）的發(fā)生與發(fā)展。預防為主，防治結合：在積極治療原發(fā)病的同時，應高度重視并發(fā)癥的預防，如感染、深靜脈血栓、壓瘡等，通過優(yōu)化流程和規(guī)范操作，降低醫(yī)源性損傷風險。團隊協(xié)作與有效溝通：ICU患者的救治離不開醫(yī)療、護理、藥學、營養(yǎng)、康復等多學科團隊的緊密協(xié)作。建立高效的溝通機制，確保信息傳遞準確、及時，是提升團隊效能的關鍵。二、患者評估與監(jiān)測：精準診療的前提對重癥患者的評估應貫穿診療全過程，從入院即刻的快速初步評估，到后續(xù)的系統(tǒng)全面評估及動態(tài)再評估。初始評估與復蘇：遵循ABCDE原則（Airway,Breathing,Circulation,Disability,Exposure），快速識別危及生命的情況并立即干預。確保氣道通暢，維持有效氧合與循環(huán)灌注，初步判斷神經(jīng)功能狀態(tài)，并進行必要的暴露以全面查體。系統(tǒng)評估：在初步復蘇后，應對患者進行全面的系統(tǒng)評估，包括病史采集（盡可能詳盡，包括基礎疾病、本次發(fā)病經(jīng)過、用藥史等）、體格檢查（重點關注生命體征、器官功能狀態(tài)相關體征）、實驗室檢查及影像學檢查。評估應聚焦于原發(fā)病診斷、器官功能障礙程度及潛在風險。監(jiān)測體系：建立完善的監(jiān)測網(wǎng)絡，包括：*基礎生命體征監(jiān)測：心率、血壓、體溫、呼吸頻率、血氧飽和度等。*有創(chuàng)監(jiān)測：根據(jù)病情需要，合理選擇中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動脈壓、肺動脈導管（PICCO等）監(jiān)測血流動力學。*呼吸功能監(jiān)測：潮氣量、氣道壓力、呼吸力學、血氣分析等。*臟器功能監(jiān)測：肝腎功能、電解質(zhì)、酸堿平衡、凝血功能、乳酸、血糖等。*神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測：意識狀態(tài)（GCS評分）、瞳孔、肢體活動、腦電圖、顱內(nèi)壓等（根據(jù)病情選擇）。*感染相關指標監(jiān)測：白細胞計數(shù)、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等。監(jiān)測數(shù)據(jù)應及時分析解讀，轉化為對病情的判斷和治療的指導。三、呼吸功能支持與管理：維持氧合的核心呼吸衰竭是ICU患者最常見的器官功能障礙之一，呼吸支持是ICU的核心技術。呼吸功能評估：通過臨床表現(xiàn)、血氧飽和度、動脈血氣分析、胸部影像學及呼吸力學監(jiān)測，評估呼吸衰竭的類型、嚴重程度及潛在病因。氧療：對于低氧血癥患者，應給予合理氧療，維持血氧飽和度在目標范圍。根據(jù)患者情況選擇鼻導管、面罩、高流量鼻導管氧療（HFNC）等方式。機械通氣策略：*適應證與時機：嚴格掌握機械通氣的適應證，對于嚴重呼吸衰竭經(jīng)積極氧療無效或存在呼吸做功明顯增加、意識障礙等情況時，應及時啟動機械通氣。*模式選擇與參數(shù)設置：根據(jù)患者病情和自主呼吸能力選擇合適的通氣模式（如輔助控制通氣、同步間歇指令通氣、壓力支持通氣等）。設置參數(shù)時，應遵循肺保護通氣策略，即小潮氣量（6-8ml/kg理想體重）、適當?shù)暮魵饽┱龎海≒EEP）以防止肺泡塌陷和過度膨脹，控制氣道平臺壓。*撤機與拔管：每日評估患者撤機可能性，通過自主呼吸試驗（SBT）篩選具備撤機條件的患者，并進行綜合評估以決定是否拔管。拔管后需密切觀察，警惕再插管風險。其他呼吸支持技術：對于常規(guī)機械通氣效果不佳的嚴重呼吸衰竭患者，可考慮應用體外膜肺氧合（ECMO）、俯臥位通氣、肺復張等高級呼吸支持技術，但其應用需嚴格掌握指征并在有經(jīng)驗的團隊下進行。四、循環(huán)功能支持與管理：維持器官灌注的關鍵循環(huán)功能障礙是重癥患者死亡的重要原因，維持穩(wěn)定的循環(huán)功能是保障器官灌注和代謝的基礎。循環(huán)功能評估：綜合臨床表現(xiàn)（意識、尿量、皮膚溫度等）、血流動力學參數(shù)（血壓、心率、心律、CVP、心輸出量等）及組織灌注指標（乳酸、混合靜脈血氧飽和度等），判斷循環(huán)狀態(tài)及容量、心功能情況。目標導向治療：根據(jù)不同疾病狀態(tài)和治療階段，設定合理的循環(huán)目標。在休克復蘇階段，強調(diào)早期目標導向治療（EGDT）的理念，盡快恢復組織灌注。容量管理：準確評估容量狀態(tài)是循環(huán)管理的核心。需區(qū)分低血容量、正常血容量與高血容量狀態(tài)，避免容量過負荷或不足。晶體液與膠體液的選擇應個體化，并根據(jù)對容量負荷的反應進行調(diào)整。血管活性藥物與正性肌力藥物應用：在充分液體復蘇后仍存在低血壓或組織低灌注時，應合理使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素等）維持血壓。對于心功能不全患者，可考慮應用正性肌力藥物（如多巴酚丁胺等）改善心肌收縮力。用藥過程中需密切監(jiān)測療效及不良反應。心律失常處理：快速識別并處理嚴重心律失常，維持穩(wěn)定的心律和心率，避免其對血流動力學造成嚴重影響。五、感染預防與控制：降低ICU獲得性感染的風險ICU患者由于病情危重、侵入性操作多、免疫力低下等原因，感染風險顯著增高。手衛(wèi)生：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范是預防交叉感染最基本、最重要的措施。標準預防與隔離：對所有患者實施標準預防措施，包括戴手套、口罩、護目鏡/面罩、穿隔離衣等。對特殊感染患者，應根據(jù)病原體傳播途徑采取相應的隔離措施。侵入性操作管理：嚴格掌握各類侵入性操作（如中心靜脈置管、氣管插管、導尿管等）的適應證，盡可能縮短留置時間。操作過程中嚴格無菌技術，加強導管護理，預防導管相關感染?？咕幬锖侠響茫鹤裱敖惦A梯”治療策略，根據(jù)經(jīng)驗盡早選用廣譜抗菌藥物覆蓋可能的病原體，待病原學結果回報后及時調(diào)整為目標性窄譜治療。嚴格控制療程，避免濫用，減少耐藥菌產(chǎn)生。環(huán)境清潔與消毒：保持ICU環(huán)境清潔，定期對物體表面、儀器設備進行清潔消毒，加強通風，減少環(huán)境中的病原體負荷。六、營養(yǎng)支持：代謝支持與免疫調(diào)節(jié)的重要環(huán)節(jié)重癥患者常存在代謝紊亂和營養(yǎng)不良，合理的營養(yǎng)支持對改善患者預后至關重要。營養(yǎng)風險評估與時機：對所有ICU患者入院后應進行營養(yǎng)風險評估。對于存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良的患者，在血流動力學穩(wěn)定、無腸梗阻等禁忌證的情況下，應盡早啟動營養(yǎng)支持（通常在入院24-48小時內(nèi)）。營養(yǎng)途徑選擇：優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），因其符合生理、有助于維持腸道屏障功能。對于無法耐受EN或EN禁忌的患者，采用腸外營養(yǎng)（PN）。必要時可采用EN+PN聯(lián)合營養(yǎng)支持。營養(yǎng)方案制定與監(jiān)測：根據(jù)患者的能量需求和底物需求，制定個體化的營養(yǎng)方案。密切監(jiān)測喂養(yǎng)耐受性、胃腸道功能及相關并發(fā)癥（如誤吸、腹瀉、高血糖等），并根據(jù)監(jiān)測結果調(diào)整營養(yǎng)支持方案。七、多器官功能障礙綜合征的綜合防治MODS是重癥患者病情嚴重程度的標志，其防治需要綜合、序貫的策略。重點在于積極治療原發(fā)病，阻斷病理生理鏈的進展。同時，加強對各器官功能的監(jiān)測與支持，維護器官功能，避免一個器官功能衰竭誘發(fā)或加重其他器官功能障礙。強調(diào)整體觀念，注重內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的維持，糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。八、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜與神經(jīng)功能保護重癥患者常經(jīng)歷疼痛、焦慮、譫妄等不適，合理的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療不僅能改善患者舒適度，還能減少應激反應，保護器官功能。鎮(zhèn)痛優(yōu)先：在鎮(zhèn)靜前應充分鎮(zhèn)痛。根據(jù)疼痛評分選擇合適的鎮(zhèn)痛藥物和劑量。目標導向鎮(zhèn)靜：采用淺鎮(zhèn)靜策略，根據(jù)鎮(zhèn)靜評分（如RASS評分）調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量，避免過度鎮(zhèn)靜，縮短機械通氣時間和ICU住院時間。譫妄的預防與治療：識別譫妄高危因素，采取非藥物措施（如改善睡眠、早期活動、減少約束等）預防譫妄發(fā)生。對已發(fā)生譫妄的患者，及時評估原因并進行處理，必要時使用藥物治療。神經(jīng)功能監(jiān)測：對存在神經(jīng)功能障礙的患者，進行持續(xù)神經(jīng)功能評估，包括意識狀態(tài)、瞳孔、肌力、反射等，必要時借助腦電圖、誘發(fā)電位等檢查，早期發(fā)現(xiàn)病情變化。九、康復與早期活動早期康復干預能有效預防ICU獲得性肌無力，改善患者功能預后，縮短住院時間。在患者病情允許的情況下，應由多學科團隊協(xié)作，盡早開始床上活動、體位變換，逐步過渡到離床活動和功能鍛煉。十、倫理與溝通ICU患者病情危重，治療決策復雜，常涉及倫理問題。應尊重患者的自主權和知情同意權，與患者家屬保持坦誠、有效的溝通，共同參與治療決策。對于終末期患者，應關注生命質(zhì)量，提供臨終關懷。十一、持續(xù)質(zhì)量改進診療規(guī)范標準的建立不是一勞永逸的，需要根據(jù)學科發(fā)展、