高空作業(yè)安全檢查記錄表模板1.基本信息項(xiàng)目內(nèi)容備注(示例):---------------:-------------------------------------:--------------------------------**作業(yè)日期**年月日填寫實(shí)際作業(yè)當(dāng)天日期**作業(yè)編號**按企業(yè)內(nèi)部管理體系編號**項(xiàng)目名稱**填寫具體施工或維護(hù)項(xiàng)目名稱**作業(yè)地點(diǎn)**詳細(xì)至具體樓層、區(qū)域或設(shè)備位置**作業(yè)內(nèi)容**簡述高空作業(yè)的具體任務(wù)**作業(yè)單位**執(zhí)行高空作業(yè)的單位名稱**作業(yè)負(fù)責(zé)人**姓名：________聯(lián)系方式：________現(xiàn)場主要負(fù)責(zé)人**安全監(jiān)督員**姓名：________聯(lián)系方式：________若有專職安全員，填寫其信息**作業(yè)時段**自____:____至____:____計(jì)劃作業(yè)起止時間**天氣情況**□晴□陰□多云□小雨□其他：_________注明氣溫、風(fēng)力等關(guān)鍵氣象條件2.作業(yè)人員信息序號姓名工種/崗位資質(zhì)證書名稱及編號(關(guān)鍵信息脫敏)身體狀況(□良好□不適)安全培訓(xùn)教育情況(□已接受□需補(bǔ)充):---:-----:--------:--------------------------------:---------------------:--------------------------------123...3.作業(yè)前安全檢查檢查類別序號檢查項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)與要求檢查結(jié)果(√：合格□：不合格□：N/A不適用)備注/問題描述:---------------:---:-------------------------------------------:-----------------------------------------------------------------------------:----------------------------------------:---------------------------------------------**人員準(zhǔn)備與資質(zhì)**3.1作業(yè)人員資質(zhì)證書有效性證書在有效期內(nèi)，與作業(yè)內(nèi)容匹配3.2安全技術(shù)交底已進(jìn)行，作業(yè)人員清楚作業(yè)內(nèi)容、風(fēng)險點(diǎn)及控制措施、應(yīng)急處置方法3.3個人防護(hù)用品(PPE)配備與完好性**安全帽**：帽殼無裂紋、變形，內(nèi)襯完好，系帶牢固，標(biāo)識清晰。**安全帶/安全繩**：無破損、霉變，卡扣牢固，安全繩長度適宜，緩沖器完好(如配備)。**防滑鞋**：鞋底花紋清晰，無破損。**防護(hù)眼鏡/面罩**(按需)：鏡片完好，無裂痕。**工作服**：合身，符合作業(yè)要求，無破損。**其他防護(hù)用品**(如手套、耳塞等，按需)：完好有效。**作業(yè)環(huán)境檢查**3.4作業(yè)區(qū)域上方及周邊環(huán)境無懸掛物、浮置物，無交叉作業(yè)干擾或已采取隔離措施，無易燃易爆物品。3.5作業(yè)下方及墜落半徑區(qū)域設(shè)置警示標(biāo)識、警戒線或隔離區(qū)，禁止無關(guān)人員進(jìn)入。3.6照明與通風(fēng)(如需)照明充足，通風(fēng)良好，符合作業(yè)需求。3.7惡劣天氣影響評估大風(fēng)、雷雨、大霧、高溫、低溫等惡劣天氣不進(jìn)行或已采取可靠防護(hù)措施。**作業(yè)設(shè)備與設(shè)施檢查**3.8**腳手架**(如使用)搭設(shè)規(guī)范，驗(yàn)收合格并掛牌，基礎(chǔ)穩(wěn)固，桿件連接牢固，腳手板鋪滿綁牢，防護(hù)欄桿齊全。3.9**高空作業(yè)平臺**(如使用，包括移動升降平臺、高空作業(yè)車等)設(shè)備定期檢查合格，液壓/電氣系統(tǒng)正常，制動可靠，平臺護(hù)欄完好，操作手冊齊全。3.10**梯子**(如使用)梯子完好，無裂紋、變形，梯腳防滑，人字梯有防開撐裝置，放置穩(wěn)固，角度適宜。3.11**安全網(wǎng)**(如使用)規(guī)格合格，無破損，安裝牢固，張?jiān)O(shè)正確。3.12**安全帶固定點(diǎn)/生命線**牢固可靠，強(qiáng)度滿足要求，位置適宜。3.13**臨時用電**(如涉及)電纜無破損，插頭插座完好，接地接零保護(hù)可靠，使用符合規(guī)定。**應(yīng)急預(yù)案與通訊**3.14應(yīng)急聯(lián)系人及聯(lián)系方式清晰明確，通訊暢通。3.15急救物品與設(shè)備(如急救箱、擔(dān)架等)配備齊全，在有效期內(nèi)，置于易獲取位置。3.16作業(yè)人員與地面指揮通訊聯(lián)絡(luò)方式通訊設(shè)備完好，信號良好，約定聯(lián)絡(luò)信號清晰。4.檢查結(jié)果與結(jié)論檢查情況概要本次檢查共發(fā)現(xiàn)**______**項(xiàng)合格，**______**項(xiàng)不合格。:-------------------:------------------------------------------------------**不合格項(xiàng)及整改要求**1.問題描述：_________________________________________整改措施：_________________________________________責(zé)任人：________完成時限：________復(fù)查結(jié)果：□合格□仍不合格復(fù)查人：________日期：________2.問題描述：_________________________________________整改措施：_________________________________________責(zé)任人：________完成時限：________復(fù)查結(jié)果：□合格□仍不合格復(fù)查人：________日期：________(可根據(jù)實(shí)際情況增減條目)**檢查結(jié)論**□**同意作業(yè)**：經(jīng)檢查，各項(xiàng)安全條件已具備。□**暫緩作業(yè)**：存在不合格項(xiàng)，需完成整改并復(fù)查合格后方可作業(yè)?！?*禁止作業(yè)**：存在嚴(yán)重安全隱患，不具備作業(yè)條件。5.簽名確認(rèn)職務(wù)/角色簽名日期備注:--------------:-----:---------:---**作業(yè)負(fù)責(zé)人**年月日**安全監(jiān)督員**年月日**檢查人**年月日**作業(yè)人員代表**年月日**審批人**(如需)年月日6.作業(yè)中及作業(yè)后補(bǔ)充記錄(可選，視情況填寫)作業(yè)中特殊情況記錄(如設(shè)備故障、天氣突變、人員身體不適等及處理情況):----------------------------------------------------------------:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------**作業(yè)后現(xiàn)場清理與檢查**□作業(yè)垃圾已清理□工具設(shè)備已回收□臨時設(shè)施已拆除/恢復(fù)原狀□安全警示標(biāo)識已撤除(作業(yè)結(jié)束且無后續(xù)作業(yè)時)□其他：________________**其他需說明事項(xiàng)**填寫說明與注意事項(xiàng)1.如實(shí)填寫，確保準(zhǔn)確：檢查人員應(yīng)本著認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度，如實(shí)記錄檢查情況，不得虛報、瞞報。所有數(shù)據(jù)和描述力求準(zhǔn)確、客觀。2.逐項(xiàng)檢查，避免遺漏：嚴(yán)格按照檢查表所列項(xiàng)目逐項(xiàng)進(jìn)行檢查，特別是對關(guān)鍵安全控制點(diǎn)，必須仔細(xì)核查。3.明確標(biāo)準(zhǔn)，判斷有據(jù)：檢查時應(yīng)依據(jù)國家、行業(yè)相關(guān)法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)及企業(yè)內(nèi)部安全操作規(guī)程進(jìn)行判斷。4.不合格項(xiàng)閉環(huán)管理：對檢查中發(fā)現(xiàn)的不合格項(xiàng)，必須明確整改措施、責(zé)任人和完成時限，并跟蹤復(fù)查，直至合格。未整改合格不得開工。5.動態(tài)檢查，持續(xù)改進(jìn)：此表主要針對作業(yè)前檢查。作業(yè)過程中也應(yīng)進(jìn)行動態(tài)安全觀察，發(fā)現(xiàn)新的風(fēng)險或隱患應(yīng)及時采取措施并記錄。6.人員資質(zhì)核實(shí)：作業(yè)人員的資質(zhì)證書應(yīng)進(jìn)行現(xiàn)場核實(shí)，確保人證相符，證書在有效期內(nèi)。7.簽名確認(rèn)，責(zé)任到人：各相關(guān)責(zé)任人的簽名是責(zé)任落實(shí)的重要體現(xiàn)，必須本人簽署。8.存檔管理，追溯可查：檢查記錄完成后應(yīng)妥善保管，按規(guī)定期限存檔，以備后續(xù)查閱和追溯。結(jié)語