學生心理咨詢記錄一、心理咨詢記錄的重要性與基本原則（一）記錄的重要性學生心理咨詢記錄的價值貫穿于整個咨詢過程乃至咨詢結束后。它能夠幫助咨詢師梳理思路，清晰把握來訪者問題的脈絡與咨詢進展；為后續(xù)咨詢提供參考，確保咨詢的連貫性和針對性；是咨詢師進行案例研討、專業(yè)督導和自我成長的重要素材；同時，在必要時，也是保護來訪者和咨詢師雙方權益的重要憑證。（二）記錄的基本原則1.保密性原則：記錄內容屬于高度機密，僅限授權人員查閱。記錄的存儲、傳遞和銷毀均需符合保密規(guī)定，電子記錄需注意加密和防泄露。2.客觀性原則：如實記錄觀察到的事實、來訪者的陳述（盡量使用其原話或核心意思）以及咨詢師的干預過程，避免主觀臆斷和情緒化描述。3.準確性原則：確保時間、地點、人物、事件等關鍵信息的準確無誤，用詞規(guī)范、專業(yè)。4.完整性原則：記錄應包含咨詢的主要階段和關鍵信息，力求全面反映咨詢過程。5.及時性原則：咨詢結束后應盡快完成記錄，避免遺忘重要細節(jié)。6.專業(yè)性原則：使用專業(yè)術語，但需注意表述清晰易懂，避免使用可能引起誤解的模糊詞匯。二、學生心理咨詢記錄的基本構成要素一份完整的學生心理咨詢記錄通常包含以下核心模塊。根據(jù)咨詢階段（首次訪談、后續(xù)訪談、結案訪談）的不同，各模塊的側重點和詳略程度會有所差異。（一）基本信息與背景資料1.來訪者基本信息*姓名（或化名/編號，遵循保密性原則）*性別*出生日期（或年齡）*所在年級、班級*民族*聯(lián)系電話（可選擇填寫，確保緊急情況下能聯(lián)系到相關人員）*身份證號（一般不建議記錄，除非有特殊且必要的法律或行政要求，并嚴格保密）*咨詢日期、時間、時長*咨詢室編號*咨詢師姓名2.轉介信息（若適用）*轉介部門/人員*轉介原因簡述*轉介材料摘要3.初步接觸與主訴*來訪者主動求助或被動前來的情況說明。*來訪者對自身問題的描述（用其自己的語言概括，關鍵語句可引用）。*問題發(fā)生的時間、頻率、強度及對學習、生活、人際交往等方面的影響。（二）首次訪談記錄首次訪談記錄是信息量最大、最基礎的記錄，需要詳盡。1.主訴與求助原因*詳細記錄來訪者陳述的主要困擾、問題表現(xiàn)、持續(xù)時間、希望通過咨詢達到的目標。*記錄來訪者對問題的認知和感受。2.現(xiàn)病史/當前問題發(fā)展史*問題是如何發(fā)生的？有無明顯誘因？*問題的演變過程，有無加重或緩解的因素？*來訪者為解決問題曾做過哪些嘗試？結果如何？3.個人成長史與相關背景*家庭環(huán)境：家庭成員構成、關系、教養(yǎng)方式、重要生活事件等。*學習經歷：學習成績、學習習慣、師生關系、對學校的適應情況等。*社會交往：同伴關系、朋友數(shù)量與質量、人際交往模式等。*情緒與行為特點：平時的情緒狀態(tài)、應對壓力的方式、有無特殊行為習慣等。*重要生活事件：如親人離世、父母離異、重大疾病、搬遷等。*興趣愛好與特長：了解來訪者的積極資源。4.精神狀態(tài)檢查（簡要）*一般外觀：衣著整潔度、精神面貌等。*意識狀態(tài)：是否清晰。*感知覺：有無異常感知。*思維：思維清晰度、邏輯性、有無妄想等。*情緒與情感：主要情緒表現(xiàn)（焦慮、抑郁、憤怒等），情緒穩(wěn)定性，與內心體驗是否協(xié)調。*意志行為：有無明顯的行為異常。*自知力：對自身問題的認識程度。*定向力：對時間、地點、人物的定向。5.心理評估與診斷印象*根據(jù)訪談和觀察，對來訪者的主要心理問題進行初步評估。*若進行了心理測驗，簡要記錄測驗名稱及結果分析（需另附詳細測驗報告）。*初步診斷或問題界定（遵循相關診斷標準，如DSM或CCMD，學生咨詢中更多使用問題描述性語言）。6.咨詢目標與方案制定*短期目標：雙方共同商定的近期可達成的具體目標。*長期目標：期望通過咨詢達到的更深層次改變。*咨詢方案：擬采用的咨詢理論取向、主要咨詢技術與方法、計劃咨詢次數(shù)及時長。*知情同意：記錄已向來訪者解釋咨詢的性質、過程、可能的風險與局限性、保密原則及例外情況，并獲得來訪者同意。7.咨詢過程概要*記錄首次訪談的主要過程，包括開場、建立關系、收集信息、初步分析、共同商定目標等環(huán)節(jié)的關鍵內容。*咨詢師使用的主要技術和來訪者的反應。8.Homework布置與建議（若有）*為促進來訪者思考和改變，布置的相關任務。*針對來訪者問題的初步建議（如作息調整、運動、閱讀等）。9.下次咨詢安排*約定下次咨詢的時間。10.咨詢師簽名（三）后續(xù)訪談記錄后續(xù)訪談記錄應在首次訪談記錄的基礎上，重點記錄咨詢過程的進展、變化和調整。1.本次咨詢日期、時間、時長2.咨詢師姓名3.上次咨詢Homework完成情況與反饋*來訪者對Homework的執(zhí)行情況、感受和體會。*咨詢師對Homework完成情況的評估與回應。4.本次咨詢目標*基于上次咨詢進展和來訪者當前情況，確定本次咨詢的具體目標。5.咨詢過程記錄*核心對話與互動：記錄本次咨詢中關鍵的來訪者陳述、情緒表達、行為表現(xiàn)，以及咨詢師的回應、提問、解釋、面質、技術應用等。*主題與焦點：本次咨詢主要探討的主題和核心焦點。*來訪者的變化：與前次咨詢相比，來訪者在認知、情緒、行為等方面的變化。*阻抗與突破：記錄咨詢中出現(xiàn)的阻抗現(xiàn)象以及如何處理，或取得的突破性進展。6.來訪者在咨詢中的情緒與行為反應*詳細觀察并記錄來訪者在咨詢過程中的情緒變化（如哭泣、沉默、激動、放松等）和行為表現(xiàn)。7.咨詢師的分析與評估*對本次咨詢過程的反思，對來訪者問題的進一步理解，對咨詢進展的評估。*對咨詢策略和方法的有效性進行初步判斷。8.Homework布置與建議9.下次咨詢計劃與目標10.咨詢師簽名（四）結案訪談記錄當咨詢目標基本達成或因其他原因需要結束咨詢時，需進行結案訪談并記錄。1.結案日期、時間、時長2.咨詢師姓名3.結案原因*咨詢目標達成；*來訪者主動提出結束；*咨詢關系破裂無法修復；*發(fā)現(xiàn)來訪者問題超出咨詢師能力范圍，需要轉介；*其他原因（如畢業(yè)離校）。4.咨詢過程回顧與總結*簡要回顧整個咨詢歷程，總結主要議題、關鍵突破點和來訪者的成長變化。*來訪者對咨詢過程的感受和評價。5.目標達成情況評估*對照最初設定的咨詢目標，評估達成程度。*肯定來訪者的進步和努力。6.來訪者的自我評估與展望*來訪者對自身變化的認知，對未來的期望和擔憂。7.結案處理與分離*處理來訪者可能出現(xiàn)的離別情緒（如失落、不舍、焦慮等）。*討論咨詢結束后可能遇到的問題及應對策略。*提供關于未來生活、學習、情緒管理等方面的建議。*告知來訪者若問題復發(fā)或出現(xiàn)新問題，可再次尋求幫助。*必要時，提供相關資源信息（如醫(yī)院精神科、其他專業(yè)機構等）。9.轉介記錄（若適用）*轉介原因、轉介機構/人員、轉介材料交接情況。10.咨詢師簽名（五）咨詢過程中的特殊情況記錄1.危機干預記錄*詳細記錄危機事件的發(fā)生、評估、干預過程、處理結果、后續(xù)跟進計劃。*涉及自傷、自殺、傷人等風險時，需記錄風險評估等級、與監(jiān)護人/相關部門溝通的情況、采取的安全措施等。2.轉介記錄*記錄轉介的原因、過程、與接收方的溝通、轉介材料等。3.與監(jiān)護人/老師溝通記錄（若有且必要）*記錄溝通的時間、對象、內容、目的、結果，以及溝通對咨詢的影響。需注意保護來訪者隱私，溝通前通常需獲得來訪者同意（除非涉及重大安全風險）。4.督導記錄摘要*簡要記錄接受專業(yè)督導的時間、督導老師、主要討論問題及督導建議。三、記錄的管理與保管1.記錄載體：建議采用紙質記錄與電子記錄相結合的方式。紙質記錄應使用不易涂改的筆書寫，電子記錄需加密存儲。2.存儲要求：應存放在安全、保密的地方，如帶鎖的文件柜或加密的服務器。3.查閱權限：嚴格限制查閱權限，僅限咨詢師本人、督導老師及機構授權管理人員。查閱需登記。4.保存期限：一般建議至少保存至來訪者成年后若干年，或遵循機構及相關法規(guī)規(guī)定。5.銷毀程序：對于不再需要保存的記錄，應采用粉碎等安全方式銷毀，確保信息不外泄。四、記錄撰寫的注意事項與常見誤區(qū)1.避免主觀臆斷：記錄應基于觀察到的事實和來訪者的陳述，而非咨詢師的猜測或推論。區(qū)分事實與感受、想法。2.避免過度診斷化：尤其在學生咨詢中，應謹慎使用診斷標簽，更多關注問題解決和潛能發(fā)展。3.語言簡潔明了：使用專業(yè)、中性、準確的語言，避免口語化、情緒化或模糊不清的表達。4.保護隱私：除必要的基本信息外，避免記錄與咨詢無關的、可能泄露來訪者隱私的細節(jié)。5.及時記錄：咨詢結束后應盡快完成記錄，以免遺漏重要信息。6.保持客觀中立：即使與來訪者觀點不同，記錄時也應保持中立，不加入個人評判。7.關注積極面：不僅記錄問題和癥狀，也要記錄來訪者的優(yōu)勢、資源、進步和積極的改變。8.定期