醫(yī)院感染防控規(guī)范與執(zhí)行指南前言醫(yī)院感染防控是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)健康。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和新型病原體的出現(xiàn)，感染防控面臨著持續(xù)的挑戰(zhàn)。本指南旨在結(jié)合當(dāng)前最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與實踐經(jīng)驗，為各級醫(yī)療機構(gòu)提供一套系統(tǒng)、實用、可操作的感染防控規(guī)范與執(zhí)行路徑，以期最大限度降低醫(yī)院感染風(fēng)險，保障醫(yī)療安全。一、核心原則與組織保障（一）核心原則1.預(yù)防為主，常抓不懈：將感染防控理念融入所有醫(yī)療活動的各個環(huán)節(jié)，強調(diào)事前預(yù)防的重要性。2.全員參與，分級負責(zé)：感染防控是全院各部門、各科室及所有醫(yī)務(wù)人員的共同責(zé)任，需明確各級各類人員的職責(zé)。3.科學(xué)防控，循證決策：依據(jù)最新的法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及科學(xué)證據(jù)制定和調(diào)整防控策略。4.患者安全，人文關(guān)懷：以保障患者安全為首要目標(biāo)，尊重患者知情權(quán)，提供必要的防護與支持。5.持續(xù)改進，動態(tài)調(diào)整：建立感染防控監(jiān)測與反饋機制，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果和新出現(xiàn)的風(fēng)險及時優(yōu)化防控措施。（二）組織保障1.感染管理委員會：由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)牽頭，相關(guān)職能科室（醫(yī)務(wù)、護理、院感、檢驗、藥劑、后勤等）負責(zé)人及臨床專家組成，負責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃、政策制定、資源調(diào)配和監(jiān)督評估。2.感染管理部門：作為常設(shè)辦事機構(gòu)，負責(zé)日常感染防控工作的組織實施、技術(shù)指導(dǎo)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、監(jiān)測分析、監(jiān)督檢查和暴發(fā)事件的調(diào)查處置。3.科室感染管理小組：以科室主任為組長，護士長為副組長，兼職感控醫(yī)師和感控護士為骨干，負責(zé)本科室感染防控措施的具體落實、監(jiān)測數(shù)據(jù)收集與上報、員工培訓(xùn)與教育等。二、規(guī)范與執(zhí)行措施（一）手衛(wèi)生手衛(wèi)生是預(yù)防和控制醫(yī)院感染最簡單、最有效、最經(jīng)濟的措施，必須嚴格執(zhí)行。1.遵循指征：嚴格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》規(guī)定的“兩前三后”等手衛(wèi)生指征執(zhí)行。2.方法正確：掌握正確的洗手（流動水+皂液）和手消毒（速干手消毒劑）方法，保證揉搓時間和各個部位都得到充分清潔或消毒。3.設(shè)施保障：在診療區(qū)域內(nèi)設(shè)置便捷的洗手設(shè)施和速干手消毒劑，確保伸手可及。4.監(jiān)督與促進：定期開展手衛(wèi)生依從性監(jiān)測與反饋，通過張貼提示、教育培訓(xùn)、績效掛鉤等多種方式促進手衛(wèi)生習(xí)慣的養(yǎng)成。（二）個人防護用品（PPE）的規(guī)范使用根據(jù)操作風(fēng)險評估，正確選擇和佩戴合適的個人防護用品，是保護醫(yī)務(wù)人員免受感染和防止病原體傳播的重要屏障。1.選擇原則：根據(jù)暴露風(fēng)險（血液、體液、分泌物、排泄物、呼吸道飛沫、氣溶膠等）選擇相應(yīng)的防護用品，如口罩（醫(yī)用外科口罩、醫(yī)用防護口罩）、帽子、防護服/隔離衣、護目鏡/防護面屏、手套等。2.使用規(guī)范：掌握各類防護用品的正確穿脫順序和方法，確保防護有效，避免交叉污染。特別注意醫(yī)用防護口罩的密合性檢查。3.處置要求：使用后的防護用品按醫(yī)療廢物管理要求規(guī)范處置，不得隨意丟棄。（三）環(huán)境清潔與消毒保持診療環(huán)境的清潔與消毒，是減少環(huán)境表面病原體負荷、切斷傳播途徑的關(guān)鍵。1.清潔與消毒原則：遵循“先清潔、后消毒”的原則。根據(jù)環(huán)境風(fēng)險等級和污染程度，選擇適宜的清潔消毒方法和頻次。2.清潔工具與劑：使用顏色分區(qū)的清潔工具，避免交叉污染。選擇符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒劑，掌握正確的配制方法、使用濃度和作用時間。3.重點區(qū)域與對象：對高頻接觸表面（如床欄、床頭柜、門把手、呼叫器、燈開關(guān)等）應(yīng)加強清潔消毒頻次和效果監(jiān)測。4.終末消毒：患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，應(yīng)對其使用過的環(huán)境和物品進行徹底的終末消毒。（四）醫(yī)療廢物管理規(guī)范的醫(yī)療廢物管理是防止環(huán)境污染、保護公眾健康和醫(yī)務(wù)人員安全的重要環(huán)節(jié)。1.分類收集：嚴格按照《醫(yī)療廢物分類目錄》進行分類，使用有明顯標(biāo)識的專用包裝物或容器。2.規(guī)范處置：從產(chǎn)生、分類、收集、包裝、內(nèi)部轉(zhuǎn)運到交由有資質(zhì)的單位處置，全過程符合規(guī)范要求，防止流失、泄漏、擴散。3.職業(yè)防護：從事醫(yī)療廢物收集、轉(zhuǎn)運等工作人員必須做好個人防護。（五）無菌技術(shù)與操作規(guī)范嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，是預(yù)防侵入性操作相關(guān)感染的核心。1.操作前準(zhǔn)備：確保操作環(huán)境清潔，操作人員按要求著裝、手衛(wèi)生。2.無菌物品管理：無菌物品的存放、取用、使用應(yīng)符合無菌要求，定期檢查有效期。3.操作過程控制：嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，避免污染。例如，靜脈穿刺、手術(shù)、插管等操作必須在無菌條件下進行。（六）重點部門與重點環(huán)節(jié)感染防控手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）、新生兒病房、血液透析中心、內(nèi)鏡中心、檢驗科等重點部門，以及手術(shù)、中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、呼吸機相關(guān)肺炎等重點環(huán)節(jié)，是感染防控的重中之重。1.制定專項方案：針對各重點部門和重點環(huán)節(jié)的特點，制定并落實專項感染防控方案和操作規(guī)程。2.強化監(jiān)測與干預(yù)：加強對重點部門環(huán)境微生物學(xué)監(jiān)測和重點環(huán)節(jié)感染率的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取針對性干預(yù)措施。3.人員培訓(xùn)與考核：對重點部門工作人員進行更嚴格的感染防控知識與技能培訓(xùn)和考核。（七）多重耐藥菌感染預(yù)防與控制多重耐藥菌的傳播給臨床治療帶來極大挑戰(zhàn)，需采取綜合措施加以控制。1.主動篩查與監(jiān)測：對高危人群進行多重耐藥菌主動篩查，早期發(fā)現(xiàn)定植/感染者。2.隔離措施：對多重耐藥菌感染或定植患者，根據(jù)其傳播風(fēng)險采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防+接觸隔離等措施。3.抗菌藥物合理使用：嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，減少耐藥菌產(chǎn)生。4.環(huán)境清潔與手衛(wèi)生：加強對多重耐藥菌感染患者診療環(huán)境的清潔消毒和醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。（八）職業(yè)暴露的預(yù)防與處置建立健全職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案，最大限度降低職業(yè)暴露風(fēng)險和后果。1.預(yù)防措施：加強職業(yè)安全教育，規(guī)范操作行為，提供合格的防護用品。2.暴露后處置：發(fā)生職業(yè)暴露后，立即進行正確的局部處理，并按照流程及時報告、評估風(fēng)險、采取相應(yīng)的預(yù)防用藥和隨訪措施。三、監(jiān)測、監(jiān)督與反饋1.感染監(jiān)測：開展全院綜合性監(jiān)測和目標(biāo)性監(jiān)測，收集、分析醫(yī)院感染發(fā)病率、病原體分布及耐藥性等數(shù)據(jù)。2.過程監(jiān)測：對感染防控措施的落實情況（如手衛(wèi)生依從性、環(huán)境清潔消毒效果等）進行常規(guī)和不定期的監(jiān)督檢查。3.反饋與改進：定期將監(jiān)測結(jié)果和檢查發(fā)現(xiàn)的問題向相關(guān)科室和個人反饋，督促其制定整改措施，并追蹤整改效果，形成PDCA（計劃-執(zhí)行-檢查-處理）的持續(xù)改進循環(huán)。四、培訓(xùn)與教育1.全員培訓(xùn)：將感染防控知識與技能培訓(xùn)納入醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育和新員工崗前培訓(xùn)的必修內(nèi)容，確保人人掌握基本防控要求。2.分層分類培訓(xùn)：針對不同崗位、不同層級人員的需求，開展針對性的專項培訓(xùn)，如重點部門人員、實習(xí)進修人員等。3.培訓(xùn)方式多樣化：采用理論授課、操作演示、情景模擬、案例分析、在線學(xué)習(xí)等多種形式，提高培訓(xùn)效果。4.效果評估：通過考核、提問、現(xiàn)場觀察等方式評估培訓(xùn)效果，確保培訓(xùn)內(nèi)容得到有效掌握和應(yīng)用。五、支持與保障1.組織領(lǐng)導(dǎo)：醫(yī)院管理層應(yīng)高度重視感染防控工作，將其納入醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和質(zhì)量管理體系，提供必要的人力、物力和財力支持。2.物資保障：確保手消毒劑、口罩、防護服等防控物資的充足供應(yīng)和質(zhì)量安全。3.信息化支持：積極利用信息化手段（如手衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)、感染病例上報系統(tǒng)、抗菌藥物使用監(jiān)測系統(tǒng)等）輔助感染防控工作。4.文化建設(shè)：營造“人人都是感控實踐者”的良好文化氛圍，鼓勵主動報告不良事件和感染風(fēng)險。結(jié)語醫(yī)院感染防控是一項長期而艱巨的任務(wù)，沒有一勞永逸的解決方案。它需要全體醫(yī)務(wù)人員的高