2025年細(xì)選護(hù)理文書題庫(kù)及答案一、體溫單相關(guān)題目1.患者張某，65歲，因肺炎入院，今日10:00給予溫水擦浴后，10:30復(fù)測(cè)體溫38.2℃（原體溫39.5℃）。請(qǐng)說(shuō)明在體溫單上應(yīng)如何正確繪制該次體溫變化？答案：物理降溫后測(cè)得的體溫以紅圈“○”表示，直徑約0.4cm，應(yīng)與降溫前體溫以紅虛線相連；若降溫后體溫低于降溫前，需在降溫前體溫縱格內(nèi)用紅筆標(biāo)注“降溫”二字（或根據(jù)醫(yī)院具體規(guī)范標(biāo)注符號(hào)）。本例中10:30體溫38.2℃應(yīng)繪制為紅圈，與10:00的39.5℃（藍(lán)叉“×”）以紅虛線連接。2.患者李某，診斷為心房顫動(dòng)，上午8:00測(cè)得心率120次/分、脈率90次/分。請(qǐng)簡(jiǎn)述體溫單上脈搏與心率的繪制要求及注意事項(xiàng)。答案：脈搏短絀時(shí)，心率以紅圈“○”表示，脈率以紅“●”表示，兩者之間用紅直線相連；在心率與脈率之間的同一縱格內(nèi)，自心率起點(diǎn)至脈率終點(diǎn)用紅斜線填滿。需注意：每次測(cè)量后應(yīng)同時(shí)繪制心率與脈率，若為連續(xù)測(cè)量，相鄰兩次心率或脈率分別用紅虛線和紅實(shí)線連接；記錄時(shí)需在體溫單脈搏欄內(nèi)注明“絀脈”。3.新生兒王某，出生后2小時(shí)首次測(cè)量體溫，測(cè)得肛溫36.8℃。請(qǐng)說(shuō)明新生兒體溫單的特殊繪制規(guī)范（與成人對(duì)比）。答案：新生兒體溫默認(rèn)測(cè)量肛溫（或根據(jù)醫(yī)院規(guī)范選擇腋溫），繪制符號(hào)與成人體溫一致（藍(lán)“×”或藍(lán)“○”），但需在體溫欄右上角標(biāo)注“肛”或“腋”；若使用電子體溫計(jì)測(cè)量，需在體溫?cái)?shù)值后標(biāo)注“E”（Electronic）；新生兒每4小時(shí)測(cè)量體溫1次，穩(wěn)定后可改為每6小時(shí)1次，繪制時(shí)需在時(shí)間縱格內(nèi)對(duì)應(yīng)標(biāo)注。4.患者陳某，行腹部手術(shù)后第3天，今日8:00至16:00未解大便，16:00使用開(kāi)塞露后排出軟便1次。請(qǐng)說(shuō)明體溫單大便欄的填寫要求及本例的具體填寫方法。答案：大便次數(shù)以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，未解大便記“0”；使用開(kāi)塞露等輔助排便時(shí)，在數(shù)字前加“”（如“1”）；灌腸后排便記為“1/E”（1次灌腸后排便），若灌腸后未排便記“0/E”；多次灌腸需標(biāo)注次數(shù)（如“2/E”表示第2次灌腸）。本例中16:00使用開(kāi)塞露后排便1次，應(yīng)在當(dāng)日大便欄對(duì)應(yīng)時(shí)間格內(nèi)填寫“1”。5.患者趙某，因高熱入院，醫(yī)囑“每4小時(shí)測(cè)量體溫1次”。護(hù)士于8:00、12:00、16:00、20:00分別測(cè)得體溫39.2℃、38.5℃、38.0℃、37.8℃。請(qǐng)說(shuō)明體溫單上時(shí)間縱格的劃分規(guī)則及該患者體溫的繪制間隔。答案：體溫單時(shí)間縱格以24小時(shí)制劃分，每格代表1小時(shí)（部分醫(yī)院為每2小時(shí)一格）；常規(guī)測(cè)量體溫時(shí)間為6:00、10:00、14:00、18:00、22:00（夜班2:00），若為每4小時(shí)測(cè)量，需在體溫單眉欄標(biāo)注“Q4h”。本例中測(cè)量時(shí)間為8:00、12:00、16:00、20:00，應(yīng)分別繪制在對(duì)應(yīng)時(shí)間縱格內(nèi)，相鄰兩次體溫用藍(lán)虛線連接（口溫、腋溫）或藍(lán)實(shí)線連接（肛溫）。二、醫(yī)囑單相關(guān)題目6.護(hù)士接收醫(yī)生開(kāi)具的臨時(shí)醫(yī)囑“地西泮10mgimst”，請(qǐng)簡(jiǎn)述執(zhí)行該醫(yī)囑的完整流程及注意事項(xiàng)。答案：流程：①雙人核對(duì)醫(yī)囑（醫(yī)生簽名、時(shí)間、內(nèi)容、劑量、途徑）；②準(zhǔn)備藥品（檢查有效期、批號(hào)、澄明度）；③核對(duì)患者身份（姓名、床號(hào)、住院號(hào)，至少兩種方式）；④執(zhí)行前再次核對(duì)醫(yī)囑與藥物；⑤執(zhí)行后在醫(yī)囑單執(zhí)行欄簽全名及執(zhí)行時(shí)間（精確到分鐘，如“王芳10:25”）；⑥在護(hù)理記錄單中記錄“10:25遵醫(yī)囑肌注地西泮10mg，患者無(wú)不適反應(yīng)”。注意事項(xiàng)：臨時(shí)醫(yī)囑（st）需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行；需確認(rèn)患者無(wú)藥物過(guò)敏史；若為特殊藥品（如毒麻藥品），需雙人核對(duì)并登記基數(shù)本。7.醫(yī)生在搶救患者時(shí)下達(dá)口頭醫(yī)囑“腎上腺素1mg靜推”，護(hù)士應(yīng)如何處理？請(qǐng)列出關(guān)鍵步驟。答案：關(guān)鍵步驟：①護(hù)士需復(fù)述醫(yī)囑（“腎上腺素1mg靜推，確認(rèn)”），醫(yī)生確認(rèn)無(wú)誤后執(zhí)行；②執(zhí)行時(shí)雙人核對(duì)藥物（名稱、劑量、濃度）；③執(zhí)行后保留空安瓿，待搶救結(jié)束后與醫(yī)生共同核對(duì)；④6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)錄口頭醫(yī)囑（醫(yī)生補(bǔ)開(kāi)，護(hù)士簽名確認(rèn)）；⑤在搶救記錄中注明“經(jīng)口頭醫(yī)囑執(zhí)行腎上腺素1mg靜推”。8.患者醫(yī)囑中有“低鹽飲食”，護(hù)士在處理該醫(yī)囑時(shí)需關(guān)注哪些內(nèi)容？請(qǐng)結(jié)合護(hù)理文書規(guī)范說(shuō)明。答案：需關(guān)注：①明確“低鹽飲食”的具體標(biāo)準(zhǔn)（每日食鹽＜2g，禁用腌制食品）；②在飲食單上標(biāo)注“低鹽”，并與營(yíng)養(yǎng)科核對(duì)；③在護(hù)理記錄中記錄患者對(duì)飲食的依從性（如“患者今日午餐進(jìn)食低鹽飯菜，未食用咸菜”）；④若患者提出飲食疑問(wèn)，需在健康教育記錄中注明指導(dǎo)內(nèi)容（如“解釋低鹽飲食對(duì)控制血壓的意義，患者表示理解”）；⑤定期評(píng)估飲食執(zhí)行效果（如監(jiān)測(cè)血壓、血鈉水平），并記錄于護(hù)理記錄單。9.醫(yī)囑“青霉素80萬(wàn)Uimbid”，護(hù)士執(zhí)行后發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)皮疹，懷疑過(guò)敏反應(yīng)。此時(shí)應(yīng)如何處理醫(yī)囑及相關(guān)文書？答案：處理步驟：①立即停止注射，報(bào)告醫(yī)生；②在醫(yī)囑單該條醫(yī)囑后標(biāo)注“暫停”（紅筆），并簽全名及時(shí)間；③在護(hù)理記錄單中詳細(xì)記錄“10:15肌注青霉素80萬(wàn)U后5分鐘，患者雙上肢出現(xiàn)紅色皮疹，伴瘙癢，已暫停用藥，報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予氯雷他定10mg口服”；④在藥物過(guò)敏欄內(nèi)用紅筆標(biāo)注“青霉素過(guò)敏”，并在體溫單眉欄“藥物過(guò)敏”處填寫；⑤與醫(yī)生確認(rèn)后，在醫(yī)囑單原醫(yī)囑上用紅筆注明“過(guò)敏，停用”，并簽名。10.長(zhǎng)期醫(yī)囑“胰島素8U餐前30分鐘皮下注射”，患者今日出院，護(hù)士應(yīng)如何處理該醫(yī)囑？答案：處理流程：①醫(yī)生開(kāi)具“出院醫(yī)囑”，停止所有長(zhǎng)期醫(yī)囑；②護(hù)士在醫(yī)囑單原長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)，用紅筆在最后一次執(zhí)行時(shí)間后畫一紅橫線（從左到右），并在末端簽全名；③在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)抄寫“停胰島素8U餐前30分鐘皮下注射”，醫(yī)生簽名；④在護(hù)理記錄單中記錄“患者今日出院，已停止胰島素注射，指導(dǎo)出院后用藥方法及注意事項(xiàng)”；⑤整理醫(yī)囑單時(shí)，將停止的長(zhǎng)期醫(yī)囑與新醫(yī)囑分開(kāi)排列，便于查閱。三、護(hù)理記錄單相關(guān)題目11.患者李某，診斷為急性闌尾炎，術(shù)后第1天，主訴“切口疼痛3分（NRS評(píng)分）”，護(hù)士給予心理疏導(dǎo)后疼痛緩解至1分。請(qǐng)用PIO模式記錄該護(hù)理過(guò)程。答案：P（問(wèn)題）：術(shù)后切口疼痛（NRS評(píng)分3分）。I（措施）：①評(píng)估疼痛程度（NRS評(píng)分3分）；②協(xié)助患者取半臥位減輕切口張力；③給予心理疏導(dǎo)，解釋疼痛為術(shù)后正常反應(yīng)；④指導(dǎo)深呼吸放松技巧。O（結(jié)果）：30分鐘后復(fù)測(cè)疼痛評(píng)分1分，患者表示疼痛明顯緩解。12.患者張某，因上消化道出血入院，現(xiàn)昏迷，醫(yī)囑“病?！?。護(hù)士需每15分鐘監(jiān)測(cè)生命體征1次。請(qǐng)說(shuō)明危重患者護(hù)理記錄單的書寫要求及本例的記錄要點(diǎn)。答案：書寫要求：①記錄時(shí)間精確到分鐘；②內(nèi)容包括生命體征（T、P、R、BP、SpO?）、意識(shí)狀態(tài)（GCS評(píng)分）、瞳孔（大小、對(duì)光反射）、出入液量、特殊治療（如胃腸減壓、輸血）、護(hù)理措施（如吸痰、口腔護(hù)理）及效果；③眉欄填寫完整（姓名、床號(hào)、住院號(hào)、頁(yè)碼）；④每頁(yè)首行記錄日期，日期變化時(shí)需注明新日期；⑤記錄后簽全名（電子記錄需實(shí)名認(rèn)證）。本例記錄要點(diǎn)：重點(diǎn)記錄血壓（如“BP85/50mmHg”）、心率（“P120次/分”）、嘔血/黑便情況（如“08:10嘔暗紅色血液約150ml”）、靜脈補(bǔ)液（如“08:20輸紅細(xì)胞懸液2U”）、意識(shí)狀態(tài)（“深昏迷，GCS評(píng)分3分”）、瞳孔（“雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射消失”）及搶救措施（如“08:30遵醫(yī)囑靜推奧美拉唑40mg”）。13.護(hù)士在書寫一般患者護(hù)理記錄時(shí)，發(fā)現(xiàn)前一班記錄中“患者主訴胸悶”未記錄具體時(shí)間。根據(jù)《護(hù)理文書書寫規(guī)范》，應(yīng)如何處理？答案：處理方法：①不得直接修改前一班記錄（避免覆蓋原始數(shù)據(jù)）；②在本班記錄中注明“接班時(shí)查看前班記錄，‘患者主訴胸悶’未記錄具體時(shí)間，已核實(shí)為昨日19:30發(fā)生，現(xiàn)補(bǔ)充說(shuō)明”；③若為電子記錄，可在原記錄后添加“補(bǔ)充：胸悶發(fā)生時(shí)間為19:30”，并簽全名及時(shí)間；④需確保補(bǔ)充內(nèi)容與原記錄邏輯一致，避免歧義；⑤事后與前一班護(hù)士溝通，提醒規(guī)范記錄時(shí)間要素。14.患者王某，行氣管插管機(jī)械通氣，護(hù)士在護(hù)理記錄中需重點(diǎn)記錄哪些內(nèi)容？請(qǐng)列舉5項(xiàng)以上。答案：需重點(diǎn)記錄：①氣管插管深度（如“經(jīng)口插管，深度22cm”）；②呼吸機(jī)參數(shù)（模式SIMV，潮氣量450ml，頻率14次/分，F(xiàn)iO?40%）；③氣道護(hù)理（如“09:00吸痰，引出白色黏痰約5ml，氣道壓力25cmH?O”）；④血氧飽和度（“SpO?98%-100%”）；⑤口腔護(hù)理執(zhí)行情況（“09:30行口腔護(hù)理，使用氯己定含漱液，口腔黏膜完整”）；⑥氣囊壓力（“氣囊壓力25cmH?O，每4小時(shí)放氣5分鐘”）；⑦患者反應(yīng)（“人機(jī)同步良好，無(wú)嗆咳”）。15.搶救患者時(shí)，護(hù)士因忙于操作未能及時(shí)書寫護(hù)理記錄。根據(jù)規(guī)范，應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)補(bǔ)記？補(bǔ)記時(shí)需注意哪些要點(diǎn)？答案：補(bǔ)記時(shí)間：搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。補(bǔ)記要點(diǎn)：①記錄內(nèi)容需與搶救過(guò)程一致，包括時(shí)間、措施、患者反應(yīng)；②注明“補(bǔ)記”字樣（如“16:30補(bǔ)記15:00-15:30搶救過(guò)程”）；③詳細(xì)記錄關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)（如“15:02發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)喪失，15:03開(kāi)始胸外按壓，15:05靜推腎上腺素1mg”）；④雙人核對(duì)補(bǔ)記內(nèi)容（參與搶救的護(hù)士共同簽名）；⑤電子記錄需保留原始操作時(shí)間戳，避免修改已保存的記錄。四、手術(shù)護(hù)理記錄單相關(guān)題目16.患者行子宮肌瘤切除術(shù)，手術(shù)中巡回護(hù)士需在手術(shù)護(hù)理記錄單上填寫哪些器械清點(diǎn)內(nèi)容？請(qǐng)說(shuō)明清點(diǎn)時(shí)機(jī)及記錄要求。答案：清點(diǎn)內(nèi)容：手術(shù)器械（如手術(shù)刀、止血鉗數(shù)量）、縫針（圓針、三角針數(shù)量）、紗布（干紗墊、濕紗墊數(shù)量）、紗條、棉片等。清點(diǎn)時(shí)機(jī)：①手術(shù)開(kāi)始前（皮膚切開(kāi)前）；②關(guān)閉體腔（如腹腔、胸腔）前；③關(guān)閉體腔后；④縫合皮膚后。記錄要求：每次清點(diǎn)后雙人核對(duì)（巡回護(hù)士與器械護(hù)士），在記錄單“器械清點(diǎn)”欄內(nèi)填寫數(shù)字（如“鉗20把、針10枚、紗墊15塊”），若數(shù)量不符需立即查找并記錄“未找到，已報(bào)告醫(yī)生”；所有清點(diǎn)記錄需簽全名及時(shí)間（精確到分鐘）。17.患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中需擺放側(cè)臥位。手術(shù)護(hù)理記錄單中“體位護(hù)理”欄應(yīng)記錄哪些內(nèi)容？答案：應(yīng)記錄：①體位類型（“側(cè)臥位”）；②支撐物使用情況（“下腿屈膝15°，上腿伸直，兩腿間墊軟枕；胸部墊軟枕，腰部用體位固定架”）；③受壓部位保護(hù)（“骶尾部、髂前上棘貼減壓貼；眼部用敷貼保護(hù)，避免受壓”）；④肢體約束情況（“上肢外展＜90°，用約束帶固定于托手板；下肢約束帶固定于手術(shù)床，松緊度以容納1指為宜”）；⑤體位擺放后評(píng)估（“足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，皮膚無(wú)發(fā)紅”）；⑥巡回護(hù)士簽名及時(shí)間（“李芳09:10”）。18.手術(shù)結(jié)束后，巡回護(hù)士需與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生共同完成患者交接。手術(shù)護(hù)理記錄單中“交接記錄”欄應(yīng)包含哪些關(guān)鍵信息？答案：關(guān)鍵信息：①患者基本信息（姓名、床號(hào)、手術(shù)名稱）；②生命體征（BP120/70mmHg，P78次/分，R16次/分，SpO?99%）；③手術(shù)情況（“子宮肌瘤切除術(shù)，術(shù)程2小時(shí)，出血約200ml，輸紅細(xì)胞1U”）；④管道情況（“留置尿管通暢，引尿約300ml；腹腔引流管1根，引出血性液體50ml”）；⑤皮膚情況（“全身皮膚完整，無(wú)壓瘡、燙傷”）；⑥特殊用藥（“術(shù)中使用頭孢呋辛2g預(yù)防感染”）；⑦注意事項(xiàng)（“術(shù)后6小時(shí)禁食，去枕平臥位”）；⑧三方簽名（巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生）及交接時(shí)間（“11:30”）。19.手術(shù)中使用電刀，巡回護(hù)士在手術(shù)護(hù)理記錄單中需記錄哪些電刀相關(guān)內(nèi)容？答案：需記錄：①電刀型號(hào)（“高頻電刀，型號(hào)XX”）；②負(fù)極板位置（“左大腿外側(cè)，皮膚清潔干燥，與皮膚接觸面積≥100cm2”）；③使用功率（“切割模式40W，凝血模式30W”）；④使用時(shí)間（“09:20-09:45用于切開(kāi)皮膚及止血”）；⑤患者反應(yīng)（“無(wú)皮膚灼傷，負(fù)極板周圍皮膚無(wú)紅腫”）；⑥異常情況（如“09:30電刀報(bào)警，檢查負(fù)極板接觸良好后恢復(fù)使用”）；⑦簽名及時(shí)間（“王敏09:45”）。五、出入液量記錄單相關(guān)題目20.患者因急性腎衰竭入院，醫(yī)囑“嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入液量”。護(hù)士需指導(dǎo)患者及家屬記錄哪些“入量”內(nèi)容？請(qǐng)舉例說(shuō)明。答案：入量?jī)?nèi)容包括：①飲水量（如“早餐飲水200ml，午餐湯150ml，口服藥用水50ml”）；②靜脈輸液量（如“08:00-12:00輸0.9%氯化鈉500ml，12:00-16:00輸葡萄糖注射液250ml”）；③鼻飼量（如“10:00鼻飼勻漿膳300ml”）；④輸血/血制品量（如“14:00輸血漿200ml”）；⑤口服藥液量（如“16:00口服呋塞米片20mg，用水30ml送服”）；⑥其他（如“含服潤(rùn)喉片不計(jì)入，但飲用蜂蜜水50ml需記錄”）。需注意：固體食物（如米飯、饅頭）不記錄，但若為流質(zhì)（如粥、藕粉）需按含水量計(jì)算（100g粥≈80ml水）。21.患者24小時(shí)入量2500ml，出量3000ml。護(hù)士在出入液量記錄單中需標(biāo)注哪些異常提示？并說(shuō)明可能的臨床意義。答案：需標(biāo)注：①總?cè)肓浚伎偝隽浚ā叭?500ml，出3000ml，負(fù)平衡500ml”）；②在備注欄注明“尿量2800ml（多尿），嘔吐物200ml”；③用紅筆在合計(jì)欄標(biāo)注“△”提示異常。臨床意義：可能提示體液不足（如脫水）、腎功能異常（如急性腎衰多尿期）、糖尿?。B透性利尿）或使用利尿劑（如呋塞米）后反應(yīng)，需結(jié)合患者生命體征（如血壓、心率）及實(shí)驗(yàn)室檢查（如血鈉、肌酐）綜合判斷。22.患者行胃腸減壓，24小時(shí)胃管引流量為800ml。護(hù)士在出入液量記錄單中應(yīng)如何記錄？需注意哪些細(xì)節(jié)？答案：記錄方法：在“出量”欄“胃腸減壓”項(xiàng)填寫“800ml”，并在時(shí)間欄對(duì)應(yīng)每個(gè)時(shí)間段記錄（如“08:00-12:00引流200ml，12:00-16:00引流300ml”）。注意細(xì)節(jié)：①需區(qū)分引流液性質(zhì)（如“黃色胃液”“咖啡樣液體”），并在備注欄注明；②若引流液中有血性成分，需記錄“血性胃液約800ml”；③每日更換引流袋時(shí)，需測(cè)量并記錄累計(jì)量，避免重復(fù)計(jì)算；④胃腸減壓期間需同時(shí)記錄患者是否有嘔吐（如“09:30嘔吐胃內(nèi)容物100ml，已計(jì)入出量”）；⑤記錄后簽全名及時(shí)間（“陳麗08:00”）。六、案例分析題23.患者劉某，72歲，因“腦梗死”入院，右側(cè)肢體偏癱，留置導(dǎo)尿管，今日10:00主訴“左下腹脹痛”，護(hù)士觸診左下腹可觸及包塊，叩診呈鼓音。請(qǐng)結(jié)合護(hù)理記錄規(guī)范，寫出完整的護(hù)理記錄內(nèi)容（包括評(píng)估、措施、結(jié)果）。答案：10:00患者神志清楚，主訴“左下腹脹痛，程度2分（NRS評(píng)分）”。查體：左下腹膨隆，可觸及約5cm×4cm包塊，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，叩診呈鼓音；腸鳴音4次/分，音