醫(yī)保工作自查自糾制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》及集團(tuán)母公司關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)防控與合規(guī)管理的相關(guān)要求制定，旨在規(guī)范公司醫(yī)療保障（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)?！保I(yè)務(wù)管理，防范欺詐騙保專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，提升管理效能。第二條本制度適用于公司各部門、下屬單位及全體員工，涵蓋醫(yī)保政策宣傳、參保管理、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷、供應(yīng)商管理、信息系統(tǒng)應(yīng)用等場(chǎng)景，涉及醫(yī)保業(yè)務(wù)全流程及所有參與人員。第三條本制度下列術(shù)語含義：（一）“醫(yī)保專項(xiàng)管理”指公司圍繞醫(yī)保業(yè)務(wù)開展的制度建設(shè)、風(fēng)險(xiǎn)防控、合規(guī)審查、績(jī)效考核等系統(tǒng)性管理活動(dòng)，旨在確保業(yè)務(wù)符合政策法規(guī)要求，防范系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)。（二）“醫(yī)保專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)”指因制度缺陷、操作不當(dāng)、外部欺詐等因素導(dǎo)致醫(yī)?；鹆魇?、公司聲譽(yù)受損或法律責(zé)任產(chǎn)生的潛在風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于虛開發(fā)票、過度診療、套取基金等行為。（三）“醫(yī)保合規(guī)”指公司醫(yī)保業(yè)務(wù)及員工行為符合國(guó)家法律法規(guī)、行業(yè)準(zhǔn)則及內(nèi)部管理要求，包括政策執(zhí)行到位、流程規(guī)范、責(zé)任落實(shí)等。第四條醫(yī)保專項(xiàng)管理遵循“全面覆蓋、責(zé)任到人、風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向、持續(xù)改進(jìn)”原則，確保管理無死角、責(zé)任無真空、防控?zé)o盲區(qū)，并隨政策環(huán)境變化動(dòng)態(tài)優(yōu)化。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人對(duì)醫(yī)保專項(xiàng)管理負(fù)總責(zé)，統(tǒng)籌決策重大事項(xiàng)；分管領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)、監(jiān)督考核及問題處置。第六條設(shè)立醫(yī)保專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由公司主要負(fù)責(zé)人任組長(zhǎng)，分管領(lǐng)導(dǎo)任副組長(zhǎng)，財(cái)務(wù)、人力資源、審計(jì)、法務(wù)及業(yè)務(wù)部門代表組成，履行以下職能：（一）統(tǒng)籌公司醫(yī)保專項(xiàng)管理工作，制定中長(zhǎng)期規(guī)劃及年度計(jì)劃；（二）審議重大風(fēng)險(xiǎn)防控方案、制度修訂及專項(xiàng)審查結(jié)果；（三）協(xié)調(diào)跨部門協(xié)作，監(jiān)督管理成效。第七條明確三類主體職責(zé)：（一）牽頭部門（財(cái)務(wù)部）：負(fù)責(zé)醫(yī)保專項(xiàng)管理制度建設(shè)、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、監(jiān)督考核、培訓(xùn)宣貫，定期匯總分析業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，提出優(yōu)化建議。（二）專責(zé)部門（人力資源部、法務(wù)部）：分別負(fù)責(zé)醫(yī)保政策合規(guī)審核、爭(zhēng)議處理；供應(yīng)商盡職調(diào)查、合同管理；對(duì)業(yè)務(wù)部門提供專業(yè)支持。（三）業(yè)務(wù)部門/下屬單位（各業(yè)務(wù)條線）：落實(shí)醫(yī)保管理要求，開展日常風(fēng)險(xiǎn)防控，執(zhí)行報(bào)銷審批規(guī)范，及時(shí)上報(bào)異常情況。第八條基層執(zhí)行崗（報(bào)銷人員、參保專員等）須履行以下責(zé)任：（一）簽署崗位合規(guī)承諾書，明確操作紅線；（二）嚴(yán)格執(zhí)行報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，拒絕不合理需求；（三）主動(dòng)上報(bào)可疑線索，配合調(diào)查處置。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第九條醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)：（一）人力資源部每年組織醫(yī)保政策培訓(xùn)，確保員工知曉報(bào)銷范圍、流程及禁止行為；（二）通過內(nèi)部平臺(tái)發(fā)布政策解讀，解答業(yè)務(wù)疑問，減少因認(rèn)知不足導(dǎo)致的操作風(fēng)險(xiǎn)。第十條醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷管理：（一）報(bào)銷流程須嚴(yán)格遵循“單據(jù)合規(guī)、權(quán)限審批、系統(tǒng)備案”順序，禁止無票據(jù)報(bào)銷、重復(fù)報(bào)銷；（二）財(cái)務(wù)部每月抽查10%報(bào)銷單據(jù)，核對(duì)發(fā)票真?zhèn)巍⒃\療記錄完整性；（三）禁止向非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或個(gè)人支付費(fèi)用，嚴(yán)禁虛構(gòu)診療服務(wù)。第十一條醫(yī)保供應(yīng)商管理：（一）采購部對(duì)合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展資質(zhì)審核，重點(diǎn)核查執(zhí)業(yè)許可、收費(fèi)備案等材料；（二）建立供應(yīng)商黑名單制度，3年內(nèi)違規(guī)者禁止合作；（三）嚴(yán)禁通過第三方轉(zhuǎn)包服務(wù)，杜絕利益輸送。第十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理：（一）定期開展協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核，包括合規(guī)率、服務(wù)質(zhì)量等指標(biāo)；（二）發(fā)現(xiàn)過度診療、分解收費(fèi)等行為的，暫停合作并要求整改；（三）禁止員工私開處方或誘導(dǎo)就醫(yī)。第十三條醫(yī)保信息系統(tǒng)管理：（一）IT部門保障系統(tǒng)數(shù)據(jù)安全，實(shí)行訪問權(quán)限分級(jí)控制；（二）建立異常交易監(jiān)測(cè)機(jī)制，對(duì)高頻次、大額報(bào)銷進(jìn)行重點(diǎn)核查；（三）禁止篡改系統(tǒng)數(shù)據(jù)或泄露參保人員隱私。第十四條醫(yī)保數(shù)據(jù)分析與監(jiān)控：（一）財(cái)務(wù)部聯(lián)合人力資源部每月生成醫(yī)保費(fèi)用分析報(bào)告，識(shí)別異常趨勢(shì)；（二）對(duì)連續(xù)3個(gè)月超標(biāo)報(bào)銷的部門，啟動(dòng)專項(xiàng)調(diào)查；（三）建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型，提前干預(yù)潛在違規(guī)行為。第十五條醫(yī)保爭(zhēng)議處理：（一）員工對(duì)報(bào)銷結(jié)果不服的，向人力資源部申訴，由第三方機(jī)構(gòu)復(fù)核；（二）涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理，并暫停相關(guān)業(yè)務(wù)；（三）定期發(fā)布典型案例，強(qiáng)化警示教育。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十六條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制：（一）每年6月前根據(jù)國(guó)家政策調(diào)整修訂本制度；（二）重大改革（如異地就醫(yī)結(jié)算）實(shí)行臨時(shí)規(guī)定+后續(xù)修訂模式；（三）各部門可提出修訂建議，由領(lǐng)導(dǎo)小組審議后執(zhí)行。第十七條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警機(jī)制：（一）人力資源部每季度開展醫(yī)保政策自查，形成問題清單；（二）財(cái)務(wù)部通過數(shù)據(jù)比對(duì)識(shí)別異常報(bào)銷，如單次費(fèi)用超閾值的30%立即核查；（三）發(fā)布預(yù)警通知時(shí)明確整改時(shí)限及責(zé)任部門，逾期未改進(jìn)的通報(bào)批評(píng)。第十八條合規(guī)審查機(jī)制：（一）報(bào)銷審批嵌入業(yè)務(wù)流程，未經(jīng)專責(zé)部門審核不得支付；（二）新業(yè)務(wù)（如門診慢特?。┥暇€前進(jìn)行合規(guī)評(píng)估，合格后方可實(shí)施；（三）對(duì)審查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，實(shí)行“首違不罰+書面警告”制度。第十九條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制：（一）一般風(fēng)險(xiǎn)由業(yè)務(wù)部門自行整改，專責(zé)部門跟蹤；（二）重大風(fēng)險(xiǎn)啟動(dòng)應(yīng)急流程，分管領(lǐng)導(dǎo)牽頭成立處置組，24小時(shí)內(nèi)制定方案；（三）涉及外部的（如供應(yīng)商違規(guī)），委托第三方機(jī)構(gòu)調(diào)查并公示處理結(jié)果。第二十條責(zé)任追究機(jī)制：（一）違規(guī)情形分為：一般（單次金額低于X萬元）、重大（金額超X萬元或群體性）；（二）處罰措施包括：經(jīng)濟(jì)處罰、崗位調(diào)整、解雇，涉嫌犯罪的移交司法；（三）處罰結(jié)果與績(jī)效考核直接掛鉤，并在內(nèi)部通報(bào)。第二十一條評(píng)估改進(jìn)機(jī)制：（一）每年12月組織體系評(píng)估，涵蓋政策覆蓋率、問題整改率等指標(biāo)；（二）通過問卷調(diào)查收集員工意見，對(duì)排名后20%的業(yè)務(wù)部門進(jìn)行幫扶；（三）評(píng)估結(jié)果作為次年預(yù)算分配的重要參考。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十二條組織保障：（一）各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)須在月度會(huì)議上匯報(bào)醫(yī)保管理進(jìn)展；（二）成立專項(xiàng)工作組，由牽頭部門牽頭，每月解決1-2項(xiàng)突出問題；（三）對(duì)工作不力的部門負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談。第二十三條考核激勵(lì)機(jī)制：（一）將合規(guī)情況納入部門年度評(píng)優(yōu)，連續(xù)兩年不合格的取消評(píng)獎(jiǎng)資格；（二）員工違規(guī)導(dǎo)致公司被處罰的，扣除年度績(jī)效獎(jiǎng)金30%-50%；（三）舉報(bào)違規(guī)行為且查實(shí)的，獎(jiǎng)勵(lì)獎(jiǎng)金X萬元。第二十四條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：（一）管理層參加合規(guī)履職培訓(xùn)，內(nèi)容涉及政策紅線、內(nèi)控要求；（二）一線員工每月接受操作規(guī)范培訓(xùn)，考核合格方可上崗；（三）通過宣傳欄、內(nèi)網(wǎng)專欄普及醫(yī)保知識(shí)，定期開展有獎(jiǎng)問答。第二十五條信息化支撐：（一）引入智能審核系統(tǒng)，自動(dòng)識(shí)別異常單據(jù)，降低人工核查成本；（二）建立風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫，實(shí)時(shí)監(jiān)控高頻行為，如連續(xù)3次門診就診同一醫(yī)生；（三）開發(fā)移動(dòng)端報(bào)銷應(yīng)用，簡(jiǎn)化流程并強(qiáng)制實(shí)名認(rèn)證。第二十六條文化建設(shè)：（一）編制《醫(yī)保合規(guī)手冊(cè)》，涵蓋政策速查、案例解析等內(nèi)容；（二）全員簽署合規(guī)承諾書，并納入員工檔案；（三）設(shè)立“合規(guī)之星”評(píng)選，表彰先進(jìn)典型。第二十七條報(bào)告制度：（一）風(fēng)險(xiǎn)事件須在2小時(shí)內(nèi)上報(bào)至專責(zé)部門，24小時(shí)內(nèi)完成初步核查；（二）年度管理情況報(bào)告須于次年2月底前提交領(lǐng)導(dǎo)小組，內(nèi)容包括：?jiǎn)栴}匯總