醫(yī)護(hù)值班和交接班制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》等國家相關(guān)法律法規(guī)，參照行業(yè)最高管理標(biāo)準(zhǔn)及集團(tuán)母公司關(guān)于醫(yī)療安全管理的規(guī)定，結(jié)合本公司醫(yī)療業(yè)務(wù)運(yùn)營實(shí)際，為規(guī)范醫(yī)護(hù)值班與交接班行為，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，防控醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)，特制定本制度。本制度旨在通過明確管理要求、完善運(yùn)行機(jī)制、強(qiáng)化保障措施，實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)值班與交接班的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、制度化，確保患者診療安全與醫(yī)療秩序穩(wěn)定。第二條本制度適用于公司全體醫(yī)護(hù)及相關(guān)管理人員，涵蓋醫(yī)院各部門、門診部、急診科、住院部等所有醫(yī)療單元，以及參與患者診療、護(hù)理、值班、交接班的全職及兼職人員。具體適用場景包括但不限于：日常診療工作、緊急醫(yī)療救援、手術(shù)配合、重癥監(jiān)護(hù)、院前急救等醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)。第三條本制度中下列術(shù)語含義如下：（一）“XX專項(xiàng)管理”是指針對醫(yī)護(hù)值班與交接班全過程的管理活動(dòng)，包括人員調(diào)配、班次安排、信息傳遞、風(fēng)險(xiǎn)防控等系統(tǒng)性管理措施，旨在確保醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性與安全性。（二）“XX風(fēng)險(xiǎn)”是指因醫(yī)護(hù)值班安排不當(dāng)、交接班流程不規(guī)范、信息傳遞失誤、應(yīng)急響應(yīng)不及時(shí)等導(dǎo)致患者診療中斷、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療糾紛等潛在安全事件的可能性。（三）“XX合規(guī)”是指醫(yī)護(hù)值班與交接班行為嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范及本制度要求，確保各項(xiàng)工作合法合規(guī)、權(quán)責(zé)清晰、流程嚴(yán)謹(jǐn)。第四條醫(yī)護(hù)值班與交接班的專項(xiàng)管理應(yīng)遵循以下原則：（一）“全面覆蓋”原則，即所有醫(yī)療單元、所有值班人員均須納入管理范圍，不留死角；（二）“責(zé)任到人”原則，即明確各層級、各崗位在值班與交接班中的具體職責(zé)，確保責(zé)任可追溯；（三）“風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向”原則，即重點(diǎn)關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)段、高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)（如急診、手術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)），優(yōu)先防控重大風(fēng)險(xiǎn)；（四）“持續(xù)改進(jìn)”原則，即定期評估值班與交接班管理效果，及時(shí)優(yōu)化流程、完善制度，提升管理水平。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人對醫(yī)護(hù)值班與交接班專項(xiàng)管理負(fù)總責(zé)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)資源，確保制度有效執(zhí)行；分管醫(yī)療業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)具體管理工作的決策審批與監(jiān)督考核。第六條公司設(shè)立醫(yī)護(hù)值班與交接班專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱“領(lǐng)導(dǎo)小組”），由公司主要負(fù)責(zé)人、分管領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)控部、院感科等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人組成。領(lǐng)導(dǎo)小組主要履行以下職能：（一）統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)護(hù)值班與交接班管理制度，協(xié)調(diào)跨部門協(xié)作；（二）審議重大值班安排、復(fù)雜交接班流程的決策方案；（三）監(jiān)督考核各單元值班與交接班管理成效，推動(dòng)問題整改。第七條各醫(yī)療單元負(fù)責(zé)人為本單元醫(yī)護(hù)值班與交接班管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本單位值班計(jì)劃的制定、人員調(diào)配、流程監(jiān)督及風(fēng)險(xiǎn)處置。醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等部門作為專責(zé)指導(dǎo)部門，承擔(dān)以下職責(zé)：（一）醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)統(tǒng)籌全院值班排班、急診值班管理，審核特殊時(shí)段（如重大活動(dòng)保障）的值班方案；（二）護(hù)理部負(fù)責(zé)統(tǒng)籌全院護(hù)士值班與交接班，制定標(biāo)準(zhǔn)化交接班流程，監(jiān)督護(hù)理記錄的完整性與準(zhǔn)確性；（三）質(zhì)控部負(fù)責(zé)定期抽查值班與交接班記錄，評估管理質(zhì)量，提出改進(jìn)建議；（四）院感科負(fù)責(zé)監(jiān)督值班期間感染防控措施的落實(shí)情況，指導(dǎo)高風(fēng)險(xiǎn)場景的消毒隔離操作。第八條各醫(yī)療單元應(yīng)明確值班班組長職責(zé)，班組長負(fù)責(zé)本班次人員管理、應(yīng)急協(xié)調(diào)、交接班組織等工作，確保值班紀(jì)律與流程執(zhí)行。第九條業(yè)務(wù)部門及下屬單位（如門診部、住院部等）須落實(shí)以下管理要求：（一）根據(jù)科室實(shí)際，制定細(xì)化值班排班表，報(bào)醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部備案；（二）開展班前準(zhǔn)備會(huì)，明確當(dāng)日重點(diǎn)任務(wù)與風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)；（三）規(guī)范交接班記錄的填寫，確保信息傳遞完整、準(zhǔn)確；（四）建立值班人員異常情況上報(bào)機(jī)制，如遇人員缺勤、緊急事件等及時(shí)上報(bào)。第十條基層執(zhí)行崗（如值班醫(yī)生、護(hù)士）須履行以下合規(guī)操作責(zé)任：（一）嚴(yán)格遵守值班紀(jì)律，不得擅自離崗、脫崗；（二）按照標(biāo)準(zhǔn)化流程進(jìn)行交接班，確保關(guān)鍵信息（如患者病情變化、特殊醫(yī)囑、藥品余量）傳遞無遺漏；（三）發(fā)現(xiàn)交接班記錄不完整或存在風(fēng)險(xiǎn)隱患，須立即糾正或上報(bào)；（四）簽署崗位合規(guī)承諾書，明確個(gè)人在值班與交接班中的責(zé)任義務(wù)。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第十一條值班排班管理值班排班須遵循“科學(xué)合理、公平公正、保障安全”原則，由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部統(tǒng)籌制定，重點(diǎn)考慮以下要求：（一）排班須充分考慮科室工作負(fù)荷、醫(yī)師資質(zhì)、護(hù)士等級等因素，避免過度勞累；（二）急診、重癥監(jiān)護(hù)等高風(fēng)險(xiǎn)崗位須安排具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員，實(shí)行“AB班”或“三班倒”制度；（三）節(jié)假日、重大活動(dòng)期間的值班安排須提前審批，確保人力資源充足；（四）值班人員須提前15分鐘到崗，完成班前準(zhǔn)備，檢查設(shè)備、藥品、物資等是否齊全可用。第十二條值班期間診療行為規(guī)范值班醫(yī)護(hù)人員須嚴(yán)格執(zhí)行以下操作規(guī)范：（一）保持通訊暢通，緊急呼叫15分鐘內(nèi)必須響應(yīng)；（二）患者病情變化須立即處置，必要時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案；（三）非緊急情況不得擅自離崗會(huì)診，需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)；（四）值班期間不得從事與診療無關(guān)的活動(dòng)（如娛樂、非醫(yī)療咨詢等）。第十三條交接班流程管理交接班須遵循“書面記錄、口頭傳達(dá)、現(xiàn)場核查”三結(jié)合原則，具體要求如下：（一）交接班前須檢查病歷、護(hù)理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行情況等，確保數(shù)據(jù)一致；（二）交接班內(nèi)容須包括：患者病情動(dòng)態(tài)、特殊檢查結(jié)果、危重患者監(jiān)護(hù)情況、藥品余量及特殊醫(yī)囑；（三）高風(fēng)險(xiǎn)患者交接須由主管醫(yī)生或護(hù)士長主導(dǎo)，其他值班人員配合；（四）交接班記錄須雙簽名確認(rèn)，電子病歷系統(tǒng)須按需留痕。第十四條交接班記錄規(guī)范交接班記錄須符合以下要求：（一）紙質(zhì)記錄須使用專用本，字跡工整，無涂改；（二）電子病歷交接須確保系統(tǒng)數(shù)據(jù)同步，關(guān)鍵信息（如搶救記錄、會(huì)診意見）須完整上傳；（三）交接班記錄須保存3年備查，質(zhì)控部門定期抽查；（四）記錄內(nèi)容須客觀真實(shí)，不得隱匿或編造信息。第十五條特殊時(shí)段交接班管理特殊時(shí)段（如夜間、節(jié)假日、重大搶救）的交接班須加強(qiáng)以下管控：（一）夜間交接班須由科室負(fù)責(zé)人或護(hù)士長主持，重點(diǎn)關(guān)注危重患者及未完成的治療任務(wù)；（二）節(jié)假日值班須提前明確值班人員、聯(lián)系方式及應(yīng)急聯(lián)絡(luò)流程；（三）重大搶救后須召開專項(xiàng)交接會(huì)，匯總情況、分析問題、完善措施。第十六條非正常情況處置值班期間遇非正常情況（如人員缺勤、設(shè)備故障、醫(yī)療糾紛苗頭）須按以下流程處置：（一）人員缺勤須立即上報(bào)醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部，協(xié)調(diào)替班或啟動(dòng)后備方案；（二）設(shè)備故障須第一時(shí)間聯(lián)系設(shè)備科，同時(shí)安排備用設(shè)備或調(diào)整診療計(jì)劃；（三）醫(yī)療糾紛苗頭須立即控制現(xiàn)場，安撫患者，并按流程上報(bào)處置；（四）突發(fā)事件須啟動(dòng)院級應(yīng)急預(yù)案，跨科室協(xié)同處置。第十七條風(fēng)險(xiǎn)防控重點(diǎn)值班與交接班管理的重點(diǎn)防控風(fēng)險(xiǎn)包括：（一）信息遺漏風(fēng)險(xiǎn)，如交接班記錄缺項(xiàng)、口頭傳達(dá)未確認(rèn)；（二）人員疲勞風(fēng)險(xiǎn)，如連續(xù)值班超時(shí)限、未充分休息；（三）應(yīng)急響應(yīng)滯后風(fēng)險(xiǎn)，如呼叫未及時(shí)響應(yīng)、搶救流程延誤；（四）醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)，如交接班不規(guī)范導(dǎo)致患者病情處置不當(dāng)。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十八條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制本制度須根據(jù)以下因素定期評估與修訂：（一）國家法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的變更；（二）公司業(yè)務(wù)發(fā)展及組織架構(gòu)調(diào)整；（三）重大醫(yī)療事件或管理漏洞的暴露；（四）員工反饋及第三方評估意見。修訂流程須經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審議、公司管理層批準(zhǔn)后方可實(shí)施，并同步開展全員宣貫。第十九條風(fēng)險(xiǎn)識別預(yù)警機(jī)制公司每年須至少開展2次專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)排查，具體要求如下：（一）醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部聯(lián)合開展桌面推演，模擬突發(fā)情況下的值班與交接班流程；（二）質(zhì)控部門抽取重點(diǎn)科室，檢查交接班記錄的完整性與規(guī)范性；（三）院感科評估感染防控措施的落實(shí)情況；（四）風(fēng)險(xiǎn)排查結(jié)果須分級公示，一般風(fēng)險(xiǎn)限期整改，重大風(fēng)險(xiǎn)啟動(dòng)專項(xiàng)整改方案。第二十條合規(guī)審查機(jī)制醫(yī)護(hù)值班與交接班管理須嵌入以下關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的合規(guī)審查：（一）新員工入職培訓(xùn)須包含值班與交接班制度內(nèi)容；（二）科室排班表須報(bào)醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部審核；（三）交接班記錄須納入病歷質(zhì)控范圍；（四）未通過合規(guī)審查的環(huán)節(jié)不得實(shí)施，如臨時(shí)排班需額外審批。第二十一條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對機(jī)制針對不同等級的風(fēng)險(xiǎn)事件，須按以下標(biāo)準(zhǔn)處置：（一）一般風(fēng)險(xiǎn)（如記錄遺漏、短暫響應(yīng)延遲）：由科室負(fù)責(zé)人組織整改，并納入績效考核；（二）重大風(fēng)險(xiǎn)（如搶救延誤、交接班嚴(yán)重失職）：啟動(dòng)院級調(diào)查，視情節(jié)輕重追究相關(guān)責(zé)任；（三）應(yīng)急流程須明確上報(bào)時(shí)限，如重大事件須1小時(shí)內(nèi)上報(bào)至領(lǐng)導(dǎo)小組，2小時(shí)內(nèi)通報(bào)全院。第二十二條責(zé)任追究機(jī)制違規(guī)情形及處罰標(biāo)準(zhǔn)如下：（一）擅自離崗、脫崗：警告處分，情節(jié)嚴(yán)重者降級或解聘；（二）交接班記錄失實(shí)或遺漏：通報(bào)批評，影響績效考核；（三）應(yīng)急響應(yīng)滯后導(dǎo)致患者損害：追究相關(guān)責(zé)任，涉及法律的移交司法；（四）違規(guī)處置引發(fā)糾紛：賠償損失，并按《員工手冊》處理。第二十三條評估改進(jìn)機(jī)制公司每年須開展1次專項(xiàng)管理評估，重點(diǎn)評估以下指標(biāo)：（一）值班排班合理性（如人員負(fù)荷、輪休落實(shí)）；（二）交接班規(guī)范性（如記錄完整率、風(fēng)險(xiǎn)提示準(zhǔn)確性）；（三）應(yīng)急處置有效性（如響應(yīng)速度、跨部門協(xié)作）；（四）員工滿意度（通過問卷調(diào)查了解基層反饋）。評估結(jié)果須形成報(bào)告，提交領(lǐng)導(dǎo)小組審議，并納入部門年度考核。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十四條組織保障公司須明確各層級領(lǐng)導(dǎo)在值班與交接班管理中的推進(jìn)責(zé)任：（一）公司主要負(fù)責(zé)人須每年聽取1次專項(xiàng)工作匯報(bào)；（二）分管領(lǐng)導(dǎo)須每月抽查1個(gè)科室的值班情況；（三）醫(yī)療單元負(fù)責(zé)人須每日檢查值班紀(jì)律，并留痕記錄。第二十五條考核激勵(lì)機(jī)制將值班與交接班管理成效納入以下考核體系：（一）部門年度考核：將交接班記錄完整率、風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)準(zhǔn)確率等作為評分項(xiàng)；（二）個(gè)人績效考核：值班期間表現(xiàn)突出的員工可獲評“優(yōu)秀值班員”稱號；（三）評優(yōu)評先：連續(xù)3年考核優(yōu)秀的科室可獲院級表彰。第二十六條培訓(xùn)宣傳機(jī)制分層級開展專項(xiàng)培訓(xùn)，具體要求如下：（一）管理層培訓(xùn)：每年組織1次合規(guī)履職培訓(xùn)，重點(diǎn)解讀制度條款及風(fēng)險(xiǎn)案例；（二）基層員工培訓(xùn)：每月開展1次標(biāo)準(zhǔn)化操作培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)交接班要點(diǎn)；（三）通過院報(bào)、宣傳欄等載體，普及值班與交接班管理要求。第二十七條信息化支撐依托電子病歷系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)以下功能：（一）值班排班自動(dòng)化，避免人為干預(yù)導(dǎo)致的排班沖突；（二）交接班記錄智能提醒，防止關(guān)鍵信息遺漏；（三）風(fēng)險(xiǎn)事件實(shí)時(shí)監(jiān)控，異常情況自動(dòng)預(yù)警。第二十八條文化建設(shè)通過以下措施營造合規(guī)文化：（一）編制《醫(yī)護(hù)值班與交接班合規(guī)手冊》，人手一冊；（二）簽訂《合規(guī)承諾書》，明確違規(guī)后果；（三）設(shè)立“合規(guī)之星”評選，樹立先進(jìn)典型。第二十九條報(bào)告制度須建立以下報(bào)告機(jī)制：（一）風(fēng)險(xiǎn)事件報(bào)告：值班期間發(fā)現(xiàn)的問題須2