醫(yī)療機構院感制度第一章總則第一條本制度依據《中華人民共和國安全生產法》《醫(yī)療機構管理條例》《醫(yī)療質量管理辦法》等國家法律法規(guī)，參照《醫(yī)療機構感染預防與控制技術規(guī)范》（WS/T367-2018）等行業(yè)標準，結合集團母公司《安全生產管理辦法》及企業(yè)內部風險防控需求制定。旨在規(guī)范醫(yī)療機構院內感染預防與控制工作，明確各級組織及人員的責任義務，降低感染傳播風險，保障患者與醫(yī)務人員的生命健康安全。第二條本制度適用于公司總部各部門、下屬醫(yī)療機構、科研院所及全體員工，涵蓋醫(yī)療服務全流程中的感染預防與控制活動，包括但不限于門診診療、住院治療、手術操作、消毒滅菌、醫(yī)療廢物處理、人員管理及環(huán)境清潔等場景。第三條本制度下列術語定義如下：（一）“院內感染專項管理”：指醫(yī)療機構為預防和控制感染在患者、醫(yī)務人員及環(huán)境間傳播而建立的管理體系，包括制度規(guī)范制定、風險識別、措施落實、監(jiān)測評估及持續(xù)改進等環(huán)節(jié)。（二）“感染傳播風險”：指因診療活動、環(huán)境因素或人員行為可能導致感染路徑中斷或擴大的不確定性事件，如耐藥菌感染、醫(yī)療器械污染、手部衛(wèi)生不達標等。（三）“合規(guī)操作”：指員工在感染預防工作中嚴格遵循國家法規(guī)、行業(yè)標準和本制度要求的行為，包括正確執(zhí)行手衛(wèi)生、規(guī)范使用消毒產品、科學處置醫(yī)療廢物等。第四條院內感染專項管理應遵循以下原則：（一）全面覆蓋：所有診療區(qū)域、操作環(huán)節(jié)及人員均納入管理范圍，確保無死角。（二）責任到人：建立分級負責制，明確各級組織及崗位的具體職責。（三）風險導向：聚焦高風險環(huán)節(jié)，實施重點防控與動態(tài)管理。（四）持續(xù)改進：通過監(jiān)測數(shù)據反饋，定期優(yōu)化管理措施與流程。第二章管理組織機構與職責第五條公司主要負責人對院內感染專項管理負總責，承擔統(tǒng)籌決策、資源保障及重大風險處置的最終責任；分管醫(yī)療事務的負責人為直接責任人，負責具體制度的制定、執(zhí)行監(jiān)督及考核落實。第六條設立院內感染預防與控制領導小組，由公司主要負責人牽頭，分管醫(yī)療、后勤、人力資源及紀檢監(jiān)察部門負責人組成。領導小組職責包括：（一）審議批準感染防控戰(zhàn)略規(guī)劃及重大管理制度。（二）協(xié)調跨部門重大感染事件應急處置，監(jiān)督專項經費投入。（三）每季度召開會議，分析管理效果，研究改進方案。第七條明確三類主體的管理職責：（一）醫(yī)療質量管理部（牽頭部門）：1.統(tǒng)籌制定并修訂感染防控制度，開展全員培訓與考核；2.每月組織多科室聯(lián)合排查，建立風險臺賬，實施閉環(huán)管理；3.負責耐藥菌監(jiān)測、消毒效果評估及數(shù)據統(tǒng)計分析。（二）感染控制科（專責部門）：1.對醫(yī)療操作合規(guī)性進行現(xiàn)場指導與審核，推廣先進防控技術；2.參與重大感染事件調查，提出技術改進建議；3.編制季度管理簡報，向領導小組匯報工作進展。（三）各臨床科室及后勤保障部門（業(yè)務部門/下屬單位）：1.落實本科室感染防控方案，每日開展環(huán)境清潔與設備消毒；2.實施醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性監(jiān)督，記錄并上報異常情況；3.醫(yī)務器械科須確保消毒產品資質合格，建立使用記錄臺賬。第八條基層執(zhí)行崗（醫(yī)生、護士、技師等）須履行以下合規(guī)操作責任：（一）簽署崗位合規(guī)承諾書，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生“六步洗手法”；（二）報告疑似感染暴發(fā)或個人職業(yè)暴露情況，配合流行病學調查；（三）拒絕使用過期或無證消毒產品，對違規(guī)行為主動舉報。第三章專項管理重點內容與要求第九條診療操作合規(guī)標準：（一）門診分診區(qū)需實施“一醫(yī)一患一診室”，發(fā)熱患者單獨隔離篩查；（二）侵入性操作前必須進行標準預防評估，佩戴合適的防護用品；（三）手術部位感染管理須遵循“清潔-消毒-滅菌”原則，規(guī)范術前皮膚準備。第十條禁止性行為：（一）嚴禁使用非無菌物品進行侵入性操作，禁止重復使用一次性醫(yī)療器械；（二）不得將同一消毒液用于不同區(qū)域或設備，避免交叉污染；（三）不得隱瞞或遲報感染聚集性事件，干擾調查取證。第十一條感染傳播風險防控要點：（一）重點科室（如手術室、ICU）須安裝空氣消毒系統(tǒng)，定期監(jiān)測細菌菌落計數(shù)；（二）多重耐藥菌（MDRO）感染者需實施接觸隔離，配備專用床單位及防護用具；（三）醫(yī)療器械清洗消毒須符合“清潔-酶洗-高溫滅菌”流程，設備每日進行生物監(jiān)測。第十二條環(huán)境清潔與消毒管理：（一）公共區(qū)域每日低頻擦拭，高頻接觸表面（門把手、床欄）每4小時消毒一次；（二）病區(qū)地面先濕掃后拖拭，負壓隔離病房須保持氣流流向單向；（三）廢棄針頭需置于銳器盒，定期由專業(yè)機構回收處置。第十三條醫(yī)務人員職業(yè)防護：（一）接觸體液或黏膜時必須佩戴手套，脫去時避免污染皮膚；（二）暴露于血液者需在72小時內完成暴露后預防用藥，并跟蹤追蹤；（三）每年組織職業(yè)暴露應急演練，確保相關人員熟練掌握處置流程。第十四條醫(yī)療廢物管理：（一）感染性廢物須使用黃色包裝袋，內部填充率不超過3/4，密封前標注警示標識；（二）病理性廢物需經高壓滅菌后再行化尸處理，過程全程視頻監(jiān)控；（三）轉運車輛每日終末消毒，使用專用通道進出，禁止中途傾倒。第十五條患者教育與溝通：（一）新入院患者需簽署《感染防控告知書》，告知手衛(wèi)生、咳嗽禮儀等注意事項；（二）長期住院者定期發(fā)放預防感染手冊，通過漫畫、視頻等方式增強可讀性；（三）設立咨詢熱線，解答患者關于隔離措施、探視限制等問題。第四章專項管理運行機制第十六條制度動態(tài)更新機制：（一）每年6月前結合最新版行業(yè)指南修訂防控標準，如《醫(yī)院感染暴發(fā)報告與控制管理辦法》；（二）出現(xiàn)新發(fā)傳染病時，30日內完成應急條款補充，報領導小組備案；（三）修訂后的制度需通過全員測試，合格率低于80%時重新培訓。第十七條風險識別預警機制：（一）感染控制科每月匯總各科室上報數(shù)據，采用“病例數(shù)-同期對比”模型篩查異常趨勢；（二）發(fā)現(xiàn)3例以上同源感染時，立即啟動分級預警：1.黃色預警：區(qū)域性耐藥菌超標，需加強監(jiān)測；2.紅色預警：出現(xiàn)院內感染暴發(fā)，啟動應急預案。（三）預警信息通過內部平臺推送至相關負責人，逾期未響應的通報批評。第十八條合規(guī)審查機制：（一）采購部門采購消毒產品時，必須審核供應商資質及產品檢測報告，違規(guī)者3年內限制合作；（二）新員工入職需通過感染防控考核，不合格者不得獨立開展診療操作；（三）重大手術前由感染控制科聯(lián)合臨床科室審查防控方案，未通過者不得實施。第十九條風險應對機制：（一）一般風險處置流程：1.發(fā)現(xiàn)污染立即隔離區(qū)域，暫停相關操作；2.感染控制科12小時內出具整改意見，限期整改；3.復查合格后恢復常規(guī)工作。（二）重大風險（如MDRO擴散）處置流程：1.緊急封鎖可能污染區(qū)域，全院暫停同類型操作；2.成立專項工作組，每日會商研判；3.上級監(jiān)管部門報告情況，必要時申請區(qū)域封鎖。第二十條責任追究機制：（一）違規(guī)情形與處罰標準：1.未執(zhí)行手衛(wèi)生導致感染傳播：對科室主任罰款1000元，涉事員工取消年度評優(yōu)；2.消毒液過期使用造成污染：解除勞動合同，并追究第三方供應商連帶責任；3.遲報感染事件：通報全院，情節(jié)嚴重者移交紀律委員會處理。（二）處罰程序：經調查組核實后，10個工作日內下達處理決定，不服可申訴至管理層復核。第二十一條評估改進機制：（一）每季度通過“感染率-措施依從性”雙維度評分，評選優(yōu)秀科室，獎勵消毒設備升級；（二）每年11月開展管理評審，邀請第三方機構現(xiàn)場抽查，出具改進建議書；（三）對制度執(zhí)行效果差的科室，實行“幫扶-考核”雙軌制，連續(xù)兩次不合格的換崗調整。第五章專項管理保障措施第二十二條組織保障：（一）各科室主任作為本科室感染防控第一責任人，須每月向領導小組書面匯報工作計劃；（二）設立專項管理辦公室，配備3名專職監(jiān)督員，納入績效考核體系。第二十三條考核激勵機制：（一）個人考核：將手衛(wèi)生依從性、報告準確率等指標納入年度評優(yōu)，占綜合得分20%；（二）科室考核：感染發(fā)生率下降5%以上的科室，獎勵年度預算5%的設備采購資金；（三）設立“防控之星”季度獎項，獲獎者獲得現(xiàn)金獎勵及榮譽證書。第二十四條培訓宣傳機制：（一）管理層培訓：每年5月組織高層論壇，解讀最新政策，要求100%參訓；（二）一線員工培訓：每月開展操作技能競賽，通過情景模擬考核隔離技術；（三）利用內部刊物刊登防控知識，每期設置“感染防控微課堂”專欄。第二十五條信息化支撐：（一）開發(fā)感染管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)“掃碼消毒-實時監(jiān)測-自動報警”功能；（二）通過大數(shù)據分析識別高風險科室，推送個性化防控方案；（三）建立MDRO信息庫，自動比對同類病例，輔助流行病學調查。第二十六條文化建設：（一）制作《感染防控文化墻》，張貼“手衛(wèi)生七步法”動畫圖解；（二）每年設立“防控日”，邀請患者參與體驗消毒過程，增強參與感；（三）員工入職時簽署《社會責任承諾書》，將防控義務寫入勞動合同。第二十七條報告制度：（一）感染事件報告要求：1.單例感染須24小時內上傳系統(tǒng)，暴發(fā)事件需2小時內啟動上報；2.報告內容含患者信息（隱去姓名）、感染類型、傳播路徑及處置措施；3.調查組需7日內出具結論，特殊情況可延期至15天。（二）年度管理報告格式：1.數(shù)據統(tǒng)計：感染發(fā)生率、措施依從