醫(yī)療質(zhì)量安全警示制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合《[集團(tuán)母公司名稱]合規(guī)管理手冊(cè)》《[公司名稱]內(nèi)部控制規(guī)范》及企業(yè)內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)防控需求制定。旨在明確醫(yī)療質(zhì)量安全管理職責(zé)、規(guī)范業(yè)務(wù)操作流程、防范重大風(fēng)險(xiǎn)事件，保障患者安全、提升服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)企業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。第二條本制度適用于公司總部各部門(mén)、下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)及全體員工，覆蓋醫(yī)療服務(wù)的全流程，包括但不限于診療活動(dòng)、藥品管理、醫(yī)療設(shè)備使用、感染控制、患者信息保護(hù)等場(chǎng)景。第三條本制度下列術(shù)語(yǔ)含義如下：（一）醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)管理：指企業(yè)針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全風(fēng)險(xiǎn)，建立制度體系、開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)防控、實(shí)施監(jiān)督考核、完善改進(jìn)機(jī)制的全過(guò)程管理活動(dòng)。（二）醫(yī)療質(zhì)量安全風(fēng)險(xiǎn)：指在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中可能對(duì)患者健康、生命安全構(gòu)成威脅或影響服務(wù)質(zhì)量的不確定性因素。（三）醫(yī)療質(zhì)量安全合規(guī)：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及員工在診療、管理等活動(dòng)中的行為符合法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范及企業(yè)內(nèi)部制度要求。第四條醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)管理遵循以下原則：（一）全面覆蓋：管理范圍覆蓋所有醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)及人員，不留盲區(qū)；（二）責(zé)任到人：明確各層級(jí)、各部門(mén)職責(zé)，確保任務(wù)落實(shí)；（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向：聚焦高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，優(yōu)先管控重大風(fēng)險(xiǎn)；（四）持續(xù)改進(jìn)：定期評(píng)估管理效果，優(yōu)化制度流程。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)管理負(fù)總責(zé)，承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；分管醫(yī)療業(yè)務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)、監(jiān)督考核。第六條設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡(jiǎn)稱“領(lǐng)導(dǎo)小組”），由公司主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任副組長(zhǎng)，成員包括總部醫(yī)療、法務(wù)、人力資源、信息、后勤等相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人及下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)院長(zhǎng)。領(lǐng)導(dǎo)小組職能包括：統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作；審議重大風(fēng)險(xiǎn)防控方案；審批重大違規(guī)事件處置意見(jiàn)；監(jiān)督評(píng)價(jià)管理成效。第七條牽頭部門(mén)（醫(yī)療質(zhì)量管理部）職責(zé)：（一）制定、修訂醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)管理制度；（二）組織開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量安全風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估；（三）監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)達(dá)成情況，實(shí)施績(jī)效考核；（四）統(tǒng)籌醫(yī)療質(zhì)量安全培訓(xùn)與宣傳。第八條專責(zé)部門(mén)（法務(wù)合規(guī)部、信息管理部）職責(zé)：（一）法務(wù)合規(guī)部：審核醫(yī)療業(yè)務(wù)合規(guī)性，出具法律風(fēng)險(xiǎn)意見(jiàn)；（二）信息管理部：保障患者信息安全，防范數(shù)據(jù)泄露風(fēng)險(xiǎn)；（三）參與流程優(yōu)化，協(xié)助處置重大風(fēng)險(xiǎn)事件。第九條業(yè)務(wù)部門(mén)/下屬單位職責(zé)：（一）落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度，開(kāi)展本領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)防控；（二）制定并執(zhí)行操作規(guī)程，確保診療活動(dòng)合規(guī)；（三）建立風(fēng)險(xiǎn)事件臺(tái)賬，及時(shí)上報(bào)異常情況。第十條基層執(zhí)行崗（醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師等）職責(zé)：（一）遵守操作規(guī)范，拒絕執(zhí)行違規(guī)指令；（二）發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)隱患及時(shí)上報(bào)，參與應(yīng)急處置；（三）簽署崗位合規(guī)承諾書(shū)，明確個(gè)人責(zé)任。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第十一條診療活動(dòng)合規(guī)管理：醫(yī)療行為必須遵循診療規(guī)范，嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)、違規(guī)診療。操作前需確認(rèn)患者身份，實(shí)施知情同意，記錄完整病歷。禁止擅自更改醫(yī)囑或干預(yù)其他醫(yī)師診療方案。第十二條藥品與醫(yī)療器械管理：（一）藥品采購(gòu)需符合資質(zhì)要求，禁止使用未經(jīng)審批的藥品；（二）醫(yī)療器械使用前需核驗(yàn)適配性，定期維護(hù)設(shè)備，嚴(yán)禁使用過(guò)期產(chǎn)品。第十三條感染控制管理：（一）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、消毒隔離措施；（二）高風(fēng)險(xiǎn)科室需落實(shí)空氣、物體表面清潔消毒，禁止交叉感染。第十四條患者信息安全管理：（一）患者信息采集、存儲(chǔ)、傳輸需符合保密要求，禁止泄露或?yàn)E用；（二）離職人員需辦理信息權(quán)限撤銷，防止數(shù)據(jù)外泄。第十五條醫(yī)療廢物處置管理：（一）分類收集醫(yī)療廢物，禁止混裝或違規(guī)轉(zhuǎn)移；（二）定期消毒轉(zhuǎn)運(yùn)工具，確保處置流程合規(guī)。第十六條醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置：（一）建立投訴處理機(jī)制，及時(shí)回應(yīng)患者訴求；（二）重大糾紛需上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組，依法依規(guī)解決。第十七條臨床試驗(yàn)管理：（一）臨床試驗(yàn)需經(jīng)倫理委員會(huì)審批，禁止隱瞞風(fēng)險(xiǎn)；（二）受試者權(quán)益需全程保障，禁止強(qiáng)制參與。第十八條供應(yīng)鏈管理：（一）第三方供應(yīng)商需提供資質(zhì)證明，定期審核準(zhǔn)入條件；（二）禁止采購(gòu)假冒偽劣產(chǎn)品，落實(shí)索證索票制度。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十九條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制：（一）每年至少開(kāi)展一次制度評(píng)估，根據(jù)法規(guī)變化、業(yè)務(wù)調(diào)整同步修訂；（二）重大政策出臺(tái)后30日內(nèi)完成制度銜接。第二十條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警機(jī)制：（一）每季度開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量安全風(fēng)險(xiǎn)排查，分級(jí)標(biāo)注風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)；（二）發(fā)布預(yù)警通知時(shí)需明確管控措施及責(zé)任部門(mén)。第二十一條合規(guī)審查機(jī)制：（一）重大診療方案需經(jīng)合規(guī)審核，未經(jīng)批準(zhǔn)不得實(shí)施；（二）合同簽訂前需確認(rèn)醫(yī)療條款合規(guī)性，規(guī)避法律風(fēng)險(xiǎn)。第二十二條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制：（一）一般風(fēng)險(xiǎn)由業(yè)務(wù)部門(mén)自行處置，重大風(fēng)險(xiǎn)需上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組協(xié)調(diào)；（二）突發(fā)事件啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，明確報(bào)告路徑及協(xié)同流程。第二十三條責(zé)任追究機(jī)制：（一）違規(guī)情形包括：未遵守操作規(guī)程、泄露患者信息、利益輸送等；（二）處罰措施包括：通報(bào)批評(píng)、扣減績(jī)效、紀(jì)律處分，涉嫌犯罪的移交司法機(jī)關(guān)。第二十四條評(píng)估改進(jìn)機(jī)制：（一）每年開(kāi)展管理成效評(píng)估，形成分析報(bào)告；（二）針對(duì)問(wèn)題制定整改方案，限期跟蹤落實(shí)。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十五條組織保障：（一）各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)需履行“一崗雙責(zé)”，定期研究醫(yī)療質(zhì)量安全工作；（二）成立專項(xiàng)工作組，解決跨部門(mén)協(xié)調(diào)難題。第二十六條考核激勵(lì)機(jī)制：（一）將醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)納入部門(mén)年度考核，與績(jī)效掛鉤；（二）設(shè)立專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)防控表現(xiàn)突出的集體/個(gè)人予以表彰。第二十七條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：（一）管理層每年參加合規(guī)履職培訓(xùn)，測(cè)試合格后方可履職；（二）一線員工每月接受操作規(guī)范培訓(xùn)，考核不合格不得上崗。第二十八條信息化支撐：（一）開(kāi)發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)實(shí)時(shí)監(jiān)控；（二）通過(guò)流程自動(dòng)化減少人為差錯(cuò)，提升管理效率。第二十九條文化建設(shè)：（一）編制《醫(yī)療質(zhì)量安全合規(guī)手冊(cè)》，人手一冊(cè)；（二）每半年開(kāi)展合規(guī)承諾活動(dòng)，營(yíng)造全員參與氛圍。第三十條報(bào)告制度：（一）風(fēng)險(xiǎn)事件需在24小