醫(yī)院質(zhì)控辦工作職責(zé)及制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等國(guó)家法律法規(guī)，參照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法實(shí)施細(xì)則》及集團(tuán)母公司《全面風(fēng)險(xiǎn)管理體系建設(shè)規(guī)定》制定。為規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作，防控專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)，提升服務(wù)質(zhì)量，保障患者權(quán)益，特制定本制度。第二條本制度適用于醫(yī)院各部門、下屬單位及全體員工，涵蓋醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、患者服務(wù)、院感防控、信息安全等專項(xiàng)管理領(lǐng)域，覆蓋門診、住院、手術(shù)、檢查、采購(gòu)、財(cái)務(wù)等業(yè)務(wù)場(chǎng)景。第三條本制度中下列術(shù)語(yǔ)定義：（一）“醫(yī)療質(zhì)量專項(xiàng)管理”指醫(yī)院通過制度建設(shè)、流程優(yōu)化、技術(shù)改進(jìn)等手段，確保醫(yī)療服務(wù)符合規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，提升患者滿意度的系統(tǒng)性管理工作。（二）“醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)”指在醫(yī)療服務(wù)過程中可能對(duì)患者造成傷害或死亡的不安全因素，包括醫(yī)療差錯(cuò)、事故、感染、用藥錯(cuò)誤等。（三）“合規(guī)管理”指醫(yī)院所有業(yè)務(wù)活動(dòng)符合法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)部制度要求，并主動(dòng)接受監(jiān)督的治理行為。第四條醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全專項(xiàng)管理的核心原則包括：（一）全面覆蓋：管理范圍覆蓋所有醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)及業(yè)務(wù)領(lǐng)域，確保無(wú)死角。（二）責(zé)任到人：明確各級(jí)管理主體的職責(zé)，建立全員負(fù)責(zé)機(jī)制。（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向：以風(fēng)險(xiǎn)防控為核心，優(yōu)先治理高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)。（四）持續(xù)改進(jìn)：通過動(dòng)態(tài)評(píng)估和優(yōu)化，不斷提升管理體系效能。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人為醫(yī)療質(zhì)量與安全專項(xiàng)管理第一責(zé)任人，對(duì)專項(xiàng)管理工作負(fù)總責(zé)；分管醫(yī)療、運(yùn)營(yíng)、行政的院領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)和監(jiān)督考核。第六條設(shè)立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)控辦、院感科、信息科、財(cái)務(wù)部等部門負(fù)責(zé)人。領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)為：（一）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全院專項(xiàng)管理工作，制定年度計(jì)劃。（二）決策審批重大風(fēng)險(xiǎn)處置方案及資源調(diào)配。（三）監(jiān)督評(píng)價(jià)各部門專項(xiàng)管理成效，定期向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。第七條設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量與安全專項(xiàng)管理辦公室（以下簡(jiǎn)稱“質(zhì)控辦”），隸屬于醫(yī)務(wù)部，主要職責(zé)包括：（一）牽頭制定專項(xiàng)管理制度，審核業(yè)務(wù)流程合規(guī)性。（二）組織開展專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，發(fā)布預(yù)警通知。（三）監(jiān)督整改質(zhì)量問題，推動(dòng)持續(xù)改進(jìn)。第八條明確三類主體的專項(xiàng)管理職責(zé)：（一）牽頭部門（醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、院感科等）：1.負(fù)責(zé)本領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)管理制度建設(shè)與修訂。2.組織開展專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)排查，識(shí)別關(guān)鍵管控點(diǎn)。3.統(tǒng)籌業(yè)務(wù)流程優(yōu)化，減少操作風(fēng)險(xiǎn)。4.每季度向質(zhì)控辦提交專項(xiàng)管理報(bào)告。（二）專責(zé)部門（信息科、財(cái)務(wù)部、后勤部等）：1.負(fù)責(zé)本領(lǐng)域業(yè)務(wù)合規(guī)審核，如信息系統(tǒng)權(quán)限管理、資金審批權(quán)限控制等。2.推動(dòng)技術(shù)手段提升管理效能，如電子病歷規(guī)范應(yīng)用、費(fèi)用透明化系統(tǒng)建設(shè)等。3.對(duì)業(yè)務(wù)部門提供合規(guī)咨詢，協(xié)助問題整改。（三）業(yè)務(wù)部門/下屬單位（臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科等）：1.落實(shí)本領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)管理要求，開展日常風(fēng)險(xiǎn)防控。2.組織全員培訓(xùn)，確保操作符合規(guī)范。3.建立問題上報(bào)機(jī)制，及時(shí)反饋管理漏洞。第九條基層執(zhí)行崗位員工應(yīng)履行以下責(zé)任：（一）簽訂崗位合規(guī)承諾書，明確自身操作紅線。（二）主動(dòng)報(bào)告管理漏洞或風(fēng)險(xiǎn)事件，配合調(diào)查處置。（三）定期參加專項(xiàng)培訓(xùn)，確保掌握最新操作規(guī)范。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第十條醫(yī)療質(zhì)量核心環(huán)節(jié)管理：（一）診療規(guī)范管理：所有診療活動(dòng)必須遵循國(guó)家診療指南，實(shí)行“首診負(fù)責(zé)制”，嚴(yán)禁無(wú)指征檢查或過度醫(yī)療。（二）手術(shù)安全核查：術(shù)前嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查表，高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)需多學(xué)科會(huì)診論證。（三）護(hù)理質(zhì)量管控：落實(shí)分級(jí)護(hù)理制度，規(guī)范護(hù)理操作流程，減少不良事件發(fā)生率。第十一條醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防控：（一）院感防控：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，加強(qiáng)環(huán)境消毒，重點(diǎn)科室實(shí)施分區(qū)管理。（二）用藥安全：實(shí)行藥品“四查十對(duì)”，高危藥品需雙人核對(duì)，建立用藥異常監(jiān)測(cè)機(jī)制。（三）不良事件上報(bào)：建立主動(dòng)上報(bào)機(jī)制，鼓勵(lì)員工報(bào)告潛在風(fēng)險(xiǎn)，匿報(bào)或遲報(bào)將追究責(zé)任。第十二條患者權(quán)益保護(hù)：（一）知情同意：實(shí)施診療前必須充分告知患者風(fēng)險(xiǎn)及替代方案，簽署知情同意書。（二）隱私保護(hù)：禁止泄露患者信息，病歷、影像資料需分級(jí)管理。（三）服務(wù)投訴處理：建立24小時(shí)投訴通道，3日內(nèi)必須響應(yīng)，7日內(nèi)給出處理意見。第十三條采購(gòu)與供應(yīng)鏈管理：（一）供應(yīng)商盡職調(diào)查：對(duì)醫(yī)用耗材、設(shè)備供應(yīng)商需審查資質(zhì)、歷史合規(guī)記錄及價(jià)格合理性。（二）招標(biāo)流程規(guī)范：重大項(xiàng)目實(shí)行公開招標(biāo)，嚴(yán)禁圍標(biāo)串標(biāo)行為。（三）庫(kù)存管理：建立“先進(jìn)先出”原則，定期盤點(diǎn)，避免過期損耗。第十四條財(cái)務(wù)合規(guī)管理：（一）資金審批權(quán)限：實(shí)行分級(jí)審批，大額支出需院領(lǐng)導(dǎo)審批，嚴(yán)禁超權(quán)限操作。（二）稅務(wù)合規(guī)：嚴(yán)格區(qū)分醫(yī)療收入與非醫(yī)療收入，確保發(fā)票規(guī)范。（三）成本控制：建立費(fèi)用審核機(jī)制，重點(diǎn)監(jiān)控藥品、耗材使用成本。第十五條信息安全管理：（一）數(shù)據(jù)安全：建立電子病歷分級(jí)保護(hù)制度，定期檢測(cè)系統(tǒng)漏洞，嚴(yán)禁外傳敏感數(shù)據(jù)。（二）網(wǎng)絡(luò)安全：部署防火墻，規(guī)范員工賬號(hào)權(quán)限，定期更新密碼策略。（三）應(yīng)急響應(yīng)：制定數(shù)據(jù)泄露應(yīng)急預(yù)案，24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)處置程序。第十六條人力資源管理：（一）人員資質(zhì)管理：所有醫(yī)務(wù)人員需持證上崗，定期復(fù)審，確保持有有效證件。（二）培訓(xùn)考核：每年組織至少4次專項(xiàng)培訓(xùn)，考核不合格者不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。（三）勞動(dòng)紀(jì)律：嚴(yán)禁遲到早退，違反規(guī)定將影響績(jī)效考核。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十七條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制：（一）質(zhì)控辦每年6月評(píng)估制度適用性，根據(jù)法規(guī)變化、業(yè)務(wù)調(diào)整提出修訂建議。（二）重大政策調(diào)整或發(fā)生重大事件后，領(lǐng)導(dǎo)小組可臨時(shí)啟動(dòng)修訂程序。（三）修訂后的制度需經(jīng)醫(yī)務(wù)部聯(lián)席會(huì)議審議，報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后發(fā)布。第十八條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警機(jī)制：（一）質(zhì)控辦每月組織專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)排查，形成風(fēng)險(xiǎn)清單，按等級(jí)分類管理。（二）高風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)需在5個(gè)工作日內(nèi)制定應(yīng)對(duì)方案，報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組審批。（三）風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信息通過醫(yī)院OA系統(tǒng)發(fā)布，相關(guān)科室需立即響應(yīng)。第十九條合規(guī)審查機(jī)制：（一）業(yè)務(wù)決策前必須執(zhí)行合規(guī)審查，如手術(shù)方案、采購(gòu)合同等。（二）審查不合格的項(xiàng)目不得實(shí)施，并由質(zhì)控辦出具整改意見。（三）審查結(jié)果納入科室年度考核，不合格的取消評(píng)優(yōu)資格。第二十條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制：（一）一般風(fēng)險(xiǎn)：由責(zé)任科室限期整改，質(zhì)控辦跟蹤驗(yàn)證。（二）重大風(fēng)險(xiǎn)：立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，成立處置小組，必要時(shí)上報(bào)上級(jí)主管部門。（三）風(fēng)險(xiǎn)事件處置后需形成報(bào)告，包含原因分析、整改措施及預(yù)防建議。第二十一條責(zé)任追究機(jī)制：（一）違規(guī)情形包括：違反診療規(guī)范、泄露患者信息、違規(guī)操作等。（二）處罰標(biāo)準(zhǔn)：一般違規(guī)通報(bào)批評(píng)，重大違規(guī)取消年度評(píng)優(yōu)；情節(jié)嚴(yán)重者按醫(yī)院規(guī)定處分。（三）責(zé)任追究程序：由質(zhì)控辦調(diào)查取證，醫(yī)務(wù)部聯(lián)席會(huì)議審議，報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)審批。第二十二條評(píng)估改進(jìn)機(jī)制：（一）質(zhì)控辦每年10月開展專項(xiàng)管理有效性評(píng)估，采用問卷調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)檢查等方式。（二）評(píng)估結(jié)果形成報(bào)告，向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)，明確改進(jìn)方向。（三）評(píng)估發(fā)現(xiàn)的問題納入科室績(jī)效考核，推動(dòng)持續(xù)改進(jìn)。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十三條組織保障：（一）院領(lǐng)導(dǎo)每月聽取專項(xiàng)管理工作匯報(bào)，協(xié)調(diào)解決重大問題。（二）質(zhì)控辦配備專職人員，明確分管領(lǐng)導(dǎo)及工作職責(zé)。（三）各部門設(shè)立專項(xiàng)管理聯(lián)絡(luò)員，確保信息暢通。第二十四條考核激勵(lì)機(jī)制：（一）專項(xiàng)合規(guī)情況納入部門年度考核，占比不低于20%。（二）個(gè)人考核結(jié)果與績(jī)效、晉升掛鉤，優(yōu)秀者優(yōu)先評(píng)優(yōu)評(píng)先。（三）對(duì)推動(dòng)管理進(jìn)步的科室/個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)務(wù)部制定。第二十五條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：（一）管理層：每季度組織合規(guī)履職培訓(xùn)，內(nèi)容涵蓋政策法規(guī)、責(zé)任體系等。（二）一線員工：每月開展操作規(guī)范培訓(xùn)，重點(diǎn)環(huán)節(jié)實(shí)行考核上崗。（三）宣傳形式：通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)、宣傳欄發(fā)布合規(guī)手冊(cè)，營(yíng)造學(xué)習(xí)氛圍。第二十六條信息化支撐：（一）開發(fā)專項(xiàng)管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)流程自動(dòng)化，如電子病歷合規(guī)性檢查、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警推送。（二）利用大數(shù)據(jù)分析醫(yī)療質(zhì)量趨勢(shì)，提供決策支持。（三）定期對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)升級(jí)，確保穩(wěn)定運(yùn)行。第二十七條文化建設(shè)：（一）發(fā)布《醫(yī)療質(zhì)量與安全合規(guī)手冊(cè)》，明確員工行為規(guī)范。（二）每年開展合規(guī)承諾活動(dòng)，全體員工簽署承諾書。（三）設(shè)立“合規(guī)之星”評(píng)選，樹立正面典型。第二十八條報(bào)告制度：（一）風(fēng)險(xiǎn)事件報(bào)告：事發(fā)后2小時(shí)內(nèi)提交初步報(bào)告，5日內(nèi)完成調(diào)查報(bào)告