四級病歷病程記錄制度第一章總則第一條本制度依據《中華人民共和國檔案法》《醫(yī)療機構管理條例》及《醫(yī)療質量管理辦法》等相關法律法規(guī)，結合醫(yī)療機構病歷管理的行業(yè)特性，參照集團母公司關于醫(yī)療信息管理的指導意見，為規(guī)范病歷病程記錄的管理，防范醫(yī)療質量風險、信息安全風險及法律合規(guī)風險，促進醫(yī)療質量持續(xù)改進，制定本制度。第二條本制度適用于公司各部門、下屬醫(yī)療機構及全體員工，涵蓋病歷病程記錄的建立、保管、使用、審核、歸檔等全流程管理，覆蓋門診、住院、急診、遠程醫(yī)療等所有醫(yī)療服務場景。第三條本制度下列術語定義如下：（一）“病歷病程記錄專項管理”指醫(yī)療機構為確保病歷病程記錄的真實性、完整性、及時性、規(guī)范性和安全性，所建立的一整套管理制度、操作流程和技術保障措施。（二）“病歷病程記錄風險”指因病歷病程記錄管理不當可能導致的醫(yī)療差錯、信息泄露、法律糾紛或監(jiān)管處罰等潛在危害。（三）“病歷病程記錄合規(guī)”指病歷病程記錄管理活動符合國家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范及企業(yè)內部制度要求，無違規(guī)行為發(fā)生。第四條病歷病程記錄專項管理遵循以下核心原則：（一）全面覆蓋原則：病歷病程記錄管理應覆蓋所有醫(yī)療服務環(huán)節(jié)和崗位，不留管理死角。（二）責任到人原則：明確各級管理人員和崗位人員的病歷病程記錄管理職責，確保責任可追溯。（三）風險導向原則：聚焦病歷病程記錄管理的重點風險點，優(yōu)先防范高風險行為。（四）持續(xù)改進原則：定期評估病歷病程記錄管理體系的有效性，及時優(yōu)化管理措施。第二章管理組織機構與職責第五條公司主要負責人對病歷病程記錄專項管理負總責，承擔首要領導責任；分管醫(yī)療質量、信息安全等領導為直接責任人，統籌協調專項管理工作。第六條設立病歷病程記錄專項管理領導小組，由公司主要負責人擔任組長，分管領導擔任副組長，醫(yī)療質量管理、信息管理、法務合規(guī)、人力資源等部門負責人為成員。領導小組主要履行以下職能：（一）統籌協調病歷病程記錄專項管理工作，審批重大管理決策。（二）審定專項管理制度、流程及考核辦法。（三）監(jiān)督評價專項管理工作的落實情況，定期向公司主要負責人匯報。第七條明確專項管理牽頭部門、專責部門及業(yè)務部門/下屬單位的責任分工：（一）醫(yī)療質量管理部為牽頭部門，負責：1.病歷病程記錄專項管理制度的建設、修訂與解釋。2.組織開展病歷病程記錄風險識別與評估。3.制定并監(jiān)督執(zhí)行病歷病程記錄質量標準及考核辦法。4.組織開展專項培訓與宣貫。5.協調解決管理過程中的重大問題。（二）信息管理部為專責部門，負責：1.病歷病程記錄信息系統建設與運維，保障系統安全穩(wěn)定。2.開展病歷病程記錄信息安全風險評估與防護。3.制定并落實病歷病程記錄數據備份與恢復機制。4.監(jiān)督檢查病歷病程記錄系統操作規(guī)范。5.配合處理信息安全事故。（三）各業(yè)務部門/下屬單位為具體落實單位，負責：1.嚴格執(zhí)行病歷病程記錄管理制度，確保記錄的真實性、完整性。2.組織本部門員工進行制度培訓和崗位操作演練。3.定期開展病歷病程記錄自查，及時發(fā)現并整改問題。4.配合專項管理領導小組開展檢查與評估。第八條基層執(zhí)行崗位人員（如醫(yī)師、護士、質控員等）承擔病歷病程記錄的日常管理責任，具體要求如下：（一）嚴格遵守病歷病程記錄書寫規(guī)范，確保記錄及時、準確、完整。（二）落實病歷病程記錄保密義務，不得擅自泄露或傳播患者信息。（三）發(fā)現病歷病程記錄異常或潛在風險時，應立即上報并采取控制措施。（四）簽署崗位合規(guī)承諾書，明確自身責任。第三章專項管理重點內容與要求第九條病歷病程記錄書寫規(guī)范管理：病歷病程記錄必須使用醫(yī)療機構統一規(guī)定的文書模板，字跡工整、邏輯清晰，不得涂改、偽造或刪除。醫(yī)師應及時完成記錄，一般病程記錄每日不少于一次，特殊病情需隨時記錄。第十條病歷病程記錄內容完整性管理：病歷病程記錄應包括患者基本信息、主訴、現病史、既往史、體格檢查、輔助檢查結果、診療計劃、醫(yī)囑、病情變化等關鍵信息，不得缺項或漏項。第十一條病歷病程記錄時間節(jié)點管理：門診病歷應在接診后三日內完成，住院病歷每日至少記錄一次病情變化，急診病歷應在接診后立即記錄，特殊檢查或手術記錄應在操作結束后兩小時內完成。第十二條病歷病程記錄保密性管理：嚴禁通過非正規(guī)渠道傳播、打印或復印病歷病程記錄，涉及患者隱私的內容不得對外公開。需調閱病歷病程記錄時，應履行審批手續(xù)并記錄調閱人、時間及用途。第十三條病歷病程記錄電子化管理：信息系統應實現病歷病程記錄的自動校驗功能，如時間邏輯、醫(yī)囑與記錄一致性等，系統應具備防篡改機制，所有操作需留痕記錄。第十四條病歷病程記錄審核管理：質控部門應定期開展病歷病程記錄抽查，每月不少于X次，重點審核記錄的及時性、完整性、規(guī)范性，對不合格記錄應督促整改并納入績效考核。第十五條病歷病程記錄歸檔管理：病歷病程記錄應按照檔案管理規(guī)定進行分類、編號、歸檔，紙質病歷由病案室統一管理，電子病歷需定期備份至異地存儲設備，確保存儲安全。第十六條病歷病程記錄風險防控：重點防范以下風險：（一）記錄不及時導致病情延誤風險：建立病情變化快速響應機制，確保關鍵信息及時記錄。（二）記錄不完整導致診療失誤風險：完善記錄模板，增加關鍵信息提醒功能。（三）信息泄露導致隱私侵權風險：加強信息系統訪問權限控制，定期開展安全培訓。（四）記錄篡改導致法律糾紛風險：采用電子簽名、時間戳等技術手段確保記錄不可篡改。第四章專項管理運行機制第十七條制度動態(tài)更新機制：醫(yī)療質量管理部應每年至少開展一次專項管理制度評估，根據法律法規(guī)變化、行業(yè)規(guī)范調整或業(yè)務需求變更，及時修訂制度內容，修訂后的制度需經領導小組審議通過后發(fā)布實施。第十八條風險識別預警機制：醫(yī)療質量管理部會同信息管理部每季度開展病歷病程記錄專項風險排查，采用清單化管理方法，對發(fā)現的風險點進行分級（一般、較大、重大），并發(fā)布預警通知，明確整改要求和時限。第十九條合規(guī)審查機制：將病歷病程記錄管理納入以下關鍵節(jié)點的合規(guī)審查：（一）新員工入職時必須進行制度培訓并考核合格。（二）涉及患者信息使用的項目需進行合規(guī)評估。（三）信息系統升級前需進行安全審查。（四）未經合規(guī)審查的病歷病程記錄不得使用或歸檔。第二十條風險應對機制：根據風險等級采取以下措施：（一）一般風險：由業(yè)務部門/下屬單位負責人組織整改，醫(yī)療質量管理部跟蹤落實。（二）較大風險：由領導小組協調資源，限時整改，并約談相關責任人。（三）重大風險：啟動應急預案，立即采取控制措施，并向公司主要負責人報告。第二十一條責任追究機制：對違反本制度的行為，視情節(jié)嚴重程度采取以下處罰：（一）輕微違規(guī)：給予警告或通報批評，取消當次評優(yōu)資格。（二）一般違規(guī)：扣除績效工資，并進行專項培訓考核。（三）嚴重違規(guī)：解除勞動合同，涉嫌違法的移交司法機關處理。第二十二條評估改進機制：每年12月31日前，醫(yī)療質量管理部組織對專項管理體系的運行情況開展全面評估，形成評估報告，內容包括制度執(zhí)行情況、風險控制效果、員工合規(guī)意識等，評估結果作為次年管理改進的重要依據。第五章專項管理保障措施第二十三條組織保障：公司主要負責人應定期聽取專項管理工作匯報，解決重大問題；分管領導每月至少召開一次專題會議，協調推進各項工作。第二十四條考核激勵機制：將病歷病程記錄管理情況納入部門年度考核指標，考核結果與部門績效、負責人評優(yōu)直接掛鉤；對表現突出的員工給予表彰獎勵，對違規(guī)者進行追責。第二十五條培訓宣傳機制：分層級開展制度培訓，管理層重點培訓合規(guī)履職要求，一線員工重點培訓操作規(guī)范，每年至少組織X次培訓，培訓后進行考核，考核合格方可上崗。第二十六條信息化支撐：信息管理部應開發(fā)病歷病程記錄智能審核系統，通過AI技術自動識別高風險記錄（如病情變化未及時記錄、醫(yī)囑與記錄不一致等），實現風險實時監(jiān)控和預警。第二十七條文化建設：制定《病歷病程記錄合規(guī)手冊》，人手一冊，內容包括制度要點、操作指南、案例警示等；每年5月開展“合規(guī)月”活動，通過知識競賽、承諾簽名等形式營造全員合規(guī)氛圍。第二十八條報告制度：各業(yè)務部門/下屬單位每月5日前向醫(yī)療質量管理部報送本月病歷病程記錄管理情況，內容包括自查發(fā)現問題、整改