醫(yī)院感染爆發(fā)疫情上報制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)療機構(gòu)感染管理辦法》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等法律法規(guī)，參照行業(yè)感染控制標(biāo)準(zhǔn)及集團母公司關(guān)于公共衛(wèi)生防控的統(tǒng)一要求，結(jié)合本院實際運營需求，制定。旨在規(guī)范醫(yī)院感染爆發(fā)疫情的監(jiān)測、報告、處置與防控流程，降低交叉感染風(fēng)險，保障患者與員工生命安全，維護醫(yī)療秩序穩(wěn)定。第二條本制度適用于本院所有部門、下屬單位及全體員工，覆蓋門診、住院、手術(shù)室、檢驗科、消毒供應(yīng)中心等所有診療及輔助服務(wù)場景，以及院外延伸服務(wù)（如家庭醫(yī)生簽約、健康體檢）中的感染防控管理。第三條本制度核心術(shù)語定義如下：（一）“XX專項管理”指針對感染爆發(fā)的系統(tǒng)性監(jiān)測、報告、處置及預(yù)防機制，包括但不限于風(fēng)險評估、流程控制、資源調(diào)配、應(yīng)急處置等全鏈條管理活動；（二）“XX風(fēng)險”指因感染控制措施失效導(dǎo)致的患者或醫(yī)護人員感染擴散的潛在可能性，需依據(jù)傳播途徑、感染源特征、防控措施有效性等因素進(jìn)行分級評估；（三）“XX合規(guī)”指所有診療活動及感染防控措施必須嚴(yán)格遵循國家法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及本院內(nèi)部制度要求，確保行為合法、程序規(guī)范、責(zé)任明確。第四條感染爆發(fā)疫情專項管理應(yīng)遵循“全面覆蓋、責(zé)任到人、風(fēng)險導(dǎo)向、持續(xù)改進(jìn)”的核心原則：（一）全面覆蓋：所有科室、環(huán)節(jié)均納入感染防控管理范疇，不留盲區(qū)；（二）責(zé)任到人：明確各層級、各崗位的防控職責(zé)，實行首問負(fù)責(zé)制；（三）風(fēng)險導(dǎo)向：根據(jù)感染類型、傳播風(fēng)險等級動態(tài)調(diào)整防控措施；（四）持續(xù)改進(jìn)：定期復(fù)盤管理漏洞，優(yōu)化防控策略與技術(shù)手段。第二章管理組織機構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人（院長）為本院感染爆發(fā)疫情防控的第一責(zé)任人，對防控工作負(fù)總責(zé)；分管醫(yī)療、感染控制的副院長為直接責(zé)任人，具體負(fù)責(zé)組織落實、資源保障及監(jiān)督考核。第六條設(shè)立感染爆發(fā)疫情專項管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長擔(dān)任組長，分管副院長任副組長，成員包括醫(yī)務(wù)部、護理部、感控科、質(zhì)控科、后勤保障部、保衛(wèi)科等關(guān)鍵部門負(fù)責(zé)人。領(lǐng)導(dǎo)小組職能包括：統(tǒng)籌全院感染防控策略制定、重大疫情應(yīng)急處置決策、跨部門協(xié)同指揮及效果評估。第七條專項管理領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，掛靠感控科，負(fù)責(zé)日常協(xié)調(diào)工作，具體職能包括：（一）統(tǒng)籌制定、修訂感染防控相關(guān)制度與操作規(guī)程；（二）組織全員感染防控知識培訓(xùn)與技能考核；（三）建立感染數(shù)據(jù)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，定期發(fā)布風(fēng)險預(yù)警；（四）監(jiān)督整改防控漏洞，跟蹤整改效果。第八條牽頭部門（醫(yī)務(wù)部、感控科）職責(zé)：（一）主導(dǎo)感染爆發(fā)疫情的識別、評估與上報流程設(shè)計；（二）定期開展全院感染風(fēng)險排查，提出防控改進(jìn)建議；（三）組織多學(xué)科聯(lián)合處置感染事件，協(xié)調(diào)專家資源；（四）監(jiān)督各科室感染防控措施的落實情況。第九條專責(zé)部門（護理部、質(zhì)控科、藥劑科）職責(zé)：（一）護理部負(fù)責(zé)病區(qū)感染控制流程標(biāo)準(zhǔn)化，推廣手衛(wèi)生等基礎(chǔ)措施；（二）質(zhì)控科將感染防控指標(biāo)納入科室績效考核，定期開展專項檢查；（三）藥劑科負(fù)責(zé)抗感染藥物儲備管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測。第十條業(yè)務(wù)部門/下屬單位職責(zé)：（一）臨床科室負(fù)責(zé)本科室感染監(jiān)測，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范；（二）后勤保障部負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物分類處置、環(huán)境消殺及物資供應(yīng)；（三）檢驗科實行病原學(xué)檢測與報告閉環(huán)管理，確保結(jié)果準(zhǔn)確及時；（四）人力資源部將員工感染防控培訓(xùn)納入新員工入職及年度考核。第十一條基層執(zhí)行崗責(zé)任：（一）崗位人員須簽署《感染防控合規(guī)承諾書》，明確個人操作紅線；（二）發(fā)現(xiàn)疑似感染爆發(fā)或防控漏洞，須立即上報至科室負(fù)責(zé)人；（三）對違規(guī)操作行為有權(quán)拒絕執(zhí)行，并記錄在案；（四）參與感染事件調(diào)查時，須如實陳述情況，配合資料調(diào)取。第三章專項管理重點內(nèi)容與要求第十二條臨床診療環(huán)節(jié)管控：診療操作須遵循“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防+額外防護”原則，重點規(guī)范以下行為：（一）發(fā)熱患者分診：首診科室必須24小時內(nèi)完成流行病學(xué)調(diào)查，排除烈性傳染病后轉(zhuǎn)診至普通病房；（二）手術(shù)患者管理：術(shù)前需評估感染風(fēng)險，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后按路徑指引進(jìn)行傷口換藥與標(biāo)本處置；（三）內(nèi)鏡檢查流程：實行設(shè)備專用化消毒，高風(fēng)險人群檢查后需延長滅菌周期。禁止性行為：嚴(yán)禁同一醫(yī)護人員同時處理疑似感染與普通患者，禁止在未消毒情況下調(diào)換患者床單位。重點防控點包括耐藥菌交叉感染、多重耐藥菌傳播等。第十三條檢驗檢測環(huán)節(jié)管控：（一）病原學(xué)檢測流程：送檢樣本須嚴(yán)格密閉包裝，實驗室須實施分區(qū)操作，結(jié)果審核須雙簽名確認(rèn)；（二）檢測指標(biāo)監(jiān)控：每日統(tǒng)計陽性檢出率，異常波動需立即上報感控科分析原因；（三）廢棄物處置：病毒培養(yǎng)基等高危廢物須高溫高壓滅菌后交由專業(yè)機構(gòu)處置。禁止性行為：嚴(yán)禁在未采取生物安全防護措施的情況下拆解樣本包裝，禁止篡改檢測記錄。重點防控點為實驗室職業(yè)暴露風(fēng)險。第十四條環(huán)境與設(shè)備消毒管控：（一）公共區(qū)域消毒：門診大廳、候診區(qū)等須每日開展紫外線+消毒液噴灑，高頻接觸物表面每4小時消毒一次；（二）病房環(huán)境管理：實施“一人一床一消毒”，空調(diào)系統(tǒng)濾網(wǎng)定期更換，地面拖拭須使用專用工具；（三）醫(yī)療設(shè)備清潔：呼吸機、監(jiān)護儀等須每使用一例患者后徹底清潔消毒。禁止性行為：嚴(yán)禁將消毒工作外包給無資質(zhì)單位，禁止使用過期消毒劑。重點防控點為多重耐藥菌傳播環(huán)境因素。第十五條醫(yī)護人員防護管控：（一）防護分級標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)暴露風(fēng)險配備相應(yīng)防護裝備，如接觸疑似感染患者須佩戴N95口罩+防護面屏；（二）手衛(wèi)生規(guī)范：診療前后、接觸患者前后均須使用含氯消毒液揉搓30秒；（三）職業(yè)暴露處置：發(fā)生針刺傷等事件后須立即用碘伏消毒并記錄上報。禁止性行為：嚴(yán)禁佩戴污染手套接觸清潔區(qū)域，禁止未消毒情況下共用個人防護用品。重點防控點為醫(yī)護人員的感染暴露風(fēng)險。第十六條患者轉(zhuǎn)運管控：（一）內(nèi)部轉(zhuǎn)運：需使用專用負(fù)壓救護車，途中確保氣密性，轉(zhuǎn)運后立即消毒車廂；（二）家屬探視管理：實行分時段探視，探視者須完成健康篩查并佩戴防護用品；（三）出院患者隨訪：通過電話或上門方式監(jiān)測14天內(nèi)感染情況。禁止性行為：嚴(yán)禁使用普通車輛轉(zhuǎn)運疑似感染患者，禁止在未防護情況下與患者共乘電梯。重點防控點為院外傳播風(fēng)險。第十七條物資供應(yīng)鏈管控：（一）采購標(biāo)準(zhǔn)：一次性醫(yī)療用品須索取三證齊全的資質(zhì)證明，優(yōu)先選擇本地供應(yīng)商縮短運輸鏈；（二）入庫驗收：實施“三查七對”，過期產(chǎn)品立即封存并上報；（三）庫存管理：建立物資動態(tài)臺賬，關(guān)鍵物資須保持30天常規(guī)用量。禁止性行為：嚴(yán)禁向無資質(zhì)供應(yīng)商采購防護物資，禁止擅自調(diào)配科室物資。重點防控點為物資斷供風(fēng)險。第四章專項管理運行機制第十八條制度動態(tài)更新機制：（一）醫(yī)務(wù)部、感控科每年對照最新法規(guī)及行業(yè)指南修訂制度，修訂稿須經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審議；（二）發(fā)生感染事件后，須在7個工作日內(nèi)完成制度復(fù)盤，補充防控措施；（三）重大政策調(diào)整時，由領(lǐng)導(dǎo)小組啟動緊急修訂程序。第十九條風(fēng)險識別預(yù)警機制：（一）感控科每月匯總各科室感染數(shù)據(jù)，建立風(fēng)險評分模型，評分≥8分時發(fā)布預(yù)警；（二）重點科室（如呼吸科）實行24小時值班制，異常情況即時上報；（三）預(yù)警信息通過院內(nèi)系統(tǒng)推送至相關(guān)科室主任，須在2小時內(nèi)組織研判。第二十條合規(guī)審查機制：（一）新項目啟動前，須由感控科出具合規(guī)性審查意見；（二）合同簽訂時，將感染防控條款作為必審項，涉及高風(fēng)險操作的需簽訂責(zé)任書；（三）審查不合格的，一律不得實施，整改后須復(fù)核驗收。第二十一條風(fēng)險應(yīng)對機制：（一）一般風(fēng)險（如單間隔離）：由科室自行處置，每日向感控科報告；（二）重大風(fēng)險（如科室聚集性感染）：啟動院級應(yīng)急預(yù)案，領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)一指揮，必要時請求集團支援；（三）應(yīng)急流程包括：隔離處置→源頭切斷→全員篩查→物資調(diào)配→效果評估。第二十二條責(zé)任追究機制：（一）違規(guī)情形及處罰標(biāo)準(zhǔn)：1.未及時上報感染事件，視情節(jié)扣罰科室預(yù)算10%-30%；2.防護措施失效導(dǎo)致傳播，直接責(zé)任人記過處分，科室主任降級；3.三年內(nèi)發(fā)生同類嚴(yán)重事件，取消科室評優(yōu)資格。（二）處罰流程：由感控科出具整改通知，經(jīng)調(diào)查屬實后啟動處罰程序，重大案件移交紀(jì)律委員會。第二十三條評估改進(jìn)機制：（一）每季度召開感染防控工作復(fù)盤會，重點分析指標(biāo)變化，制定改進(jìn)計劃；（二）引入第三方機構(gòu)開展年度審計，審計結(jié)果納入科室年度考核；（三）對防控薄弱環(huán)節(jié)實施“PDCA”循環(huán)管理。第五章專項管理保障措施第二十四條組織保障：（一）院長對防控工作負(fù)總責(zé)，每月聽取匯報并解決資源瓶頸；（二）分管副院長牽頭組建專項工作組，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全院資源；（三）各科室須指定一名“感染防控聯(lián)絡(luò)員”，直接對接感控科。第二十五條考核激勵機制：（一）感染防控指標(biāo)納入科室年度考核，權(quán)重不低于10%；（二）設(shè)立“防控標(biāo)兵獎”，獎勵超額完成防控目標(biāo)的科室；（三）對發(fā)現(xiàn)重大防控漏洞的員工給予專項獎勵，獎勵金額最高可達(dá)年度績效的50%。第二十六條培訓(xùn)宣傳機制：（一）新員工入職須完成8學(xué)時感染防控培訓(xùn)，考核合格后方可上崗；（二）每月開展案例教學(xué)，組織優(yōu)秀科室分享防控經(jīng)驗；（三）通過院內(nèi)電子屏、工作群推送防控知識，每月更新一次。第二十七條信息化支撐：（一）開發(fā)感染數(shù)據(jù)上報系統(tǒng)，實現(xiàn)自動預(yù)警、智能分診；（二）建立電子健康檔案，動態(tài)追蹤患者感染風(fēng)險；（三）通過視頻監(jiān)控系統(tǒng)抽查科室防護操作規(guī)范性。第二十八條文化建設(shè)：（一）編印《感染防控合規(guī)手冊》，人手一冊并定期更新；（二）每年開展“感染防控日”主題活動，組織全員宣誓；（三）在員工手冊中明確違規(guī)成本，增強合規(guī)意識。第二十九條報告制度：（一）感染事件上報流程：科室→醫(yī)務(wù)部（2小時內(nèi)）→領(lǐng)導(dǎo)小