醫(yī)療垃圾自查報(bào)告第一章自查背景與目的1.1背景2024年3月，××市衛(wèi)健委對(duì)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展“醫(yī)療廢物專項(xiàng)整治飛行檢查”，我院被抽中。為提前暴露風(fēng)險(xiǎn)、降低行政處罰概率，院感科牽頭組織本次全院醫(yī)療垃圾自查。1.2目的通過系統(tǒng)自查，識(shí)別分類、收集、暫存、轉(zhuǎn)運(yùn)、處置、應(yīng)急、培訓(xùn)、臺(tái)賬八大環(huán)節(jié)的合規(guī)缺口，在飛行檢查前完成閉環(huán)整改，確?！傲闾幜P、零通報(bào)、零輿情”。第二章自查范圍與依據(jù)2.1空間范圍本部院區(qū)（含門診、急診、住院部、檢驗(yàn)科、PCR實(shí)驗(yàn)室、口腔科、血透室、病理科、藥房、洗衣房、食堂、基建工地）；南橋分院；家屬區(qū)醫(yī)務(wù)室。2.2時(shí)間范圍2024年1月1日—2024年3月31日產(chǎn)生的所有醫(yī)療廢物及危險(xiǎn)廢物。2.3法規(guī)與標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》國(guó)務(wù)院令第380號(hào)《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》原衛(wèi)生部令第36號(hào)《醫(yī)療廢物分類目錄（2021版）》國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2021〕16號(hào)《醫(yī)療廢物專用包裝袋、容器和警示標(biāo)志標(biāo)準(zhǔn)》HJ421-2008《危險(xiǎn)廢物貯存污染控制標(biāo)準(zhǔn)》GB18597-2023《××省醫(yī)療廢物集中處置收費(fèi)管理辦法》××價(jià)費(fèi)〔2022〕5號(hào)本院《醫(yī)療廢物管理制度》2023修訂版本院《危險(xiǎn)廢物意外事故應(yīng)急預(yù)案》2024版第三章自查組織與分工3.1領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)：主管副院長(zhǎng)（兼院感委主任）副組長(zhǎng)：院感科主任、后勤處處長(zhǎng)成員：護(hù)理部主任、醫(yī)務(wù)部主任、檢驗(yàn)科主任、保衛(wèi)科科長(zhǎng)、信息科科長(zhǎng)、各臨床科室感控醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)。3.2工作小組分類組：院感科2人+科室感控醫(yī)生20人收集組：后勤處物業(yè)辦3人+保潔班長(zhǎng)6人暫存組：后勤處垃圾站管理員2人轉(zhuǎn)運(yùn)組：第三方××環(huán)保公司項(xiàng)目經(jīng)理1人+押運(yùn)員4人臺(tái)賬組：信息科工程師1人+院感科統(tǒng)計(jì)員1人應(yīng)急測(cè)試組：保衛(wèi)科消防專干1人+后勤處化學(xué)品管理員1人3.3職責(zé)清單采用RACI表（負(fù)責(zé)Responsible、審批Accountable、協(xié)助Consulted、知情Informed）固化，避免推諉。第四章自查方法與工具4.1現(xiàn)場(chǎng)追蹤法以“一袋醫(yī)療廢物”為對(duì)象，從產(chǎn)生點(diǎn)到出庫(kù)進(jìn)行全程追蹤，記錄時(shí)間、地點(diǎn)、操作人、視頻編號(hào)、稱重?cái)?shù)值。4.2稱重比對(duì)法每日17:00由暫存站管理員用經(jīng)檢定的TCS-300型電子臺(tái)秤稱重，與科室交接單、環(huán)保公司轉(zhuǎn)運(yùn)聯(lián)單三方比對(duì)，誤差＞1%即視為異常。4.3標(biāo)簽掃碼法全院統(tǒng)一使用“××醫(yī)廢追溯系統(tǒng)”，每袋醫(yī)廢生成唯一二維碼，掃碼記錄科室、類別、重量、產(chǎn)生人、產(chǎn)生時(shí)間。后臺(tái)自動(dòng)比對(duì)“產(chǎn)生—入庫(kù)—出庫(kù)”數(shù)據(jù)鏈。4.4視頻監(jiān)控抽檢法調(diào)取暫存站、電梯、裝卸區(qū)30天錄像，隨機(jī)抽取48段、每段30分鐘，記錄違規(guī)操作次數(shù)。4.5知識(shí)測(cè)評(píng)法采用“感控工作間”APP，隨機(jī)從題庫(kù)抽取20題，合格線80分，對(duì)保潔、護(hù)理、檢驗(yàn)、后勤、實(shí)習(xí)進(jìn)修五類人群分別考核。4.6應(yīng)急演練法模擬“銳器盒泄漏+人員刺傷”雙場(chǎng)景，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，記錄響應(yīng)時(shí)間、現(xiàn)場(chǎng)封鎖時(shí)間、事故報(bào)告時(shí)間、演練缺陷。第五章現(xiàn)場(chǎng)自查實(shí)施步驟5.1準(zhǔn)備階段（D-7至D-1）①院感科完成自查方案簽批并OA公告；②信息科開通“追溯系統(tǒng)”自查專用賬號(hào)，關(guān)閉手工修改權(quán)限；③后勤處完成臺(tái)秤外校（××市計(jì)量院），取得檢定證書；④保衛(wèi)科調(diào)取攝像頭時(shí)間校準(zhǔn)記錄，確保誤差＜30秒；⑤領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)全體保潔、護(hù)理、檢驗(yàn)人員進(jìn)行1小時(shí)再培訓(xùn)，重點(diǎn)講解2021版分類目錄新增“一次性塑料輸液袋（非感染）”歸類。5.2現(xiàn)場(chǎng)階段（D0至D+5）D008:00召開啟動(dòng)會(huì)，發(fā)放自查紅頭文件、檢查表、自封袋、一次性手套、N95口罩；D009:00-12:00分類組隨機(jī)抽取20個(gè)科室，對(duì)正在使用的垃圾桶進(jìn)行“掀開式”檢查，記錄混放種類及照片；D014:00-17:00收集組跟隨保潔員全程旁站，記錄是否“鵝頸結(jié)”封口、是否“二次包裝”、是否“稱重后貼碼”；D108:00-10:00暫存組測(cè)量暫存站溫度、濕度、負(fù)壓、紫外線燈照度，查看墻面裂縫、防鼠板、防滲地坪完好度；D110:30-11:30轉(zhuǎn)運(yùn)組核對(duì)環(huán)保公司轉(zhuǎn)運(yùn)車“五證”（道路運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)許可證、?；愤\(yùn)輸證、醫(yī)廢處置證、員工培訓(xùn)證、車輛消毒記錄），現(xiàn)場(chǎng)稱重并簽字；D2全天臺(tái)賬組導(dǎo)出追溯系統(tǒng)數(shù)據(jù)，與紙質(zhì)聯(lián)單、財(cái)務(wù)付款記錄三方比對(duì)，篩查缺失聯(lián)單；D308:30-09:30應(yīng)急測(cè)試組在無預(yù)告情況下點(diǎn)燃煙霧彈，啟動(dòng)“醫(yī)廢泄漏Ⅳ級(jí)響應(yīng)”，記錄從發(fā)現(xiàn)到完成封鎖的用時(shí)；D414:00-17:00知識(shí)測(cè)評(píng)，合格率＜80%的科室現(xiàn)場(chǎng)即刻補(bǔ)考，補(bǔ)考仍不合格人員調(diào)崗；D509:00召開末次會(huì)議，各組匯報(bào)缺陷，領(lǐng)導(dǎo)小組當(dāng)場(chǎng)確定整改責(zé)任人、資金、時(shí)限。5.3數(shù)據(jù)封存所有紙質(zhì)記錄、電子數(shù)據(jù)、視頻、照片用SHA-256校驗(yàn)后刻錄藍(lán)光光盤，一式兩份，一份存院感科，一份存檔案室，保存期限≥3年。第六章自查發(fā)現(xiàn)的主要問題6.1分類環(huán)節(jié)①門診換藥室將“一次性塑料輸液袋（非感染）”投入感染性廢物袋，涉及3kg/日；②口腔科將“一次性吸唾管”誤投生活垃圾，涉及0.8kg/日；③PCR實(shí)驗(yàn)室擴(kuò)增產(chǎn)物（BSL-2）未使用防滲漏“黃桶”，而用普通利器盒，存在生物安全風(fēng)險(xiǎn)。6.2收集環(huán)節(jié)①保潔員“鵝頸結(jié)”打結(jié)不規(guī)范，抽檢30袋中有7袋可目視縫隙；②銳器盒裝滿度達(dá)90%仍未封口，繼續(xù)投放，違反“四分之三封口”原則；③產(chǎn)科病房出現(xiàn)“二次分揀”，保潔員把生活垃圾中撿出的棉簽再投入醫(yī)廢袋，手衛(wèi)生缺失。6.3暫存環(huán)節(jié)①暫存站溫度21℃，高于標(biāo)準(zhǔn)（≤20℃），與空調(diào)故障有關(guān)；②防鼠板高度僅40cm，低于標(biāo)準(zhǔn)（≥60cm）；③紫外線燈管照度＜70μW/cm2，失效未及時(shí)更換；④墻面與地面夾角未做R角處理，存在藏污納垢縫隙。6.4轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)①環(huán)保公司轉(zhuǎn)運(yùn)車到達(dá)時(shí)間波動(dòng)大，最早06:30、最晚11:30，導(dǎo)致暫存時(shí)間＞48小時(shí)，出現(xiàn)2次；②轉(zhuǎn)運(yùn)聯(lián)單手工涂改2處，未加蓋公章；③電子聯(lián)單系統(tǒng)上傳延遲，平均滯后36小時(shí)。6.5臺(tái)賬環(huán)節(jié)①追溯系統(tǒng)顯示3月15日產(chǎn)生醫(yī)廢584kg，但環(huán)保公司出庫(kù)記錄僅572kg，差12kg無法說明去向；②檢驗(yàn)科“化學(xué)性廢物”未單獨(dú)建賬，混在損傷性廢物統(tǒng)計(jì)；③財(cái)務(wù)付款記錄缺少2024年2月發(fā)票，無法閉環(huán)。6.6培訓(xùn)與應(yīng)急①新進(jìn)保潔員7人未接受崗前培訓(xùn)，直接上崗；②應(yīng)急演練中，現(xiàn)場(chǎng)封鎖用時(shí)18分鐘，高于預(yù)案目標(biāo)（≤10分鐘）；③演練后未在2小時(shí)內(nèi)向衛(wèi)健委網(wǎng)報(bào)系統(tǒng)提交“演練小結(jié)”。第七章整改方案7.1分類整改①3日內(nèi)更換全院“一次性塑料輸液袋”標(biāo)識(shí)，新增“非感染”灰色桶320個(gè)；②口腔科、換藥室張貼新版分類圖譜，采用“地面貼+墻面貼+操作臺(tái)三角立牌”三重提醒；③PCR實(shí)驗(yàn)室采購(gòu)符合BSL-2標(biāo)準(zhǔn)的黃色防滲漏桶（10L）40個(gè)，專用于擴(kuò)增產(chǎn)物。7.2收集整改①保潔公司重新培訓(xùn)“鵝頸結(jié)”封口，采用“一折二轉(zhuǎn)三扎四貼”口訣，現(xiàn)場(chǎng)考核合格方可上崗；②引入“銳器盒刻度線”激光打印，四分之三位置紅色警示，自動(dòng)提醒；③產(chǎn)科增設(shè)“禁止二次分揀”警示標(biāo)識(shí)，保潔員操作時(shí)由責(zé)任護(hù)士旁站監(jiān)督。7.3暫存整改①空調(diào)更換為醫(yī)用級(jí)1.5P防爆空調(diào)，溫控器設(shè)定≤18℃，故障短信報(bào)警；②加高防鼠板至65cm，底部貼0.6mm不銹鋼踢腳；③紫外線燈全部更換為L(zhǎng)ED紫外模組，照度≥90μW/cm2，壽命≥10000h；④地面與墻面夾角用環(huán)氧樹脂做R50圓弧，可沖洗。7.4轉(zhuǎn)運(yùn)整改①與環(huán)保公司簽訂補(bǔ)充協(xié)議，約定到達(dá)時(shí)間窗口08:00-09:00，違約按2000元/次扣款；②手工涂改聯(lián)單視為無效單據(jù)，拒絕簽字，已要求環(huán)保公司重開；③信息科開放API接口，環(huán)保公司出庫(kù)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)回傳，延遲＞2小時(shí)自動(dòng)預(yù)警。7.5臺(tái)賬整改①追溯系統(tǒng)增加“異常差額”字段，差額＞5kg即觸發(fā)短信至院感科主任；②檢驗(yàn)科單獨(dú)建立“化學(xué)性廢物”Excel臺(tái)賬，每月導(dǎo)出PDF由科主任簽字；③財(cái)務(wù)科補(bǔ)齊2月發(fā)票，建立“發(fā)票—聯(lián)單—付款”三單匹配表，納入月度考核。7.6培訓(xùn)與應(yīng)急①保潔員崗前培訓(xùn)改為“線上微課+現(xiàn)場(chǎng)實(shí)操+考核”三部曲，考核＜80分不予排班；②應(yīng)急演練目標(biāo)修訂為“封鎖≤8分鐘”，增加一鍵報(bào)警按鈕；③演練結(jié)束1小時(shí)內(nèi)由院感科通過“衛(wèi)健委醫(yī)廢演練直報(bào)”小程序提交記錄。第八章制度修訂與新增8.1《醫(yī)療廢物分類細(xì)則（2024版）》新增灰色袋用于“非感染一次性塑料輸液袋”，明確口含“非感染”字樣，禁止投入感染性廢物袋。8.2《醫(yī)療廢物稱重與貼碼操作SOP》第5.2條：封口后必須“即稱即貼”，禁止累計(jì)超過3袋后補(bǔ)貼；第5.4條：電子秤讀數(shù)穩(wěn)定≥3秒方可記錄，誤差＞1%須復(fù)稱并注明原因。8.3《暫存站溫控與消毒管理制度》每日08:00、14:00、20:00三次記錄溫濕度，超出范圍立即報(bào)修并在2小時(shí)內(nèi)降溫；紫外線燈每周一用酒精棉球擦拭灰塵，每季度用紫外照度儀檢測(cè)，低于70μW/cm2立即更換。8.4《醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間窗口管理細(xì)則》環(huán)保公司車輛遲到＞30分鐘，我院有權(quán)拒簽并啟動(dòng)備用轉(zhuǎn)運(yùn)商××公司，額外費(fèi)用由環(huán)保公司承擔(dān)。8.5《醫(yī)療廢物數(shù)據(jù)異常處置預(yù)案》差額＞5kg或時(shí)間邏輯錯(cuò)誤，觸發(fā)三級(jí)響應(yīng)：院感科→分管領(lǐng)導(dǎo)→院長(zhǎng)，24小時(shí)內(nèi)提交書面說明并報(bào)衛(wèi)健委。第九章責(zé)任追究與獎(jiǎng)懲9.1追責(zé)依據(jù)本院《員工獎(jiǎng)懲條例》第22條，對(duì)分類錯(cuò)誤＞3次/月的科室，扣發(fā)當(dāng)月績(jī)效5%；對(duì)導(dǎo)致環(huán)保罰款的，按罰款額20%扣發(fā)直接責(zé)任人，50%扣發(fā)科主任。9.2獎(jiǎng)勵(lì)連續(xù)3個(gè)月零缺陷科室，院周會(huì)通報(bào)表揚(yáng)并獎(jiǎng)勵(lì)科室活動(dòng)經(jīng)費(fèi)2000元；對(duì)提出被采納的優(yōu)化建議，每條獎(jiǎng)勵(lì)500元。第十章持續(xù)改進(jìn)與長(zhǎng)效機(jī)制10.1建立“醫(yī)廢風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)”將分類錯(cuò)誤率、稱重誤差、暫存超時(shí)、演練超時(shí)、培訓(xùn)不合格率五項(xiàng)指標(biāo)加權(quán)計(jì)算，每月發(fā)布紅黃綠榜，納入科主任年度目標(biāo)責(zé)任書。10.2引入第三方“飛行抽查”每季度委托××認(rèn)證公司隨機(jī)抽查，發(fā)現(xiàn)問題不扣第三方費(fèi)用，以保證客觀性；結(jié)果與科主任績(jī)效掛鉤。10.3信息化升級(jí)2024年6月上線“AI視頻識(shí)別”模塊，對(duì)“未封口”“未貼碼”“暫存超時(shí)”自動(dòng)抓拍并推送企業(yè)微信。10.4綠色供應(yīng)鏈與供應(yīng)商簽訂回收協(xié)議，對(duì)“非感染一次性塑料輸液袋”進(jìn)行再生塑料造粒，年削減醫(yī)廢量約8噸，節(jié)約處置費(fèi)4萬元。第十一章自查總結(jié)本次自查歷時(shí)6天，投入人員38人，現(xiàn)場(chǎng)檢查點(diǎn)位132個(gè)，調(diào)取視頻48段，稱重比對(duì)樣本1260袋，知識(shí)測(cè)評(píng)238人，應(yīng)急演練2場(chǎng)。共發(fā)現(xiàn)問題25項(xiàng)，其中立即整改20項(xiàng)，限期整改5項(xiàng)。截至報(bào)告日，已完成整改23項(xiàng)，整改完成率92%。剩余2