大隱靜脈曲張圍手術(shù)期護(hù)理查房晨交班后，責(zé)任護(hù)士推著移動(dòng)查房車進(jìn)入病房，先俯身查看床頭卡，確認(rèn)患者姓名、住院號(hào)、手術(shù)方式、過(guò)敏史、術(shù)中出血量、術(shù)后帶回液體及引流管數(shù)量，隨后抬腕看表，07:40，記錄生命體征：T36.8℃、P78次/分、R18次/分、BP128/76mmHg、SpO?98%?；颊咭归g睡眠6h，主訴“小腿脹比昨天輕”，但踝內(nèi)側(cè)仍覺緊繃。護(hù)士輕掀被角，見彈力繃帶自足背至膝下8cm處纏繞，足背動(dòng)脈搏動(dòng)++，足趾毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＜2s，足背輕度凹陷性水腫1+。床尾抬高15°，膝下無(wú)枕，髖關(guān)節(jié)微屈10°，符合“靜脈回流最大化”體位。引流管一根，暗紅色血性液80ml，24h總量110ml，較前一班次減少30ml，提示滲血趨穩(wěn)。責(zé)任護(hù)士用食指指腹沿大隱靜脈走形自遠(yuǎn)心端向近心端緩慢滑壓，詢問(wèn)患者是否疼痛，患者皺眉表示“像螞蟻咬”，NRS3分，定位膝下10cm處，考慮隱神經(jīng)牽拉刺激，記錄“局部感覺異常，需持續(xù)觀察”。隨后用一次性無(wú)菌標(biāo)尺測(cè)量雙下肢周徑：髕骨下緣10cm處左側(cè)38cm、右側(cè)36.5cm；髕骨上緣15cm處左側(cè)45cm、右側(cè)44cm，與術(shù)前對(duì)比，患肢周徑減少1.2cm，提示回流改善。08:00醫(yī)生查房，指示今日繼續(xù)低分子肝素4000IU皮下注射qd、邁之靈0.5gbid、頭孢呋辛1.5givdripbid，術(shù)后48h?？股?。責(zé)任護(hù)士復(fù)述醫(yī)囑，雙人核對(duì)，在輸液卡上蓋紅色“術(shù)后用藥”章，并在移動(dòng)護(hù)理終端掃碼確認(rèn)。08:30護(hù)理查房正式開始，由護(hù)士長(zhǎng)主持，床旁站位：護(hù)士長(zhǎng)右側(cè)，責(zé)任護(hù)士左側(cè)，實(shí)習(xí)護(hù)士居床尾，進(jìn)修護(hù)士推治療車備物。護(hù)士長(zhǎng)先讓患者主動(dòng)背屈足趾10次，觀察腓腸肌收縮情況，患者完成順利，無(wú)停頓，提示無(wú)腓總神經(jīng)損傷；再讓患者直腿抬高30°保持10s，無(wú)小腿后方牽拉痛，排除深靜脈血栓（DVT）早期征象。一、術(shù)前回顧與術(shù)后第1日重點(diǎn)1.術(shù)前評(píng)估復(fù)盤患者52歲，女性，BMI27.8kg/m2，久站職業(yè)（商場(chǎng)導(dǎo)購(gòu)），CEAP分級(jí)C4a，伴踝部色素沉著。術(shù)前彩超示大隱靜脈主干直徑8.3mm，反流時(shí)間3.4s，SFJ瓣膜功能不全，穿通支2支。術(shù)式選擇“高位結(jié)扎+剝脫+泡沫硬化劑注射”，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)58min，腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)中出血60ml，未輸血。術(shù)前D-二聚體0.42mg/L，術(shù)后6h復(fù)查0.78mg/L，未超過(guò)2倍，暫不追加抗凝。2.術(shù)后6h內(nèi)關(guān)鍵護(hù)理(1)回室即刻：去枕平臥6h，頭偏一側(cè)，監(jiān)測(cè)BPq30min×4，隨后q1h×4；腰麻后惡心發(fā)生率18%，床旁備昂丹司瓊8mg。(2)彈力繃帶加壓：自跖骨至膝下螺旋形重疊1/2，壓力梯度20–30mmHg，足背留2指空隙，防足背動(dòng)脈受壓。(3)足踝泵運(yùn)動(dòng)：麻醉清醒后即開始，背屈–跖屈–環(huán)轉(zhuǎn)，5min/次，q1h，連續(xù)6次，促進(jìn)小腿三頭肌泵血，減少血流淤滯。(4)補(bǔ)液方案：術(shù)后4h內(nèi)晶體500ml，速率120ml/h，之后減至80ml/h，24h總量＜1500ml，避免容量過(guò)負(fù)荷增加靜脈壓。二、術(shù)后第1日護(hù)理診斷與措施1.疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷、隱神經(jīng)牽拉有關(guān)目標(biāo)：24h內(nèi)NRS≤3分措施：①評(píng)估q4h，采用“疼痛部位圖”讓患者指認(rèn)，區(qū)分切口痛、牽拉痛、痙攣痛；②冷敷：術(shù)后6h內(nèi)給予4℃生理鹽水紗布濕敷膝內(nèi)側(cè)10min，q6h，減少炎性滲出；③藥物：帕瑞昔布40mgivq12h，對(duì)COX-2選擇性高，胃腸道反應(yīng)?。虎芊撬幬铮阂龑?dǎo)患者“4-7-8”呼吸法，吸氣4s、屏息7s、呼氣8s，降低交感神經(jīng)興奮；⑤體位：床尾抬高15°，膝下禁止墊枕，防止腘靜脈受壓。2.潛在深靜脈血栓與靜脈壁損傷、血流緩慢、高凝狀態(tài)有關(guān)目標(biāo)：住院期間無(wú)DVT臨床表現(xiàn)措施：①Caprini評(píng)分5分，屬高危，低分子肝素4000IUqd延續(xù)至術(shù)后7d；②足踝泵：清醒時(shí)10次/組，q1h，夜間睡眠可暫停；③間歇充氣泵：術(shù)后8h開始，小腿套筒壓力45mmHg，充氣12s、放氣48s，30minbid；④水化：口服溫水200mlq2h，保持尿色淡黃，尿量＞50ml/h；⑤每日晨測(cè)D-二聚體、下肢血管彩超，術(shù)后第3日復(fù)查，若升高＞2倍或出現(xiàn)Homan征陽(yáng)性，立即啟動(dòng)肺栓塞應(yīng)急預(yù)案。3.切口滲血/血腫與剝脫后隧道殘端結(jié)扎不徹底、抗凝疊加有關(guān)目標(biāo)：24h引流量＜50ml，切口無(wú)活動(dòng)性滲血措施：①?gòu)椓噹庠僖?0cm寬自粘繃帶加固，壓力均勻；②觀察：足背動(dòng)脈、皮膚溫度、顏色q1h×4，隨后q4h；③引流：保持負(fù)壓80mmHg，翻身前夾閉，翻身后開放，防止倒吸；④換藥：術(shù)后24h首次打開，若敷料滲透＞50%，立即更換；⑤宣教：禁止屈膝＞60°，下床需“坐-站-行”三步過(guò)渡，時(shí)間≤5min。4.感覺異常與隱神經(jīng)損傷有關(guān)目標(biāo)：3個(gè)月內(nèi)感覺減退范圍不擴(kuò)大措施：①神經(jīng)評(píng)估：用10g單纖維絲測(cè)足背、踝內(nèi)側(cè)、足弓三點(diǎn)，記錄觸覺是否缺失；②藥物：甲鈷胺0.5mgtid，維生素B110mgtid，連續(xù)4周；③物理：術(shù)后48h切口干燥后，給予低頻電刺激20minbid，頻率2Hz，促進(jìn)髓鞘修復(fù)；④保護(hù)：指導(dǎo)患者穿軟底鞋，避免足部燙傷、摩擦。5.焦慮與術(shù)后活動(dòng)受限、擔(dān)心復(fù)發(fā)有關(guān)目標(biāo)：HAMA評(píng)分下降≥5分措施：①信息支持：用3D動(dòng)畫演示“靜脈血流重新通路化”，讓患者理解深靜脈代償機(jī)制；②同伴教育：邀請(qǐng)術(shù)后1年康復(fù)者微信視頻分享，降低不確定感；③放松訓(xùn)練：晚20:00播放30min海浪聲，配合腹式呼吸，降低皮質(zhì)醇水平；④睡眠：給予耳穴壓豆（神門、心、皮質(zhì)下），每側(cè)3粒，按壓1min，bid。三、術(shù)后第2–3日過(guò)渡護(hù)理1.下床“黃金5分鐘”晨起先臥床做足踝泵20次，再坐床沿2min，無(wú)頭暈后站立1min，若生命體征波動(dòng)＜20%，可在護(hù)士攙扶下步行30m。首次下床攜帶便攜多普勒，實(shí)時(shí)監(jiān)聽足背動(dòng)脈，確保彈力繃帶無(wú)滑脫。2.彈力繃帶→彈力襪切換術(shù)后36h引流量＜30ml，醫(yī)生拔除引流管，立即更換為醫(yī)用二級(jí)壓力彈力襪（23–32mmHg）。穿法：先翻面至襪跟，撐開足套，讓足趾對(duì)準(zhǔn)標(biāo)志線，再均勻拉至膝下，避免褶皺。每日晨起前穿上，睡前脫下，持續(xù)6周。3.切口管理采用“免縫膠+透明半透膜”閉合，隔日換藥。觀察切緣是否對(duì)合、有無(wú)漿液泡。若出現(xiàn)張力性水皰，用5ml注射器抽液留皮，外涂磺胺嘧啶銀，預(yù)防感染。4.早期步行處方第2日步行總量600步，分6次完成；第3日增至1000步，并加入“踮腳-落下”動(dòng)作20次/組，qid，激活腓腸肌泵。四、術(shù)后第4–7日強(qiáng)化康復(fù)1.抗阻踝泵在足背放500g沙袋，做背屈-跖屈，15次/組，tid，逐步增至1kg。2.階梯訓(xùn)練病房走廊設(shè)10cm高臺(tái)階，患足先上、健足先下，10個(gè)往返/次，bid，促進(jìn)靜脈回流，預(yù)防再反流。3.淋巴回流手法護(hù)士雙手拇指放在脛骨內(nèi)側(cè)，其余四指環(huán)抱小腿，自踝向膝方向做“旋轉(zhuǎn)-推進(jìn)”手法，力度20–30mmHg，每側(cè)5min，bid，減輕踝部水腫。4.出院前彩超評(píng)估術(shù)后第6日復(fù)查：大隱靜脈主干已全程剝脫，無(wú)殘留直徑＞3mm分支，SFJ無(wú)反流，股總靜脈血流速28cm/s，提示深靜脈通暢。D-二聚體0.35mg/L，恢復(fù)至術(shù)前水平。五、出院當(dāng)日護(hù)理1.藥物①邁之靈0.5gbid×30d；②阿司匹林100mgqd×30d，作為抗血小板過(guò)渡；③甲鈷胺繼續(xù)4周。2.彈力襪強(qiáng)調(diào)“洗前洗后”檢查張力，30°C中性洗滌劑手洗，陰干，避免暴曬，3個(gè)月更換一次。3.活動(dòng)每日步行5000–7000步，避免久站＞30min，若需久站，則“踮腳-落下”20次，每30min一次。4.飲食低鹽＜5g/d，高蛋白1.2g/kg，增加維生素C攝入200mg/d，促進(jìn)膠原合成。5.隨訪術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月門診復(fù)查，出現(xiàn)下肢脹痛、皮膚發(fā)紅、潰瘍復(fù)發(fā)，立即就診。六、護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)1.疼痛NRS24h內(nèi)≤3分達(dá)標(biāo)率100%；2.DVT發(fā)生率0；3.切口感染率0；4.彈力襪正確使用率96%（出院前現(xiàn)場(chǎng)演示考核）；5.患者滿意度≥98分（采用NSNS量表）。七、個(gè)案特殊問(wèn)題處理分享病例：術(shù)后第2日晚，患者突感小腿后方“抽筋樣”痛，NRS7分，伴足背輕度麻木。護(hù)士立即測(cè)量小腿周徑較晨間增1.5cm，Homan征±，D-二聚體1.2mg/L。緊急行床旁彩超示腓腸肌靜脈0.8cm血栓，距腘靜脈3cm，未累及深靜脈系統(tǒng)。醫(yī)生決定不予溶栓，改低分子肝素6000IUq12h，繼續(xù)彈力襪加壓。護(hù)理措施：①絕對(duì)臥床24h，患肢抬高20°；②每班觀察足背動(dòng)脈、小腿圍；③冷敷10minq6h，減輕疼痛；④心理安撫，告知“肌間靜脈血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)＜2%”，降低恐慌。48h后復(fù)查血栓未蔓延，疼痛降至2分，轉(zhuǎn)回常規(guī)康復(fù)。八、教學(xué)互動(dòng)環(huán)節(jié)護(hù)士長(zhǎng)提問(wèn)實(shí)習(xí)護(hù)士：“若患者術(shù)后8h出現(xiàn)惡心、面色蒼白、血壓下降，首先排除什么？”實(shí)習(xí)護(hù)士答：“先排除出血性休克，查看彈力繃帶是否過(guò)緊導(dǎo)致隱性失血?！弊o(hù)士長(zhǎng)補(bǔ)充：“正確，但還要同步排查肺栓塞，立即聽診雙肺，測(cè)血?dú)?，啟?dòng)綠色通道?！本拧⒆o(hù)理文書示范1.疼痛評(píng)估記錄時(shí)間：2024-03-1508:00部位：右小腿內(nèi)側(cè)性質(zhì)：鈍痛評(píng)分：3/10干預(yù)：帕瑞昔布40mgiv30min后復(fù)評(píng)：1/102.DVT預(yù)防記錄時(shí)間：2024-03-1520:00足踝泵：10次×6組間歇充氣泵：30minD-二聚體：0.78mg/L下肢周徑：38cm→37.5cm護(hù)士簽名：×××十、延伸家庭護(hù)理包1.便攜多普勒1臺(tái)，教會(huì)患者家屬監(jiān)聽足背動(dòng)脈；2.10g單纖維絲1套，每周測(cè)保護(hù)性感覺；3.步數(shù)手環(huán)1枚，設(shè)定每日6000步目標(biāo)；4.二維碼隨訪卡，掃碼自動(dòng)上傳步數(shù)、癥狀評(píng)分至醫(yī)院云端。十一、護(hù)士自我防護(hù)術(shù)后患者抗凝狀態(tài)，穿刺操作戴雙層手套，拔針后按壓5min，避免針刺傷后血腫。十二、循證依據(jù)速覽1.2021NICE指南：術(shù)后6h內(nèi)開始彈力加壓，DVT風(fēng)險(xiǎn)下降60%；2.JVascSurg2022年Meta：足踝泵聯(lián)合間歇充氣泵，較單用彈力襪，血栓發(fā)生率再降1.2%；3.Cochrane2023：甲鈷胺0.5mgtid連續(xù)4周，可縮短