護(hù)理質(zhì)量與安全核心制度護(hù)理質(zhì)量與安全是醫(yī)療服務(wù)的生命線，關(guān)乎患者的健康與生命安全。是保障護(hù)理工作規(guī)范、有序進(jìn)行，有效防范護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的重要準(zhǔn)則，以下為詳細(xì)介紹。分級護(hù)理制度分級護(hù)理是根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級別的護(hù)理，分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理四個級別。具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護(hù)理：病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；重癥監(jiān)護(hù)患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。特級護(hù)理需嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；保持患者的舒適和功能體位；實(shí)施床旁交接班。一級護(hù)理適用于病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；生活部分自理，但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。一級護(hù)理每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。二級護(hù)理針對病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。護(hù)理人員需每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)患者身體狀況，實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三級護(hù)理適用于生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者，或生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。護(hù)理人員每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。查對制度查對制度要求護(hù)理人員在執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)，必須嚴(yán)格進(jìn)行“三查七對”?！叭椤奔床僮髑安?、操作中查、操作后查；“七對”為對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。在處理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)做到班班查對。轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行醫(yī)囑必須兩人核對，或嚴(yán)格執(zhí)行單人雙次核對，并簽名確認(rèn)。每日必須總查對醫(yī)囑一次，護(hù)士長每周至少參加總查對一次。臨時(shí)執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時(shí)間，執(zhí)行者簽名。搶救患者時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，經(jīng)雙方核實(shí)無誤后，方可執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿，搶救結(jié)束后，督促醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑并簽名，補(bǔ)醫(yī)囑時(shí)間應(yīng)記錄搶救時(shí)的準(zhǔn)確時(shí)間。在服藥、注射、輸液等操作前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”。備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意有無變質(zhì)、過期、變色、渾濁、沉淀、配伍禁忌等情況。如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)立即停止使用。擺藥后必須經(jīng)第二人核對，方可執(zhí)行。易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時(shí)，要經(jīng)過反復(fù)核對，用后保留安瓿；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)、瓶口松動、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。輸血時(shí)，必須經(jīng)兩人查對無誤方可輸入。認(rèn)真核對交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無誤方可輸血。輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。輸血完畢，將血袋送回血庫保存一定時(shí)間，以備必要時(shí)送檢。值班、交接班制度值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院的值班制度，堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時(shí)地進(jìn)行。值班護(hù)士應(yīng)提前到崗，閱讀交班報(bào)告及醫(yī)囑本，在接班者未接清楚之前，不得離開崗位。每班必須按時(shí)交接班，接班者提前15分鐘到科室，閱讀交班報(bào)告、護(hù)理記錄，在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。交接時(shí)要認(rèn)真負(fù)責(zé)，交接內(nèi)容應(yīng)全面、客觀、準(zhǔn)確、重點(diǎn)突出、簡明扼要，交接雙方應(yīng)當(dāng)簽字確認(rèn)。床邊交班時(shí)，應(yīng)與接班者共同巡視病房，對危、重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者等，要做到交病情、交診斷、交治療、交護(hù)理、交物品等。觀察患者的病情變化、情緒狀態(tài)、治療效果等情況，查看患者的皮膚、各種管路、病歷及各項(xiàng)護(hù)理記錄的完整性和準(zhǔn)確性。交班內(nèi)容包括患者總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)，以及新入院、危重患者、搶救患者、大手術(shù)前后或有特殊檢查處理、病情變化及思想情緒波動的患者。醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護(hù)理記錄，各種檢查標(biāo)本采集及各種處置完成情況，對未完成的工作，應(yīng)向接班者交代清楚。查看昏迷、癱瘓等危重患者有無壓瘡，基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，各種導(dǎo)管固定和通暢情況。貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、技術(shù)狀態(tài)等，并簽全名。護(hù)理不良事件報(bào)告制度護(hù)理人員在工作中，若發(fā)生或發(fā)現(xiàn)護(hù)理不良事件，應(yīng)立即采取有效的補(bǔ)救措施，以降低或消除對患者的損害。如藥物不良反應(yīng)、輸血不良反應(yīng)應(yīng)立即停止使用相關(guān)藥物或血液制品，積極處理并觀察病情變化；患者發(fā)生跌倒、墜床等意外事件，應(yīng)立即評估患者的損傷情況，給予相應(yīng)的處理。護(hù)理不良事件發(fā)生后，當(dāng)事人應(yīng)立即向護(hù)士長報(bào)告，護(hù)士長在了解情況后，應(yīng)及時(shí)向科主任、護(hù)理部報(bào)告。一般不良事件應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告，嚴(yán)重不良事件應(yīng)立即報(bào)告。發(fā)生護(hù)理不良事件后，科室應(yīng)組織相關(guān)人員進(jìn)行討論分析，查找事件發(fā)生的原因，確定事件的性質(zhì)、等級，提出處理意見及防范措施。護(hù)理部定期對全院的護(hù)理不良事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，針對存在的問題，制定針對性的改進(jìn)措施，不斷完善護(hù)理工作流程和制度，提高護(hù)理質(zhì)量和安全水平。同時(shí)，對主動報(bào)告護(hù)理不良事件的個人和科室，根據(jù)醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定給予一定的獎勵；對隱瞞不報(bào)的，一經(jīng)查實(shí)，將給予嚴(yán)肅處理。護(hù)理文書書寫制度護(hù)理文書是護(hù)理人員對患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等。它反映了患者的病情變化、治療護(hù)理過程和護(hù)士的工作質(zhì)量，是醫(yī)療糾紛處理中的重要法律依據(jù)。護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況，及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄護(hù)理活動，不得隨意涂改、偽造、隱匿或銷毀護(hù)理文書。護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，并有護(hù)理人員簽名。實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理文書，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本機(jī)構(gòu)注冊護(hù)士審閱、修改并簽名。上級護(hù)士有審查修改下級護(hù)士書寫的護(hù)理文書的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清晰、可辨。體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。醫(yī)囑單是醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑的記錄，分長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。護(hù)理記錄單分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、住院病歷號（或病案號）、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、住院病歷號（或病案號）、頁碼、生命體征、出入液量、病情觀察、護(hù)理措施及效果等。記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘?；颊呱矸葑R別制度在辦理入院手續(xù)、進(jìn)行各類檢查、治療、手術(shù)和給藥等各個環(huán)節(jié)，均應(yīng)對患者進(jìn)行身份識別。準(zhǔn)確識別患者身份是保障護(hù)理安全的重要前提，可有效防止醫(yī)療差錯的發(fā)生。在進(jìn)行各項(xiàng)診療護(hù)理活動中，至少同時(shí)使用姓名、年齡、性別、床號、住院號等兩種患者身份識別方法，不得僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)。禁止在不核對患者身份的情況下進(jìn)行操作。在重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、急診室、新生兒科等重點(diǎn)科室，以及意識不清、語言交流障礙等無法有效溝通的患者，應(yīng)使用“腕帶”作為身份識別的標(biāo)識。腕帶上應(yīng)準(zhǔn)確填寫患者的姓名、年齡、性別、科室、床號、住院號、診斷等信息，字跡清晰、完整。護(hù)士在給患者佩戴腕帶前，應(yīng)與患者或其家屬進(jìn)行雙人核對，無誤后，將腕帶佩戴在患者的手腕或腳踝上，并確保佩戴牢固且不會影響患者血液循環(huán)。在使用腕帶進(jìn)行身份識別時(shí)，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真核對腕帶上的信息與病歷、治療單、護(hù)理記錄等是否一致。在給患者進(jìn)行輸血、特殊檢查、手術(shù)等關(guān)鍵操作前，必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度，再次與患者或其家屬進(jìn)行確認(rèn)，確?；颊呱矸轃o誤。當(dāng)患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床時(shí)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)更新患者的身份信息，包括病歷、護(hù)理記錄、腕帶等，以保證身份識別的準(zhǔn)確性和連續(xù)性。手術(shù)安全核查制度手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。它是保障手術(shù)患者安全的重要措施，旨在避免手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。麻醉實(shí)施前，三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。手術(shù)開始前，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告?；颊唠x開手術(shù)室前，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。對核查過程中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)立即進(jìn)行整改，確保手術(shù)安全。危急值報(bào)告制度“危急值”是指當(dāng)這種檢驗(yàn)、檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn)、檢查信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)不同的檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目，制定相應(yīng)的“危急值”報(bào)告范圍和標(biāo)準(zhǔn)。檢驗(yàn)項(xiàng)目如血鉀、血鈣、血糖、血?dú)夥治?、血常?guī)中的血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等；檢查項(xiàng)目如心電圖提示嚴(yán)重心律失常、影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)危及生命的情況等。當(dāng)出現(xiàn)“危急值”時(shí)，檢查科室工作人員應(yīng)立即電話通知臨床科室，并在《危急值報(bào)告登記本》上詳細(xì)記錄報(bào)告時(shí)間、報(bào)告人、接聽電話人員、“危急值”項(xiàng)目及結(jié)果等內(nèi)容。臨床科室接到“危急值”報(bào)告后，接聽人員應(yīng)在《危急值報(bào)告登記本》上記錄報(bào)告時(shí)間、報(bào)告科室、報(bào)告人、“危急值”項(xiàng)目及結(jié)果等內(nèi)容，并復(fù)述確認(rèn)。然后立即通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生，醫(yī)生接到通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到病房查看患者，評估患者病情，采取相應(yīng)的治療措施，并在病程記錄中詳細(xì)記錄“危急值”報(bào)告時(shí)間、結(jié)果、處理情況等。護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者的病情變化，配合醫(yī)生做好治療和護(hù)理工作。同時(shí)，將患者的病情變化和處理情況及時(shí)反饋給檢查科室。護(hù)理部和質(zhì)量管理部門應(yīng)定期對“危急值”報(bào)告制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，確?！拔＜敝怠眻?bào)告制度的有效落實(shí)，保障患者的生命安全。藥品管理制度病房藥柜的藥品應(yīng)根據(jù)品種、性質(zhì)分類存放，劇毒藥、麻醉藥、貴重藥應(yīng)加鎖保管，專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格交接班。藥品應(yīng)有明顯的標(biāo)簽，標(biāo)明品名、劑量、濃度，有效期藥品應(yīng)定期檢查，確保在有效期內(nèi)使用。藥柜應(yīng)保持清潔、整齊，定期進(jìn)行清理。藥品領(lǐng)取應(yīng)根據(jù)科室的實(shí)際需要，由專人負(fù)責(zé)領(lǐng)取。領(lǐng)取時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對藥品的名稱、劑量、數(shù)量、有效期等信息，確保無誤。使用藥品前，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，做到“三查七對”。同時(shí)，注意藥品的質(zhì)量、有效期、配伍禁忌等情況。如發(fā)現(xiàn)藥品有變質(zhì)、過期、變色、渾濁等現(xiàn)象，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告護(hù)士長和藥房。病房應(yīng)建立藥品使用登記制度，記錄藥品的使用日期、患者姓名、藥品名稱、劑量、用法等信息。對麻醉藥、精神藥、毒性藥品的使用應(yīng)嚴(yán)格按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，做到專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用賬冊、專冊登記。使用后，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充基數(shù)，并做好記錄。定期對病房的藥品進(jìn)行盤點(diǎn)，做到賬物相符。如發(fā)現(xiàn)藥品數(shù)量不符或有其他異常情況，應(yīng)及時(shí)查找原因，并報(bào)告護(hù)士長和藥房。對近效期藥品應(yīng)及時(shí)使用或與藥房聯(lián)系進(jìn)行更換，避免藥品過期浪費(fèi)。消毒隔離制度病房應(yīng)保持整潔、安靜、空氣新鮮，每日定時(shí)通風(fēng)換氣，地面、桌面等物體表面應(yīng)每日用含氯消毒劑擦拭。遇有污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒處理。病房的床單、被套、枕套等應(yīng)定期更換，保持清潔?；颊叱鲈骸⑥D(zhuǎn)科或死亡后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行床單元的終末消毒。治療室、換藥室等應(yīng)保持清潔，每日進(jìn)行空氣消毒，物體表面用含氯消毒劑擦拭。嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，治療車上物品應(yīng)擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。無菌物品應(yīng)專柜存放，有效期為7天，過期應(yīng)重新滅菌。醫(yī)護(hù)人員在接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作前后、處理污染物品后、接觸患者血液、體液、分泌物后等，應(yīng)嚴(yán)格洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。在進(jìn)行侵入性操作時(shí)，如導(dǎo)尿、注射、輸液等，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，戴無菌手套、口罩、帽子，防止交叉感染。對傳染病患者應(yīng)按照《傳染病防治法》的規(guī)定進(jìn)行隔離治療，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施。傳染病患者的分泌物、排泄物、污染物品等應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行處理，防止病原體傳播。