PAGE衛(wèi)生站自查制度一、總則1.目的為加強衛(wèi)生站管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標準，制定本自查制度。本制度旨在通過定期和不定期的自查，及時發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生站運行過程中存在的問題，采取有效措施加以整改，確保衛(wèi)生站各項工作符合要求，為患者提供安全、有效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。2.適用范圍本制度適用于本站全體工作人員及衛(wèi)生站的各項醫(yī)療活動、行政管理、后勤保障等工作。3.基本原則依法依規(guī)原則：嚴格遵守國家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生的法律法規(guī)、規(guī)章和標準，確保自查工作合法合規(guī)。全面覆蓋原則：涵蓋衛(wèi)生站的各個部門、各個環(huán)節(jié)和各類人員，不留死角。客觀公正原則：以事實為依據(jù)，如實反映問題，不隱瞞、不偏袒。持續(xù)改進原則：針對自查發(fā)現(xiàn)的問題，制定切實可行的整改措施，不斷完善衛(wèi)生站管理，持續(xù)提高服務(wù)質(zhì)量。二、自查組織與人員1.自查領(lǐng)導小組成立以衛(wèi)生站站長為組長，副站長為副組長，各科室負責人為成員的自查領(lǐng)導小組。負責全面領(lǐng)導和組織自查工作，制定自查計劃，審定自查報告，研究解決自查中發(fā)現(xiàn)的重大問題。2.自查工作小組根據(jù)自查內(nèi)容和范圍，分設(shè)醫(yī)療質(zhì)量、護理管理、藥品管理、感染控制、財務(wù)管理、后勤保障等若干自查工作小組。各小組由相關(guān)科室業(yè)務(wù)骨干組成，負責具體實施自查工作，收集、整理自查資料，撰寫自查報告。3.人員職責站長職責：全面負責自查工作的領(lǐng)導和決策，協(xié)調(diào)解決自查工作中的重大問題。副站長職責：協(xié)助站長開展自查工作，負責分管領(lǐng)域的自查組織和指導，審核分管領(lǐng)域的自查報告?？剖邑撠熑寺氊煟航M織本科室人員開展自查工作，配合其他科室完成相關(guān)自查任務(wù)，對本科室自查結(jié)果負責。自查人員職責：按照分工認真開展自查工作，如實記錄自查情況，及時反饋發(fā)現(xiàn)的問題，積極參與整改措施的制定和落實。三、自查內(nèi)容與方法1.醫(yī)療質(zhì)量診療規(guī)范執(zhí)行情況：檢查醫(yī)護人員是否嚴格按照診療指南、臨床路徑開展診療活動，病歷書寫是否規(guī)范、準確、完整，醫(yī)囑開具與執(zhí)行是否一致。醫(yī)療技術(shù)管理：評估衛(wèi)生站開展的醫(yī)療技術(shù)項目是否符合資質(zhì)要求，技術(shù)操作是否規(guī)范，有無違規(guī)開展新技術(shù)、新項目的情況。醫(yī)療安全管理：查看醫(yī)療風險評估與防范措施落實情況，如手術(shù)安全核查、危急值報告與處理、患者身份識別等制度的執(zhí)行情況，醫(yī)療器械、設(shè)備的使用與維護是否安全可靠。自查方法：調(diào)閱病歷、檢查醫(yī)療文書、現(xiàn)場查看診療操作、訪談醫(yī)護人員和患者等。2.護理管理護理質(zhì)量標準落實：檢查基礎(chǔ)護理、?？谱o理質(zhì)量，包括患者生活護理、病情觀察、護理技術(shù)操作、護理記錄等方面是否符合要求。護理安全管理：查看護理風險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡等不良事件的預(yù)防與處理，護理人員資質(zhì)與排班是否合理。護理人員培訓與考核：審查護理人員培訓計劃執(zhí)行情況，培訓記錄是否完整，考核結(jié)果是否與績效掛鉤。自查方法：查閱護理記錄、現(xiàn)場檢查護理操作、訪談護理人員和患者、查看培訓檔案等。3.藥品管理藥品采購與驗收：檢查藥品采購渠道是否合法，驗收記錄是否完整，藥品質(zhì)量是否符合標準，有無假藥、劣藥。藥品儲存與保管：查看藥品儲存條件是否符合要求，藥品分類存放是否規(guī)范，溫濕度記錄是否準確，藥品效期管理是否到位。藥品使用與調(diào)配：審查處方開具是否合理，藥品調(diào)配是否準確，特殊藥品管理是否嚴格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定。自查方法：檢查藥品采購發(fā)票、驗收報告、庫存清單、處方箋、現(xiàn)場查看藥房等。4.感染控制消毒隔離制度執(zhí)行：檢查診療環(huán)境、醫(yī)療器械、物品的消毒滅菌情況，消毒記錄是否完整，隔離措施是否落實。醫(yī)療廢物管理：查看醫(yī)療廢物分類收集、暫存、轉(zhuǎn)運等環(huán)節(jié)是否符合要求，登記記錄是否齊全，有無違規(guī)處置醫(yī)療廢物的情況。醫(yī)院感染監(jiān)測：審查醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度執(zhí)行情況，感染率是否控制在規(guī)定范圍內(nèi)。自查方法：現(xiàn)場查看消毒設(shè)施與操作、檢查醫(yī)療廢物暫存點、查閱感染監(jiān)測報告、訪談醫(yī)護人員等。5.財務(wù)管理財務(wù)制度執(zhí)行：檢查財務(wù)管理制度是否健全，財務(wù)人員崗位職責是否明確，會計核算是否規(guī)范，財務(wù)報表是否真實準確。收費管理：審查收費項目、標準是否合規(guī)，收費票據(jù)使用是否正確，有無亂收費現(xiàn)象。資產(chǎn)管理：查看固定資產(chǎn)、流動資產(chǎn)的登記、清查、盤點情況，資產(chǎn)處置是否符合規(guī)定。自查方法：查閱財務(wù)賬目、收費清單、資產(chǎn)臺賬、現(xiàn)場檢查財務(wù)工作流程等。6.后勤保障設(shè)施設(shè)備維護：檢查水、電、氣供應(yīng)設(shè)施，醫(yī)療設(shè)備、辦公設(shè)備等的維護保養(yǎng)情況，有無故障隱患。環(huán)境衛(wèi)生管理：查看診療區(qū)域、公共區(qū)域的環(huán)境衛(wèi)生狀況，清潔消毒記錄是否完整，垃圾分類是否合理。物資供應(yīng)管理：審查醫(yī)療物資、辦公用品的采購、庫存、發(fā)放管理情況，物資儲備是否充足。自查方法：現(xiàn)場查看設(shè)施設(shè)備運行狀況、環(huán)境衛(wèi)生情況、物資倉庫，查閱維護保養(yǎng)記錄、物資出入庫清單等。四、自查周期與計劃1.自查周期每月開展一次全面自查；每季度針對重點部門、重點環(huán)節(jié)進行專項自查；每年進行一次綜合性自查評估。2.自查計劃制定自查領(lǐng)導小組根據(jù)本制度要求和衛(wèi)生站實際情況，于每年年初制定年度自查計劃，明確自查內(nèi)容、方法、時間安排和責任人。自查工作小組按照年度自查計劃，細化每月、每季度的自查方案，確保自查工作有序進行。五、自查程序1.準備階段制定自查方案，明確自查目的、范圍、內(nèi)容、方法和人員分工。收集相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章、標準和衛(wèi)生站內(nèi)部管理制度等資料，作為自查依據(jù)。準備自查所需的表格、文書、工具等。2.實施階段自查人員按照分工，采用規(guī)定的方法和流程，對各自負責的領(lǐng)域進行全面檢查。認真記錄檢查情況，包括發(fā)現(xiàn)的問題、存在問題的科室或環(huán)節(jié)、相關(guān)證據(jù)等。對檢查中發(fā)現(xiàn)的疑問或爭議問題，及時進行溝通核實，確保自查結(jié)果真實可靠。3.匯總分析階段各自查工作小組對檢查情況進行匯總，梳理存在的問題，分析問題產(chǎn)生的原因。撰寫自查報告，報告內(nèi)容應(yīng)包括自查基本情況、發(fā)現(xiàn)的問題、原因分析、整改建議等。將自查報告提交自查領(lǐng)導小組審核。4.整改階段自查領(lǐng)導小組對自查報告進行審定，針對存在的問題提出整改意見，明確整改責任人和整改期限。責任科室或人員按照整改意見制定具體的整改措施，認真組織實施整改。整改過程中，要定期向自查領(lǐng)導小組匯報整改進展情況，確保整改工作順利推進。5.跟蹤復查階段自查領(lǐng)導小組對整改情況進行跟蹤復查，驗證整改措施的落實效果。對整改不到位的問題，責令重新整改，直至達到要求為止。將整改情況和跟蹤復查結(jié)果記錄在案，作為衛(wèi)生站持續(xù)改進的重要依據(jù)。六、自查結(jié)果處理1.問題分類一般問題：對輕微違反規(guī)定或不規(guī)范行為，未造成嚴重后果的問題。嚴重問題：違反法律法規(guī)、嚴重影響醫(yī)療質(zhì)量和安全、造成不良社會影響的問題。2.處理措施一般問題：責令責任科室或人員立即整改，對相關(guān)人員進行批評教育，納入績效考核扣分項目。嚴重問題：下達整改通知書，限期整改到位，對責任科室負責人進行誡勉談話，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的紀律處分或經(jīng)濟處罰，同時對全站進行通報批評，舉一反三，防止類似問題再次發(fā)生。3.結(jié)果通報自查結(jié)果以書面形式在全站范圍內(nèi)進行通報，分析問題產(chǎn)生的原因，提出改進要求和防范措施。將自查結(jié)果與員工績效、評先評優(yōu)等掛鉤，激勵員工積極參與自查和整改工作，提高工作質(zhì)量。七、自查資料歸檔1.每次自查工作結(jié)束后，由自查工作小組負責將自查方