PAGE鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療查對制度一、總則1.目的為加強(qiáng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范診療行為，確保醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本診療查對制度。2.適用范圍本制度適用于鎮(zhèn)衛(wèi)生院全體醫(yī)護(hù)人員在診療活動中的各項操作。3.基本原則診療查對工作應(yīng)遵循“嚴(yán)謹(jǐn)、準(zhǔn)確、規(guī)范、及時”的原則，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，確保每一項診療操作準(zhǔn)確無誤，防止醫(yī)療差錯事故的發(fā)生。二、診療前查對制度1.患者身份查對在掛號、就診、檢查、治療、護(hù)理等各個環(huán)節(jié)均需嚴(yán)格核對患者身份。核對患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址、聯(lián)系方式等基本信息，確保信息準(zhǔn)確無誤。采用至少兩種方式核對患者身份，如核對患者身份證、醫(yī)?？?、床頭卡等，并詢問患者姓名等信息，確認(rèn)患者身份。若患者意識不清或無法準(zhǔn)確表達(dá)，應(yīng)與患者家屬或陪同人員核對患者身份，并在病歷、檢查申請單、治療單等醫(yī)療文書上注明核對情況。2.診療項目查對醫(yī)生在開具醫(yī)囑、檢查申請單、治療單等醫(yī)療文書時，應(yīng)仔細(xì)核對診療項目的名稱、規(guī)格、劑量、用法、頻次等信息，確保準(zhǔn)確無誤。護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑前，應(yīng)認(rèn)真核對醫(yī)囑內(nèi)容，包括醫(yī)囑的準(zhǔn)確性、合理性、完整性等。如對醫(yī)囑有疑問，應(yīng)及時與醫(yī)生溝通，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。檢查科室工作人員在接收檢查申請單時，應(yīng)核對申請單上的患者信息、檢查項目、檢查部位等內(nèi)容，確保與患者實(shí)際情況相符。在進(jìn)行檢查前，再次核對患者身份及檢查項目，避免差錯。藥房工作人員在調(diào)配藥品時，應(yīng)核對處方內(nèi)容，包括患者姓名、藥品名稱、規(guī)格、劑量、用法、用量等，確保調(diào)配的藥品準(zhǔn)確無誤。發(fā)放藥品時，應(yīng)向患者或家屬詳細(xì)交代藥品的用法、用量、注意事項等。三、診療中查對制度1.用藥查對護(hù)士在擺藥、配藥、給藥過程中，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度。三查：操作前查、操作中查、操作后查；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。靜脈輸液時，應(yīng)在加藥前、加藥后、更換液體時、輸液過程中、輸液結(jié)束時等環(huán)節(jié)進(jìn)行查對，確保用藥安全。同時，注意觀察患者用藥后的反應(yīng)，如有異常及時報告醫(yī)生處理?？诜o藥時，應(yīng)將藥品送至患者床前，核對患者姓名、藥名、劑量等信息，協(xié)助患者服藥，并觀察患者服藥情況。注射給藥時，應(yīng)核對患者姓名、注射部位、藥品名稱、劑量、濃度等信息，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，確保注射安全。2.手術(shù)查對手術(shù)科室應(yīng)建立嚴(yán)格的手術(shù)查對制度，在手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后均需進(jìn)行認(rèn)真查對。手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)共同核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、手術(shù)方式等信息，確保手術(shù)信息準(zhǔn)確無誤。同時，核對患者病歷、檢查報告、術(shù)前準(zhǔn)備情況等，確保各項準(zhǔn)備工作就緒。手術(shù)中，手術(shù)醫(yī)生在切開皮膚前、手術(shù)關(guān)鍵步驟前、關(guān)閉體腔前，應(yīng)再次核對手術(shù)部位、手術(shù)方式、手術(shù)器械等信息，確保手術(shù)操作準(zhǔn)確無誤。麻醉醫(yī)生應(yīng)核對患者麻醉狀態(tài)、生命體征等情況，確保麻醉安全。護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄手術(shù)過程中的各項情況，包括用藥、輸血、輸液等。手術(shù)后，手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)共同核對手術(shù)標(biāo)本、手術(shù)器械等物品，確保物品齊全、準(zhǔn)確。同時，核對患者生命體征、傷口情況、引流情況等，做好術(shù)后護(hù)理工作。3.輸血查對輸血前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對制度，核對患者姓名、性別、年齡、住院號、血型、交叉配血試驗結(jié)果等信息，確保輸血安全。同時，核對供血者姓名、血型、血袋號、血量等信息，檢查血袋有無破損、滲漏等情況。輸血過程中，護(hù)士應(yīng)密切觀察患者反應(yīng)，如有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、呼吸困難等輸血不良反應(yīng)，如有異常及時報告醫(yī)生處理。同時，嚴(yán)格遵守輸血操作規(guī)程，確保輸血速度、輸血順序等符合要求。輸血結(jié)束后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)再次核對輸血記錄、血袋標(biāo)簽等信息，確認(rèn)輸血過程無誤。將血袋送回血庫保存一定時間，以備必要時核查。四、診療后查對制度1.醫(yī)囑查對護(hù)士每班應(yīng)進(jìn)行醫(yī)囑查對，核對醫(yī)囑執(zhí)行情況，包括醫(yī)囑的執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等信息，確保醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確無誤。護(hù)士長每周應(yīng)對醫(yī)囑進(jìn)行全面查對，檢查醫(yī)囑的合理性、完整性、準(zhǔn)確性等情況，發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)生溝通解決。在患者出院、轉(zhuǎn)科、死亡等情況下，應(yīng)核對所有醫(yī)囑是否停止，確保醫(yī)療文書記錄準(zhǔn)確。2.病歷查對醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真書寫病歷，確保病歷內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時。病歷書寫完成后，應(yīng)進(jìn)行自我查對，檢查病歷中各項記錄是否準(zhǔn)確無誤，邏輯是否清晰。科室質(zhì)控人員應(yīng)定期對病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，包括病歷的格式、內(nèi)容、書寫規(guī)范等方面，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給醫(yī)生進(jìn)行修改。在患者出院前，應(yīng)再次核對病歷內(nèi)容，確保病歷資料完整歸檔。同時，檢查病歷中各項檢查報告、檢驗結(jié)果等是否齊全，與病歷記錄是否相符。3.患者信息查對在患者出院時，應(yīng)核對患者的基本信息、診療信息、費(fèi)用信息等，確?；颊咝畔?zhǔn)確無誤。同時，向患者或家屬交代出院后的注意事項，提供必要的健康指導(dǎo)。在患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診等情況下，應(yīng)核對患者的病歷資料、檢查報告、治療記錄等信息，確保信息完整、準(zhǔn)確，并及時與接收醫(yī)院進(jìn)行交接。五、特殊診療查對制度1.急診診療查對急診患者病情緊急，在診療過程中應(yīng)更加注重查對工作。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在最短時間內(nèi)核對患者身份、病情信息等，確?？焖贉?zhǔn)確地進(jìn)行診斷和治療。對于口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)在執(zhí)行前復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。執(zhí)行后，應(yīng)及時記錄醫(yī)囑內(nèi)容，并督促醫(yī)生補(bǔ)開醫(yī)囑。急診檢查、治療等操作應(yīng)在操作前、操作中、操作后進(jìn)行查對，確保操作安全、有效。同時，密切觀察患者病情變化，及時調(diào)整治療方案。2.新生兒診療查對新生兒診療過程中，由于新生兒身份識別難度較大，應(yīng)采取更加嚴(yán)格的查對措施。在新生兒出生后，應(yīng)立即在其手腕、腳踝處佩戴身份識別帶，標(biāo)明母親姓名、床號、新生兒性別、體重、出生時間等信息。在新生兒護(hù)理、治療、檢查等各個環(huán)節(jié)，均需核對身份識別帶信息，并與病歷、床頭卡等信息進(jìn)行核對，確保新生兒身份準(zhǔn)確無誤。同時，注意保護(hù)新生兒隱私，避免信息泄露。對于新生兒用藥，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度，確保用藥安全。由于新生兒肝腎功能尚未發(fā)育完全，用藥劑量應(yīng)根據(jù)新生兒體重、日齡等因素進(jìn)行準(zhǔn)確計算，避免用藥過量或不足。3.重癥患者診療查對重癥患者病情復(fù)雜，診療操作頻繁，在查對工作中應(yīng)更加嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，了解患者基本信息及病情變化情況，確保查對信息準(zhǔn)確。對于重癥患者的醫(yī)囑執(zhí)行，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑查對制度進(jìn)行操作，確保每一項治療措施準(zhǔn)確無誤。同時，密切觀察患者生命體征、病情變化等情況，及時調(diào)整治療方案。在重癥患者進(jìn)行特殊檢查、治療等操作時，如氣管插管、中心靜脈置管等，應(yīng)在操作前、操作中、操作后進(jìn)行全面查對，確保操作安全、有效。同時，做好相關(guān)記錄，以便后續(xù)查閱。六、查對記錄與報告制度1.查對記錄醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真做好診療查對記錄，記錄內(nèi)容應(yīng)包括查對時間、查對項目、查對結(jié)果、核對人員簽名等信息。記錄應(yīng)及時、準(zhǔn)確、完整，不得涂改、偽造。病歷、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等醫(yī)療文書是診療查對記錄的重要載體，應(yīng)按照規(guī)定格式和要求進(jìn)行填寫，確保記錄清晰、規(guī)范。對于輸血、手術(shù)等重要診療操作，應(yīng)在專門的登記本上進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括操作時間、患者信息、操作過程、查對情況等內(nèi)容，以備后續(xù)核查。2.查對報告如發(fā)現(xiàn)診療查對過程中存在問題或差錯，應(yīng)及時報告上級醫(yī)生、護(hù)士長或科室負(fù)責(zé)人。報告內(nèi)容應(yīng)包括問題發(fā)生的時間、地點(diǎn)、經(jīng)過、原因分析及處理措施等信息。對于嚴(yán)重的醫(yī)療差錯事故，應(yīng)立即啟動應(yīng)急預(yù)案，并按照規(guī)定向上級主管部門報告。報告應(yīng)實(shí)事求是，不得隱瞞、謊報?？剖覒?yīng)定期對診療查對工作進(jìn)行總結(jié)分析，針對存在的問題制定改進(jìn)措施，不斷完善查對制度，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。七、培訓(xùn)與考核制度1.培訓(xùn)計劃鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)制定診療查對制度培訓(xùn)計劃，定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括診療查對制度的相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、制度內(nèi)容、操作流程等方面。培訓(xùn)方式可采用集中授課、案例分析、模擬演練等多種形式，確保培訓(xùn)效果。培訓(xùn)應(yīng)覆蓋鎮(zhèn)衛(wèi)生院全體醫(yī)護(hù)人員，新入職人員應(yīng)進(jìn)行崗前培訓(xùn)，確保其熟悉診療查對制度。2.培訓(xùn)實(shí)施培訓(xùn)應(yīng)由具有豐富臨床經(jīng)驗和管理經(jīng)驗的人員擔(dān)任講師，確保培訓(xùn)內(nèi)容準(zhǔn)確、實(shí)用。培訓(xùn)過程中應(yīng)注重與實(shí)際工作相結(jié)合，通過案例分析、模擬演練等方式，讓醫(yī)護(hù)人員熟悉診療查對制度的具體操作流程。培訓(xùn)結(jié)束后，應(yīng)進(jìn)行考核，考核方式可采用理論考試、操作考核等多種形式?？己顺煽儜?yīng)記錄在個人培訓(xùn)檔案中，作為績效考評、職稱晉升等的重要依據(jù)。3.考核評估定期對診療查對制度培訓(xùn)效果進(jìn)行評估，通過問卷調(diào)查、現(xiàn)場觀察、考核成績分析等方式，了解醫(yī)護(hù)人員對診療查對制度的掌握程度和執(zhí)行情況。根據(jù)評估結(jié)果，及時調(diào)整培訓(xùn)計劃和培訓(xùn)內(nèi)容，針對存在的問題進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)，確保醫(yī)護(hù)人員能夠熟練掌握診療查對制度，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。八、監(jiān)督與管理1.內(nèi)部監(jiān)督鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)建立內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，定期對診療查對制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。檢查內(nèi)容包括醫(yī)護(hù)人員對診療查對制度的掌握程度、診療查對記錄的完整性、診療操作的準(zhǔn)確性等方面?？剖邑?fù)責(zé)人應(yīng)加強(qiáng)對本科室診療查對工作的日常監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)問題并督促整改。護(hù)士長應(yīng)每天對護(hù)理工作中的查對情況進(jìn)行檢查，確保護(hù)理操作準(zhǔn)確無誤。醫(yī)院質(zhì)量管理部門應(yīng)定期對全院診療查對制度的執(zhí)行情況進(jìn)行專項檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行匯總分析