PAGE村衛(wèi)生所醫(yī)保刷卡制度一、總則1.目的為加強(qiáng)村衛(wèi)生所醫(yī)保刷卡管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂茫Ｕ蠀⒈Ｈ藛T的合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本地區(qū)內(nèi)所有村衛(wèi)生所及其工作人員在醫(yī)保刷卡服務(wù)過程中的管理。3.基本原則村衛(wèi)生所醫(yī)保刷卡服務(wù)應(yīng)遵循合法合規(guī)、公平公正、便民高效、保障基金安全的原則。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保政策，確保醫(yī)?；饘？顚Ｓ?，杜絕違規(guī)使用行為。二、醫(yī)保刷卡服務(wù)規(guī)范1.服務(wù)場(chǎng)所要求村衛(wèi)生所應(yīng)設(shè)置專門的醫(yī)保刷卡服務(wù)區(qū)域，保持環(huán)境整潔、舒適、通風(fēng)良好，配備必要的辦公設(shè)備和醫(yī)保刷卡終端設(shè)備。服務(wù)區(qū)域應(yīng)張貼醫(yī)保政策宣傳資料、服務(wù)流程、投訴舉報(bào)電話等，方便參保人員了解相關(guān)信息。2.人員資質(zhì)要求從事醫(yī)保刷卡服務(wù)的工作人員應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格證書，并經(jīng)過醫(yī)保政策培訓(xùn)，熟悉醫(yī)保刷卡業(yè)務(wù)流程和相關(guān)規(guī)定。工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守職業(yè)道德，熱情服務(wù)，耐心解答參保人員的疑問，不得推諉、刁難參保人員。3.服務(wù)流程參保人員持醫(yī)?？ň歪t(yī)時(shí)，工作人員應(yīng)首先核對(duì)醫(yī)?？ǖ挠行裕嫘畔⑹欠袂逦?、是否在有效期內(nèi)等。然后，根據(jù)參保人員的就醫(yī)需求，為其提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，并按照醫(yī)保目錄規(guī)定的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)。在結(jié)算時(shí)，工作人員應(yīng)通過醫(yī)保刷卡終端設(shè)備準(zhǔn)確錄入就醫(yī)信息，包括就診日期、科室、項(xiàng)目、費(fèi)用等，經(jīng)參保人員確認(rèn)無誤后進(jìn)行刷卡結(jié)算。結(jié)算完成后，工作人員應(yīng)向參保人員出具醫(yī)保結(jié)算憑證，包括發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單等，并告知參保人員相關(guān)醫(yī)保報(bào)銷政策和流程。三、醫(yī)保刷卡費(fèi)用管理1.收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)村衛(wèi)生所應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保目錄規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)，不得擅自提高或降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于醫(yī)保目錄外的項(xiàng)目，應(yīng)事先告知參保人員，并經(jīng)其同意后按照市場(chǎng)價(jià)格收費(fèi)。2.費(fèi)用結(jié)算村衛(wèi)生所應(yīng)定期與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，結(jié)算周期按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行。在結(jié)算時(shí)，應(yīng)提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的就醫(yī)結(jié)算資料，包括醫(yī)保刷卡記錄、發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單、處方等。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的醫(yī)保報(bào)銷比例和結(jié)算辦法，對(duì)村衛(wèi)生所申報(bào)的費(fèi)用進(jìn)行審核結(jié)算，審核通過后將醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用撥付至村衛(wèi)生所指定賬戶。3.賬目管理村衛(wèi)生所應(yīng)建立健全醫(yī)保刷卡費(fèi)用賬目管理制度，對(duì)醫(yī)保刷卡收入、支出進(jìn)行詳細(xì)記錄和核算。賬目應(yīng)做到日清月結(jié)，定期進(jìn)行盤點(diǎn)核對(duì)，確保賬目清晰、準(zhǔn)確。四、醫(yī)保刷卡監(jiān)督管理1.內(nèi)部監(jiān)督村衛(wèi)生所應(yīng)成立醫(yī)保刷卡服務(wù)監(jiān)督小組，由所長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括財(cái)務(wù)人員、醫(yī)務(wù)人員等。監(jiān)督小組負(fù)責(zé)對(duì)本所醫(yī)保刷卡服務(wù)工作進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。定期對(duì)醫(yī)保刷卡服務(wù)工作進(jìn)行自查自糾，重點(diǎn)檢查醫(yī)保政策執(zhí)行情況、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算等方面，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改，并形成自查報(bào)告。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)村衛(wèi)生所醫(yī)保刷卡服務(wù)的監(jiān)督管理，定期對(duì)村衛(wèi)生所的醫(yī)保刷卡情況進(jìn)行檢查和抽查。檢查內(nèi)容包括服務(wù)場(chǎng)所、人員資質(zhì)、服務(wù)流程、費(fèi)用管理、賬目記錄等方面，對(duì)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。建立健全村衛(wèi)生所醫(yī)保刷卡服務(wù)考核評(píng)價(jià)機(jī)制，根據(jù)檢查和考核結(jié)果，對(duì)村衛(wèi)生所進(jìn)行排名和獎(jiǎng)懲。3.社會(huì)監(jiān)督鼓勵(lì)參保人員對(duì)村衛(wèi)生所醫(yī)保刷卡服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或相關(guān)部門舉報(bào)投訴。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和相關(guān)部門應(yīng)及時(shí)受理參保人員的舉報(bào)投訴，對(duì)經(jīng)查實(shí)的違規(guī)行為依法依規(guī)進(jìn)行嚴(yán)肅處理，并將處理結(jié)果向社會(huì)公開。五、醫(yī)保刷卡違規(guī)處理1.違規(guī)行為界定以下行為屬于醫(yī)保刷卡違規(guī)行為：為非參保人員刷卡結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用；偽造、變?cè)灬t(yī)保結(jié)算憑證；串換藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施等騙取醫(yī)?；?；超醫(yī)保目錄范圍收費(fèi)或分解收費(fèi)；虛記、多記醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用；其他違反醫(yī)保政策規(guī)定的行為。2.處理措施對(duì)于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保刷卡違規(guī)行為，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將根據(jù)情節(jié)輕重，采取以下處理措施：責(zé)令限期整改；追回違規(guī)騙取的醫(yī)?；穑粫和ａt(yī)保刷卡服務(wù)；根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，依法追究相關(guān)責(zé)任人的法律責(zé)任。村衛(wèi)生所應(yīng)積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的調(diào)查處理工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和情況說明。對(duì)拒不配合或阻撓調(diào)查處理的，將加重處理。六、醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)1.宣傳內(nèi)容村衛(wèi)生所應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳，向參保人員宣傳醫(yī)保的基本政策、報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例、結(jié)算流程等內(nèi)容，提高參保人員的醫(yī)保政策知曉率。定期更新醫(yī)保政策宣傳資料，確保參保人員能夠及時(shí)了解最新的醫(yī)保政策信息。2.培訓(xùn)計(jì)劃制定年度醫(yī)保政策培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織本所工作人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保法律法規(guī)、醫(yī)保目錄、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)操作等方面。鼓勵(lì)工作人員參加上級(jí)部門組織的醫(yī)保政策培訓(xùn)和業(yè)務(wù)交流活動(dòng)，不斷提高業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。3.培訓(xùn)效果評(píng)估建立醫(yī)保政策培訓(xùn)效果評(píng)估機(jī)制，通過考試、實(shí)際操作、問卷調(diào)查等方式對(duì)工作人員的培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，對(duì)培訓(xùn)工作進(jìn)行總結(jié)和改