PAGE醫(yī)院衛(wèi)生安全工作制度一、總則（一）目的為加強醫(yī)院衛(wèi)生安全管理，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者、醫(yī)護人員的健康安全，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準，特制定本工作制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門及其工作人員、患者、探視人員等在醫(yī)院環(huán)境內(nèi)的活動。（三）基本原則1.預(yù)防為主原則采取有效的預(yù)防措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生風(fēng)險，從源頭上控制感染的傳播。2.依法管理原則嚴格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準，規(guī)范醫(yī)院衛(wèi)生安全管理行為。3.全員參與原則醫(yī)院全體人員共同參與衛(wèi)生安全管理工作，明確各自職責(zé)，形成合力。4.持續(xù)改進原則不斷評估和改進醫(yī)院衛(wèi)生安全管理工作，提高管理水平和防控效果。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理委員會1.組成由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門負責(zé)人、臨床科室主任、護士長及感染管理專業(yè)人員等組成。2.職責(zé)（1）認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施。（2）根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標準、基本設(shè)施和工作流程進行審查并提出意見。（3）研究并確定醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃實施情況進行考核和評價。（4）研究并確定醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。（5）研究并制定醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案。（6）建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。（7）根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。（8）其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。（二）醫(yī)院感染管理部門1.配備設(shè)醫(yī)院感染管理科，配備足夠數(shù)量的醫(yī)院感染管理專業(yè)人員。2.職責(zé)（1）對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導(dǎo)。（2）對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實施。（3）對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人報告。（4）對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。（5）對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。（6）對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導(dǎo)。（7）對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進行處理。（8）對醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。（9）參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。（10）對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進行審核。（11）組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作。（12）完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人交辦的其他工作。（三）科室醫(yī)院感染管理小組1.組成各臨床科室、醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任任組長，護士長及本科室兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士為成員。2.職責(zé)（1）負責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。（2）對本科室醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。（3）監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。（4）組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。（5）督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。（6）做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。三、醫(yī)院感染監(jiān)測（一）監(jiān)測方法1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測（1）臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)及時填寫醫(yī)院感染病例報告卡，報告本科室醫(yī)院感染管理小組。（2）醫(yī)院感染管理小組應(yīng)及時對報告的病例進行核實、調(diào)查，并于24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科。（3）醫(yī)院感染管理科定期對醫(yī)院感染病例進行匯總、分析，每季度向醫(yī)院感染管理委員會報告醫(yī)院感染監(jiān)測情況。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測（1）對醫(yī)院環(huán)境、物體表面、空氣、醫(yī)療器械、消毒滅菌物品等進行定期監(jiān)測。（2）監(jiān)測項目包括細菌總數(shù)、致病性微生物等。（3）監(jiān)測頻率根據(jù)不同科室、不同環(huán)境類別確定，如手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房等重點科室每周監(jiān)測1次，普通科室每月監(jiān)測1次。3.消毒滅菌效果監(jiān)測（1）對消毒、滅菌設(shè)備及使用的消毒藥械進行定期監(jiān)測。（2）監(jiān)測項目包括消毒滅菌效果、化學(xué)消毒劑濃度等。（3）監(jiān)測頻率根據(jù)不同消毒滅菌方法和設(shè)備確定，如壓力蒸汽滅菌每周監(jiān)測1次，紫外線消毒每天監(jiān)測1次。（二）監(jiān)測指標1.醫(yī)院感染發(fā)病率醫(yī)院感染發(fā)病率=（一定時期內(nèi)醫(yī)院感染病例數(shù)/同期住院患者總數(shù)）×100%2.醫(yī)院感染漏報率醫(yī)院感染漏報率=（漏報醫(yī)院感染病例數(shù)/應(yīng)報醫(yī)院感染病例數(shù)）×100%3.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測指標（1）空氣細菌菌落總數(shù)：手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房等潔凈手術(shù)部（室）、重癥監(jiān)護病房、產(chǎn)房、新生兒室、血液透析中心（室）、層流潔凈病房、導(dǎo)管室、消毒供應(yīng)中心的檢查包裝滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)等區(qū)域≤4CFU/（5分鐘·直徑9cm平皿）；普通病房、治療室、換藥室、注射室、產(chǎn)房、母嬰同室、血液透析病房、急診室、化驗室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房≤4CFU/（15分鐘·直徑9cm平皿）。（2）物體表面細菌菌落總數(shù)：潔凈手術(shù)部（室）、重癥監(jiān)護病房、產(chǎn)房、新生兒室、血液透析中心（室）、層流潔凈病房、導(dǎo)管室、消毒供應(yīng)中心的檢查包裝滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)等區(qū)域≤5CFU/cm2；普通病房中的清潔區(qū)≤5CFU/cm2，半清潔區(qū)≤10CFU/cm2，污染區(qū)≤15CFU/cm2。（3）醫(yī)務(wù)人員手細菌菌落總數(shù)：衛(wèi)生手消毒后≤10CFU/cm2，外科手消毒后≤5CFU/cm2。（三）監(jiān)測資料分析與反饋1.醫(yī)院感染管理科定期對監(jiān)測資料進行分析，繪制醫(yī)院感染發(fā)病率趨勢圖、各科室醫(yī)院感染發(fā)病率比較圖等。2.分析醫(yī)院感染的危險因素，如侵入性操作、抗菌藥物使用、患者基礎(chǔ)疾病等。3.將分析結(jié)果及時反饋給醫(yī)院感染管理委員會、各科室及相關(guān)部門，提出改進措施和建議。四、消毒隔離（一）消毒管理1.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)不同的消毒對象和要求，選擇合適的消毒方法和消毒藥械。2.消毒藥械的采購應(yīng)嚴格按照國家有關(guān)規(guī)定進行，索取相關(guān)證件，確保產(chǎn)品質(zhì)量。3.消毒藥械應(yīng)嚴格按照說明書使用，定期進行濃度監(jiān)測和效果驗證。4.對耐熱、耐濕的診療器械、器具和物品，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌；耐熱的油劑類和干粉類等應(yīng)采用干熱滅菌。5.對不耐熱、不耐濕的物品，如各種導(dǎo)管、精密儀器等，應(yīng)采用低溫滅菌方法，如環(huán)氧乙烷滅菌、過氧化氫等離子體滅菌等。6.消毒后的物品應(yīng)妥善保存，防止再次污染。（二）隔離管理1.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)感染性疾病的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，如空氣隔離、飛沫隔離、接觸隔離等。2.隔離病房應(yīng)設(shè)置在相對獨立的區(qū)域，有明顯的標識。3.進入隔離病房的工作人員應(yīng)穿戴合適的防護用品，如口罩、帽子、手套、隔離衣等。4.隔離病房的物品應(yīng)專用，定期進行清潔、消毒和更換。5.患者轉(zhuǎn)出隔離病房后，應(yīng)對病房進行終末消毒。（三）無菌技術(shù)操作1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，進行各項診療護理操作時，應(yīng)保持環(huán)境清潔，避免交叉感染。2.無菌物品應(yīng)存放于無菌容器或無菌包內(nèi)，有效期按照規(guī)定執(zhí)行。3.取用無菌物品時，應(yīng)使用無菌持物鉗（鑷），并注意保持其無菌狀態(tài)。4.進行無菌操作時，應(yīng)避免面對無菌區(qū)談笑、咳嗽、打噴嚏。五、醫(yī)療廢物管理（一）分類收集1.醫(yī)療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物五類。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照醫(yī)療廢物分類標準，正確分類收集醫(yī)療廢物，不得混放。3.感染性廢物應(yīng)使用有警示標識的黃色垃圾袋收集，病理性廢物應(yīng)使用有警示標識的黃色利器盒收集，損傷性廢物應(yīng)使用有警示標識的黃色利器盒收集，藥物性廢物和化學(xué)性廢物應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定收集。（二）暫存與轉(zhuǎn)運1.醫(yī)療廢物應(yīng)在科室暫存時間不得超過24小時，及時交由醫(yī)院指定的醫(yī)療廢物處置單位進行集中處置。2.醫(yī)院應(yīng)設(shè)置醫(yī)療廢物暫存處，有明顯的警示標識，采取防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂等措施。3.醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運人員應(yīng)每天定時收集各科室的醫(yī)療廢物，填寫醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單，確保醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運過程的安全。（三）處置要求1.醫(yī)療廢物處置單位應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)，按照國家有關(guān)規(guī)定進行無害化處置。2.醫(yī)院應(yīng)與醫(yī)療廢物處置單位簽訂合同，明確雙方的責(zé)任和義務(wù)。3.醫(yī)院應(yīng)定期對醫(yī)療廢物處置情況進行監(jiān)督檢查，確保醫(yī)療廢物得到妥善處置。六、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護（一）防護措施1.醫(yī)務(wù)人員在診療、護理操作過程中，應(yīng)根據(jù)不同的操作內(nèi)容，采取相應(yīng)的防護措施，如戴口罩、帽子、手套、護目鏡、穿隔離衣等。2.在接觸血液、體液、分泌物、排泄物等時，應(yīng)戴手套；在進行有可能發(fā)生血液、體液飛濺的操作時，應(yīng)戴護目鏡或防護面罩，穿隔離衣。3.醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸患者血液、體液的診療和護理操作時，應(yīng)戴雙層手套。（二）職業(yè)暴露處理1.醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即采取局部處理措施，如用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜。2.及時報告科室負責(zé)人和醫(yī)院感染管理科，填寫職業(yè)暴露登記表。3.醫(yī)院感染管理科應(yīng)根據(jù)暴露情況，進行評估和指導(dǎo)，必要時給予預(yù)防性用藥。4.對職業(yè)暴露者進行跟蹤隨訪，監(jiān)測其健康狀況。（三）培訓(xùn)與教育1.醫(yī)院應(yīng)定期對醫(yī)務(wù)人員進行職業(yè)衛(wèi)生安全防護知識培訓(xùn)，提高其自我防護意識和能力。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、防護措施、職業(yè)暴露處理等。3.新入職醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進行崗前職業(yè)衛(wèi)生安全防護培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗。七、重點部門醫(yī)院感染管理（一）手術(shù)室1.手術(shù)室應(yīng)嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，保持手術(shù)間清潔、整齊。2.手術(shù)器械、物品應(yīng)嚴格按照消毒滅菌規(guī)范進行處理，確保無菌。3.手術(shù)人員應(yīng)嚴格遵守?zé)o菌操作原則，穿戴合適的手術(shù)衣、手套、口罩等。4.手術(shù)室應(yīng)定期進行空氣、物體表面、手術(shù)器械等的消毒滅菌效果監(jiān)測，確保符合衛(wèi)生學(xué)標準。（二）重癥監(jiān)護病房1.重癥監(jiān)護病房應(yīng)嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，加強對患者和醫(yī)務(wù)人員的管理。2.對患者實施保護性隔離措施，減少探視人員，嚴格限制人員出入。3.加強對各種侵入性操作的管理，嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，預(yù)防感染。4.定期對病房環(huán)境、醫(yī)療器械、患者分泌物等進行監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和控制感染。（三）產(chǎn)房1.產(chǎn)房應(yīng)保持清潔、衛(wèi)生，定期進行消毒。2.接生人員應(yīng)嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，做好手衛(wèi)生和消毒隔離工作。3.對產(chǎn)婦和新生兒的用物應(yīng)嚴格按照消毒規(guī)范進行處理，預(yù)防交叉感染。4.加強對產(chǎn)房空氣及物體表面的監(jiān)測，確保衛(wèi)生安全。（四）新生兒室1.新生兒室應(yīng)保持空氣清新，溫度、濕度適宜。2.嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，對新生兒實施保護性隔離措施。3.加強對新生兒的護理，做好皮膚、臍部等的清潔消毒，預(yù)防感染。4.對新生兒使用的物品應(yīng)嚴格消毒，定期進行監(jiān)測。（五）血液透析中心（室）1.血液透析中心（室）應(yīng)嚴格遵守醫(yī)院感染管理規(guī)范，做好環(huán)境清潔和消毒。2.透析設(shè)備、管路等應(yīng)嚴格按照消毒滅菌規(guī)范進行處理，防止交叉感染。3.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格遵守?zé)o菌操作原則，做好手衛(wèi)生和個人防護。4.定期對透析用水、透析液、空氣等進行監(jiān)測，確保透析質(zhì)量和安全。八、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理（一）抗菌藥物分級管理1.根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級和特殊使用級三級。2.非限制使用級抗菌藥物：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。3.限制使用級抗菌藥物：與非限制使用級抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用的抗菌藥物。4.特殊使用級抗菌藥物：具有明顯或者嚴重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴格控制使用，避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物。（二）抗菌藥物使用原則1.嚴格掌握抗菌藥物使用的適應(yīng)證，根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物。2.按照抗菌藥物分級管理規(guī)定，合理使用抗菌藥物，嚴格控制特殊使用級抗菌藥物的使用。3.避免無指征使用抗菌藥物，預(yù)防和減少抗菌藥物的不合理使用。4.嚴格控制抗菌藥物的聯(lián)合使用，聯(lián)合使用抗菌藥物應(yīng)有明確的指征。（三）抗菌藥物使用監(jiān)測與管理1.醫(yī)院應(yīng)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測制度，定期對各科室抗菌藥物使用情況進行統(tǒng)計分析。2.對抗菌藥物使用強度、使用率、使用頻度等指標進行監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和糾正不合理使用抗菌藥物的行為。3.醫(yī)院感染管理科應(yīng)參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作，對醫(yī)院感染患者的抗菌藥物使用情況進行監(jiān)測和指導(dǎo)。4.加強對醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物合理使用知識培訓(xùn)，提高其合理用藥水平。九、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理部門定期對各科室醫(yī)院衛(wèi)生安全工作制度的執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢