PAGE衛(wèi)生院危險值報告制度一、總則（一）制度目的本危險值報告制度旨在確保衛(wèi)生院在醫(yī)療服務(wù)過程中，能夠及時、準確地識別并報告可能危及患者生命的檢驗、檢查結(jié)果，以便臨床醫(yī)生迅速采取有效的治療措施，保障患者的醫(yī)療安全。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院內(nèi)所有涉及檢驗、檢查項目的科室，包括檢驗科、放射科、超聲科、心電圖室等相關(guān)醫(yī)技科室以及臨床各科室。（三）相關(guān)定義1.危險值：指當這種檢驗、檢查結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時采取相應(yīng)的治療措施以挽救患者生命。2.危急值報告：醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)檢驗、檢查結(jié)果達到或超過危險值界限時，立即將結(jié)果報告給臨床科室醫(yī)護人員的過程。二、危險值的確定（一）依據(jù)危險值的確定依據(jù)相關(guān)疾病診療指南、臨床經(jīng)驗以及行業(yè)公認的標準。同時，參考國內(nèi)外權(quán)威醫(yī)學(xué)文獻資料，結(jié)合衛(wèi)生院實際情況，綜合考慮各檢驗、檢查項目對患者病情判斷的重要性及可能產(chǎn)生的嚴重后果。（二）確定流程1.各醫(yī)技科室組織本科室專業(yè)技術(shù)人員，根據(jù)上述依據(jù)，對本科室開展的檢驗、檢查項目進行全面梳理，初步篩選出可能存在危險值的項目。2.組織相關(guān)專家對篩選出的項目進行論證，結(jié)合臨床實際情況，明確各項目的危險值界限。3.形成衛(wèi)生院危險值目錄清單，明確各危險值項目及其具體數(shù)值范圍，并隨醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和臨床需求變化適時進行修訂。根據(jù)不同醫(yī)技科室舉例說明部分危險值項目及范圍1.檢驗科血常規(guī)：白細胞計數(shù)＜2.0×10?/L或＞30×10?/L；血紅蛋白＜50g/L；血小板計數(shù)＜20×10?/L或＞1000×10?/L。凝血功能：PT（凝血酶原時間）＞35秒；APTT（活化部分凝血活酶時間）＞100秒；纖維蛋白原＜1.0g/L。生化檢驗：血鉀＜2.5mmol/L或＞6.5mmol/L；血鈉＜120mmol/L或＞160mmol/L；血糖（空腹）＜2.2mmol/L或＞22.2mmol/L；肌酐＞442μmol/L；尿素氮＞28.6mmol/L。2.放射科胸部X光：大量胸腔積液、氣胸，肺部大面積實變等嚴重影響呼吸功能的病變。CT檢查：顱內(nèi)出血、腦疝形成；急性心肌梗死表現(xiàn)等。3.超聲科心臟超聲：心臟驟停；急性心肌梗死合并室壁瘤形成；嚴重的心臟瓣膜狹窄或關(guān)閉不全導(dǎo)致心功能嚴重受損等。腹部超聲：肝脾破裂；宮外孕破裂伴腹腔大量出血等。4.心電圖室：心室顫動；室性心動過速；三度房室傳導(dǎo)阻滯；急性心肌梗死的典型心電圖表現(xiàn)等。三、危急值報告流程（一）醫(yī)技科室報告1.醫(yī)技科室工作人員在檢查或檢驗過程中發(fā)現(xiàn)患者結(jié)果達到或超過危險值時，應(yīng)立即停止其他工作，對結(jié)果進行復(fù)查核實（復(fù)查方式應(yīng)符合相關(guān)操作規(guī)程），確保結(jié)果準確無誤。2.復(fù)查無誤后，工作人員應(yīng)立即電話通知臨床科室，并在《危急值報告登記本》上詳細記錄報告時間、患者姓名、病歷號、檢驗項目、危險值結(jié)果、報告人等信息。3.若臨床科室電話無人接聽，報告人員應(yīng)在5分鐘內(nèi)再次撥打，若仍無人接聽，應(yīng)及時報告本科室負責人，由科室負責人協(xié)調(diào)通知臨床科室值班醫(yī)生或護士。（二）臨床科室接收1.臨床科室醫(yī)護人員接到危急值報告電話后，應(yīng)立即做好記錄，記錄內(nèi)容包括報告時間、報告科室、患者姓名、病歷號、檢驗項目、危險值結(jié)果等。2.醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)危急值結(jié)果，立即對患者病情進行評估，采取相應(yīng)的緊急救治措施，并在病程記錄中詳細記錄危急值報告接收時間、處理措施及處理結(jié)果等。（三）報告記錄與追蹤1.醫(yī)技科室和臨床科室應(yīng)分別建立《危急值報告登記本》，對每次危急值報告進行詳細記錄，記錄應(yīng)長期保存，以備查閱。2.臨床科室對危急值報告患者應(yīng)進行追蹤，直至患者病情穩(wěn)定或危險值因素消除。追蹤內(nèi)容包括患者病情變化、治療效果、復(fù)查檢驗檢查結(jié)果等，并在病程記錄中做好詳細記錄。四、質(zhì)量控制與監(jiān)督（一）定期培訓(xùn)1.衛(wèi)生院定期組織醫(yī)技科室和臨床科室人員進行危急值報告制度培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括危險值項目及范圍、報告流程、質(zhì)量控制要求等。2.培訓(xùn)方式可采用集中授課、案例分析、模擬演練等多種形式，確保培訓(xùn)效果，提高工作人員對危急值報告制度的認識和執(zhí)行能力。3.培訓(xùn)頻率每年不少于2次，新入職人員應(yīng)在入職后1個月內(nèi)接受相關(guān)培訓(xùn)，并進行考核，考核合格后方可上崗。（二）內(nèi)部審核1.成立由醫(yī)療質(zhì)量管理部門牽頭，各醫(yī)技科室和臨床科室負責人參與的危急值報告制度內(nèi)部審核小組，定期對危急值報告工作進行審核。2.審核內(nèi)容包括危急值報告記錄的完整性、準確性，報告流程的執(zhí)行情況，臨床科室對危急值的處理措施及效果等。3.對審核中發(fā)現(xiàn)的問題及時進行分析總結(jié)，提出改進措施，并跟蹤整改效果，確保危急值報告制度的有效執(zhí)行。（三）外部評估1.積極參加上級衛(wèi)生行政部門或?qū)I(yè)機構(gòu)組織的醫(yī)療質(zhì)量評估活動，接受外部對危急值報告制度執(zhí)行情況的評估。2.認真對待外部評估意見，將評估結(jié)果作為持續(xù)改進危急值報告工作的重要依據(jù)，不斷完善制度和流程，提高醫(yī)療質(zhì)量和安全水平。五、信息系統(tǒng)支持（一）系統(tǒng)功能要求1.建立完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），具備危急值報告功能模塊。該模塊應(yīng)能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)技科室與臨床科室之間危急值信息的實時傳輸，確保信息傳遞的及時性和準確性。2.系統(tǒng)應(yīng)能自動提示工作人員對達到或超過危險值的結(jié)果進行報告，并記錄報告時間、報告人、接收科室等相關(guān)信息，同時可生成危急值報告統(tǒng)計報表，便于醫(yī)院進行數(shù)據(jù)分析和管理。3.臨床科室醫(yī)生在登錄HIS系統(tǒng)時，能夠及時查看本科室患者的危急值報告信息，并可追溯危急值報告的詳細記錄及處理情況。（二）系統(tǒng)維護與更新1.安排專人負責醫(yī)院信息系統(tǒng)中危急值報告功能模塊的維護和管理，定期檢查系統(tǒng)運行情況，確保系統(tǒng)穩(wěn)定可靠運行。2.根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展和危急值報告制度的調(diào)整，及時對系統(tǒng)進行更新和優(yōu)化，保證系統(tǒng)功能與實際工作需求相匹配。六、獎懲措施（一）獎勵1.對于在危急值報告工作中表現(xiàn)突出的個人或科室，給予表彰和獎勵。表彰形式包括頒發(fā)榮譽證書、全院通報表揚等；獎勵方式可包括獎金獎勵、績效加分等。2.表現(xiàn)突出的情形包括及時準確報告危急值，避免患者病情惡化；積極參與危急值報告制度的優(yōu)化和完善工作，提出有效改進建議并被采納；在危急值報告相關(guān)培訓(xùn)、演練等活動中表現(xiàn)優(yōu)秀等。（二）懲罰1.對于違反危急值報告制度的個人或科室，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的懲罰。懲罰措施包括批評教育、警告、扣發(fā)績效獎金、取消評優(yōu)資格等。2.違反制度的情形包括未及時報告危急值導(dǎo)致患者病情延誤；危急值報告記錄不完整、不準確；拒絕執(zhí)行危急值報告制度