腎功能不全患者的胰島素劑量調(diào)整演講人01腎功能不全患者的胰島素劑量調(diào)整02腎功能不全對(duì)胰島素代謝的影響：調(diào)整的生物學(xué)基礎(chǔ)03胰島素劑量調(diào)整的核心原則：個(gè)體化與動(dòng)態(tài)化04不同分期腎功能不全患者的胰島素調(diào)整策略05特殊情況下的胰島素劑量調(diào)整：應(yīng)對(duì)復(fù)雜臨床場(chǎng)景06臨床案例分析：從“血糖波動(dòng)”到“平穩(wěn)控制”的實(shí)踐07總結(jié)：腎功能不全患者胰島素調(diào)整的核心要義目錄01腎功能不全患者的胰島素劑量調(diào)整腎功能不全患者的胰島素劑量調(diào)整在臨床工作中，我經(jīng)常遇到腎功能不全合并糖尿病的患者，他們的血糖管理堪稱一場(chǎng)“精細(xì)的平衡藝術(shù)”。一方面，高血糖會(huì)加速腎小球硬化，加重腎功能損傷；另一方面，胰島素作為目前最有效的降糖藥物，在腎功能不全患者體內(nèi)的代謝清除顯著減慢，若劑量不當(dāng)，極易引發(fā)嚴(yán)重低血糖——而一次嚴(yán)重低血糖就可能抵消數(shù)年血糖控制帶來的獲益，甚至誘發(fā)急性心血管事件。因此，腎功能不全患者的胰島素劑量調(diào)整，絕非簡單的“按指南照方抓藥”，而是需要結(jié)合患者腎功能分期、胰島素類型、合并癥及個(gè)體差異，進(jìn)行動(dòng)態(tài)、精準(zhǔn)的個(gè)性化調(diào)整。今天，我將從藥代動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)、核心調(diào)整原則、分期策略、特殊情況應(yīng)對(duì)及臨床實(shí)踐案例五個(gè)維度，與大家共同探討這一復(fù)雜而關(guān)鍵的臨床課題。02腎功能不全對(duì)胰島素代謝的影響：調(diào)整的生物學(xué)基礎(chǔ)腎功能不全對(duì)胰島素代謝的影響：調(diào)整的生物學(xué)基礎(chǔ)胰島素在體內(nèi)的代謝清除與腎臟密切相關(guān)。正常情況下，約30%-40%的胰島素通過腎小球?yàn)V過，并在近端腎小管被重吸收和降解；其余部分則通過肝臟代謝及周圍組織攝取清除。當(dāng)腎功能不全時(shí)，這一平衡被打破，胰島素的藥代動(dòng)力學(xué)（PK）和藥效動(dòng)力學(xué)（PD）均發(fā)生顯著改變，這是調(diào)整胰島素劑量的根本依據(jù)。藥代動(dòng)力學(xué)改變：清除減慢與蓄積風(fēng)險(xiǎn)腎小球?yàn)V過率（eGFR）下降導(dǎo)致胰島素清除減少胰島素是一種小分子蛋白質(zhì)（相對(duì)分子量約5800），可自由通過腎小球?yàn)V過膜。在CKD1-3期（eGFR≥60mL/min/1.73m2），腎臟對(duì)胰島素的清除能力輕度下降，血胰島素濃度約升高10%-20%；進(jìn)入CKD4期（eGFR30-59mL/min/1.73m2），清除率顯著降低，血胰島素濃度可升高2-3倍；至CKD5期（eGFR<30mL/min/1.73m2）或透析患者，腎臟對(duì)胰島素的清除能力幾乎喪失，胰島素半衰期從正常時(shí)的5-10分鐘延長至20-30分鐘，甚至更長。這意味著，腎功能不全患者對(duì)胰島素的敏感性并未增加，但藥物作用時(shí)間被顯著延長，同等劑量下低血糖風(fēng)險(xiǎn)大幅增加。藥代動(dòng)力學(xué)改變：清除減慢與蓄積風(fēng)險(xiǎn)代謝產(chǎn)物蓄積與胰島素抵抗腎功能不全時(shí)，尿毒癥毒素（如尿素、肌酐、吲哚類等）在體內(nèi)蓄積，可干擾胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路（如抑制IRS-1/PI3K/Akt通路），導(dǎo)致外周組織（肌肉、脂肪）對(duì)胰島素的敏感性下降，即“胰島素抵抗”。這種抵抗在CKD3期后逐漸明顯，與高胰島素血癥共同構(gòu)成“高胰島素-抵抗?fàn)顟B(tài)”，進(jìn)一步增加血糖波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。藥效動(dòng)力學(xué)改變：外周組織利用障礙除了清除減慢，腎功能不全患者還存在胰島素的外周作用障礙。尿毒癥毒素可誘導(dǎo)氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，減少骨骼肌毛細(xì)血管密度，降低葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體（GLUT4）的表達(dá)和轉(zhuǎn)位，導(dǎo)致外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用能力下降。此外，代謝性酸中毒（常見于CKD4-5期）可通過抑制磷酸果糖激酶活性，阻礙糖酵解，進(jìn)一步加重高血糖。這種“胰島素作用抵抗”使得胰島素的降糖效果減弱，需要更高劑量才能達(dá)到目標(biāo)血糖，但同時(shí)又需警惕清除減慢帶來的低血糖風(fēng)險(xiǎn)——這正是腎功能不全患者胰島素調(diào)整的“兩難困境”。03胰島素劑量調(diào)整的核心原則：個(gè)體化與動(dòng)態(tài)化胰島素劑量調(diào)整的核心原則：個(gè)體化與動(dòng)態(tài)化面對(duì)上述復(fù)雜的代謝改變，腎功能不全患者的胰島素調(diào)整必須遵循“個(gè)體化評(píng)估、分層目標(biāo)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、綜合管理”四大原則，而非機(jī)械套用標(biāo)準(zhǔn)方案。個(gè)體化評(píng)估：明確腎功能分期與合并癥準(zhǔn)確評(píng)估腎功能分期eGFR是腎功能評(píng)估的核心指標(biāo)，需通過CKD-EPI公式計(jì)算（基于血肌酐、年齡、性別、種族）。同時(shí)，需結(jié)合尿蛋白/肌酐比值（UACR）判斷腎臟損傷類型（腎小球性或腎小管性）。值得注意的是，eGFR在短期內(nèi)可能受容量狀態(tài)、感染、藥物等因素影響，需在穩(wěn)定狀態(tài)下（如無急性并發(fā)癥、血容量正常時(shí)）多次檢測(cè)以明確分期。個(gè)體化評(píng)估：明確腎功能分期與合并癥全面評(píng)估合并癥與用藥史腎功能不全患者常合并高血壓、冠心病、心力衰竭、肝病等，這些疾病本身會(huì)影響胰島素敏感性或低血糖風(fēng)險(xiǎn)。例如，肝硬化患者存在“肝性胰島素抵抗”，但同時(shí)肝糖原儲(chǔ)備不足，低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加；心力衰竭患者因肝淤血可影響胰島素代謝。此外，需詳細(xì)記錄患者用藥史，如糖皮質(zhì)激素（升高血糖）、磺脲類（低血糖風(fēng)險(xiǎn)）、ACEI/ARB（可能影響腎功能）等，這些藥物均需與胰島素聯(lián)用時(shí)調(diào)整方案。分層設(shè)定血糖控制目標(biāo)：避免“一刀切”腎功能不全患者的血糖目標(biāo)需根據(jù)eGFR、年齡、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)等因素分層設(shè)定，以“安全”為首要前提，避免低血糖。|腎功能分期|血糖目標(biāo)（mmol/L）|HbA1c目標(biāo)（%）|備注||------------------|--------------------|----------------|--------------------------||CKD1-3期（eGFR≥60）|空腹4.4-7.0，非空腹<10.0|<7.0|部分年輕、無并發(fā)癥者可<6.5|分層設(shè)定血糖控制目標(biāo)：避免“一刀切”|CKD4期（eGFR30-59）|空腹5.0-8.0，非空腹<11.1|<7.5-8.0|優(yōu)先避免低血糖|01特別強(qiáng)調(diào)，老年、預(yù)期壽命有限、合并嚴(yán)重心腦血管疾病或反復(fù)低血糖的患者，血糖目標(biāo)應(yīng)適當(dāng)放寬，以“癥狀控制”和“生活質(zhì)量”為核心。03|CKD5期/透析|空腹5.6-10.0，非空腹<11.1|<8.0-9.0|透析患者需關(guān)注透析中血糖波動(dòng)|02010203胰島素劑型選擇：優(yōu)先“短效+基礎(chǔ)”組合不同胰島素劑型的藥代動(dòng)力學(xué)特性決定了其在腎功能不全患者中的適用性。總體原則是：避免使用長效、緩釋劑型，優(yōu)先選用短效、速效或中效胰島素，以便根據(jù)血糖變化快速調(diào)整。1.餐時(shí)胰島素：首選速效胰島素類似物（門冬胰島素、賴脯胰島素）速效胰島素類似物起效快（10-20分鐘）、達(dá)峰時(shí)間短（1-3小時(shí)）、作用持續(xù)時(shí)間短（3-5小時(shí)），與人餐后血糖高峰同步，且不易在體內(nèi)蓄積。與普通胰島素（RI）相比，其低血糖風(fēng)險(xiǎn)降低30%-40%，尤其適用于腎功能不全患者。例如，RI在腎功能不全時(shí)作用時(shí)間可延長至8-10小時(shí)，易導(dǎo)致下一餐前低血糖；而速效類似物在CKD5期的清除率雖下降，但通過其快速代謝特性（主要依賴肝臟和蛋白酶水解），仍能維持相對(duì)可控的作用時(shí)間。胰島素劑型選擇：優(yōu)先“短效+基礎(chǔ)”組合基礎(chǔ)胰島素：優(yōu)選甘精胰島素U300或地特胰島素基礎(chǔ)胰島素需提供24小時(shí)平穩(wěn)降糖，避免峰值導(dǎo)致夜間低血糖。傳統(tǒng)NPH胰島素作用峰值明顯（給藥后4-6小時(shí)），且在腎功能不全時(shí)作用時(shí)間延長，不推薦使用；甘精胰島素U300（濃度300U/mL）具有平穩(wěn)、無峰、作用時(shí)間長達(dá)24小時(shí)的特點(diǎn)，其藥代動(dòng)力學(xué)在腎功能不全患者中與正常人群相似，低血糖風(fēng)險(xiǎn)顯著低于甘精胰島素U100；地特胰島素通過脂肪酸鏈與白蛋白結(jié)合，延緩吸收和清除，在CKD4-5期患者中也顯示出良好的安全性和有效性。3.預(yù)混胰島素：慎用，必要時(shí)調(diào)整為“分次注射”預(yù)混胰島素（如門冬胰島素30、賴脯胰島素25）中包含短效/速效和中效胰島素，中效成分（NPH或精蛋白鋅）在腎功能不全時(shí)清除減慢，易導(dǎo)致作用峰值延長，增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。若患者已使用預(yù)混胰島素且血糖控制平穩(wěn)，可繼續(xù)使用，但需密切監(jiān)測(cè)；若血糖波動(dòng)大，建議拆分為基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素，分別調(diào)整劑量。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與劑量調(diào)整：“小步快走”原則胰島素調(diào)整需以血糖監(jiān)測(cè)為依據(jù)，采用“小劑量、逐步調(diào)”的策略，避免大幅變動(dòng)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與劑量調(diào)整：“小步快走”原則監(jiān)測(cè)頻率：根據(jù)腎功能分期和治療方案制定-未使用胰島素或使用基礎(chǔ)胰島素：每周監(jiān)測(cè)3-5次空腹血糖+2次餐后2小時(shí)血糖；1-使用餐時(shí)胰島素或強(qiáng)化治療：每日監(jiān)測(cè)4-7次（三餐前+三餐后2小時(shí)+睡前），必要時(shí)加測(cè)凌晨3點(diǎn)血糖；2-血糖波動(dòng)大或感染等應(yīng)激狀態(tài)：使用持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)（CGM）了解全天血糖譜，尤其關(guān)注無癥狀低血糖（血糖<3.9mmol/L但無自覺癥狀）。3動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與劑量調(diào)整：“小步快走”原則劑量調(diào)整幅度與時(shí)機(jī)-空腹血糖升高：優(yōu)先調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量，每次增減1-4U（根據(jù)當(dāng)前劑量：<20U時(shí)±1U，20-40U時(shí)±2U，>40U時(shí)±4U），調(diào)整后需觀察3-5天血糖變化；-餐后血糖升高：調(diào)整餐時(shí)胰島素劑量，根據(jù)餐后血糖與目標(biāo)值的差值計(jì)算：每升高1mmol/L，增加0.1-0.2U/kg（實(shí)際應(yīng)用中，每次±1-2U，避免單次餐時(shí)劑量>10U）；-低血糖處理：若血糖<3.0mmol/L或出現(xiàn)低血糖癥狀，立即口服15-20g碳水化合物（如葡萄糖片），15分鐘后復(fù)測(cè)，直至血糖≥4.4mmol/L；若低血糖頻繁發(fā)作（每周≥2次），需立即減少胰島素劑量（基礎(chǔ)或餐時(shí)各減少20%-30%），并排查誘因（如進(jìn)食減少、運(yùn)動(dòng)過量、藥物相互作用等）。04不同分期腎功能不全患者的胰島素調(diào)整策略不同分期腎功能不全患者的胰島素調(diào)整策略腎功能分期是胰島素調(diào)整的核心依據(jù)，不同分期的代謝特點(diǎn)決定了策略差異。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（一）CKD1-3期（eGFR≥60mL/min/1.73m2）：接近正常，謹(jǐn)慎微調(diào)此階段腎臟對(duì)胰島素的清除能力輕度下降，胰島素抵抗逐漸出現(xiàn)，但整體代謝影響較小，調(diào)整幅度與普通糖尿病患者接近，需“微調(diào)”而非“大改”。起始胰島素治療對(duì)于口服藥失效或新診斷的高血糖患者，若eGFR≥45mL/min/1.73m2，可按標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）計(jì)算起始劑量：0.2-0.3U/kg/d，其中50%作為基礎(chǔ)胰島素，50%分配至三餐前（按1:1:1或2:3:2比例）。例如，60kg患者起始劑量12U/d，甘精胰島素6U睡前，三餐前門冬胰島素各2U。劑量調(diào)整要點(diǎn)-當(dāng)eGFR降至30-45mL/min/1.73m2時(shí)，需將胰島素總劑量較原方案減少10%-20%，因?yàn)榇藭r(shí)清除率下降開始顯著；-避免聯(lián)用胰島素促泌劑（如磺脲類、格列奈類），因其低血糖風(fēng)險(xiǎn)與胰島素疊加；-若使用SGLT2抑制劑（如達(dá)格列凈、恩格列凈），需注意eGFR≥30mL/min/1.73m2時(shí)方可使用，且需監(jiān)測(cè)尿量和腎功能，防止容量不足加重低血糖。（二）CKD4-5期（eGFR<30mL/min/1.73m2）：清除減慢，劑量遞減此階段胰島素清除率顯著下降，半衰期延長，低血糖風(fēng)險(xiǎn)急劇升高，需“主動(dòng)減量”，將安全放在首位。劑量調(diào)整原則-總劑量較基線減少30%-50%：例如，患者原胰島素劑量為40U/d，進(jìn)入CKD4期后可調(diào)整為20-28U/d；-基礎(chǔ)胰島素比例提高：由于基礎(chǔ)需求相對(duì)增加（夜間肝糖輸出增多），基礎(chǔ)胰島素可占總劑量的50%-60%，餐時(shí)胰島素減少至40%-50%；-停用長效口服降糖藥：如二甲雙胍（eGFR<30mL/min/1.73m2時(shí)禁用）、DPP-4抑制劑（利格列汀等部分藥物需減量），避免藥物相互作用或蓄積。具體劑型調(diào)整-基礎(chǔ)胰島素：優(yōu)先選擇甘精胰島素U300或地特胰島素，起始劑量0.1-0.15U/kg/d，根據(jù)空腹血糖調(diào)整（目標(biāo)5.0-8.0mmol/L）；-餐時(shí)胰島素：速效類似物起始劑量0.05-0.1U/kg/餐，根據(jù)餐后血糖調(diào)整（目標(biāo)<11.1mmol/L）；若患者進(jìn)食不規(guī)律，可改用“按需給藥”（餐前血糖>10mmol/L時(shí)按4-6U/餐注射）；-避免使用中效胰島素：如NPH，因其作用峰值在腎功能不全時(shí)延長至8-12小時(shí)，易導(dǎo)致夜間低血糖。具體劑型調(diào)整透析患者（腹膜透析/血液透析）：波動(dòng)大，關(guān)注透析中血糖透析患者是腎功能不全患者中血糖管理最復(fù)雜的群體，一方面透析過程中葡萄糖被清除（腹透液含葡萄糖1.5%-4.25%，血透使用無糖透析液），另一方面尿毒癥毒素導(dǎo)致胰島素抵抗，且透析中可能發(fā)生血壓波動(dòng)、食欲下降等，均影響血糖穩(wěn)定性。腹膜透析（PD）患者的胰島素調(diào)整-腹透液的影響：1.5%腹透液含葡萄糖75.6mmol/L，4.25%含葡萄糖214.2mmol/L，每日腹透可吸收葡萄糖100-300g，相當(dāng)于額外攝入碳水化合物。因此，PD患者的餐時(shí)胰島素需求較非透析患者增加10%-20%，且需關(guān)注腹透液濃度：若使用高濃度腹透液（如4.25%），需在透析前增加餐時(shí)胰島素1-2U；-給藥方式：可繼續(xù)皮下注射，但需避免在腹透管出口周圍注射（增加感染風(fēng)險(xiǎn)）；若患者血糖波動(dòng)極大（如空腹高、透析中低），可考慮胰島素泵治療，基礎(chǔ)率分時(shí)段設(shè)置（如透析后2小時(shí)降低20%）。血液透析（HD）患者的胰島素調(diào)整-透析中低血糖預(yù)防：血透使用無糖透析液，透析過程中葡萄糖被清除（每小時(shí)10-15g），且胰島素在透析中可被部分清除（約20%-30%），因此透析當(dāng)天需調(diào)整胰島素劑量：-基礎(chǔ)胰島素：透析日較非透析日減少20%-30%，透析后根據(jù)血糖恢復(fù)情況逐步調(diào)整；-餐時(shí)胰島素：透析前餐（如透析當(dāng)日早餐）減少30%-50%，透析中禁食，若透析中出現(xiàn)饑餓感，可口服葡萄糖水，避免靜脈輸注含糖液體（除非確認(rèn)低血糖）；-透析后血糖反彈：透析后尿毒癥毒素暫時(shí)清除，胰島素敏感性改善，但部分患者因“反跳性高血糖”（透析后應(yīng)激反應(yīng)）需在透析后2-3小時(shí)增加餐時(shí)胰島素1-2U。05特殊情況下的胰島素劑量調(diào)整：應(yīng)對(duì)復(fù)雜臨床場(chǎng)景特殊情況下的胰島素劑量調(diào)整：應(yīng)對(duì)復(fù)雜臨床場(chǎng)景腎功能不全患者常合并感染、手術(shù)、急性腎損傷等應(yīng)激狀態(tài)，或存在肝功能不全、心力衰竭等合并癥，此時(shí)胰島素調(diào)整需兼顧“應(yīng)激性高血糖”與“器官功能保護(hù)”。急性應(yīng)激狀態(tài)（感染、手術(shù)、急性腎損傷）應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體分泌大量皮質(zhì)醇、胰高血糖素、兒茶酚胺等，導(dǎo)致胰島素抵抗加劇，血糖顯著升高（常>13.9mmol/L），同時(shí)腎功能可能進(jìn)一步惡化，胰島素清除率波動(dòng)。急性應(yīng)激狀態(tài)（感染、手術(shù)、急性腎損傷）胰島素治療策略-強(qiáng)化降糖：目標(biāo)血糖控制在7.8-10.0mmol/L（避免<6.1mmol/L），采用“持續(xù)靜脈胰島素輸注（CSII）”或“多次皮下注射（MDI）”；-起始劑量：CSII起始劑量0.05-0.1U/kg/d，MDI中基礎(chǔ)胰島素占50%-60%，餐時(shí)胰島素占40%-50%；-劑量調(diào)整：每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素輸注速率（如血糖>13.9mmol/L，增加1-2U/h；血糖<5.6mmol/L，減少1U/h并復(fù)查）。急性應(yīng)激狀態(tài)（感染、手術(shù)、急性腎損傷）注意事項(xiàng)-避免口服降糖藥：應(yīng)激期間口服降糖藥療效差且可能蓄積，需停用；-補(bǔ)液與電解質(zhì)平衡：感染或脫水患者需先補(bǔ)液（生理鹽水），待血糖降至13.9mmol/L以下改為5%葡萄糖+胰島素（3-4g葡萄糖:1U胰島素）輸注，同時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀（胰島素促進(jìn)鉀細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，需預(yù)防低鉀血癥）。肝功能不全合并腎功能不全肝腎功能不全并存時(shí)，胰島素代謝進(jìn)一步復(fù)雜化：肝臟是胰島素代謝的重要器官，肝功能不全時(shí)胰島素清除減少；同時(shí)肝糖原儲(chǔ)備不足，低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加。肝功能不全合并腎功能不全調(diào)整原則030201-總劑量減少40%-60%：較單純腎功能不全患者更大幅度減量，例如原劑量40U/d，可調(diào)整為16-24U/d；-優(yōu)先選用速效胰島素類似物：因其作用時(shí)間短，低血糖風(fēng)險(xiǎn)可控，避免使用長效胰島素；-監(jiān)測(cè)肝功能指標(biāo)：若ALT、AST>3倍正常上限，需警惕胰島素蓄積，進(jìn)一步減少劑量并復(fù)查血糖。妊娠合并腎功能不全妊娠期胰島素需求呈“生理性增加”，而腎功能不全進(jìn)一步增加管理難度，需“動(dòng)態(tài)評(píng)估、多學(xué)科協(xié)作”。妊娠合并腎功能不全劑量調(diào)整特點(diǎn)-妊娠早期：胰島素需求與非孕期相似，但需注意早孕反應(yīng)導(dǎo)致的進(jìn)食不規(guī)律，餐時(shí)胰島素需分次小劑量給予；-中晚期：胎盤分泌的雌激素、孕激素、胎盤生乳素等導(dǎo)致胰島素抵抗，胰島素需求增加50%-100%，但腎功能惡化（如妊娠期高血壓疾病導(dǎo)致的腎損傷）可能抵消部分需求，需根據(jù)eGFR動(dòng)態(tài)調(diào)整；-分娩期：產(chǎn)程中能量消耗增加，易發(fā)生低血糖，需將胰島素劑量降至平時(shí)的50%-70%，同時(shí)靜脈輸注葡萄糖（5%葡萄糖+胰島素2-4U/h）。06臨床案例分析：從“血糖波動(dòng)”到“平穩(wěn)控制”的實(shí)踐臨床案例分析：從“血糖波動(dòng)”到“平穩(wěn)控制”的實(shí)踐為了讓大家更直觀理解上述原則的應(yīng)用，我分享一個(gè)近期管理的病例。病例資料患者，男性，58歲，2型糖尿病史12年，口服二甲雙胍（1.5g/d）+阿卡波糖（50mgtid）控制不佳，近3個(gè)月出現(xiàn)雙下肢水腫，查血肌酐156μmol/L，eGFR35mL/min/1.73m2（CKD3b期），UACR850mg/g（糖尿病腎病IV期）。入院時(shí)空腹血糖10.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖15.6mmol/L，HbA1c9.0%，BMI26.5kg/m2。治療經(jīng)過與調(diào)整策略1.初始方案：停用二甲雙胍（eGFR<45mL/min/1.73m2時(shí)禁用），改為甘精胰島素U1008U睡前（0.12U/kg/d），門冬胰島素4Utid（0.06U/kg/餐）。2.監(jiān)測(cè)與調(diào)整：-治療第3天：空腹血糖7.8mmol/L，早餐后2小時(shí)血糖12.3mmo