腎功能不全患者圍術(shù)期血糖調(diào)整策略演講人CONTENTS腎功能不全患者圍術(shù)期血糖調(diào)整策略腎功能不全對糖代謝的復(fù)雜影響：血糖管理的病理生理基礎(chǔ)圍術(shù)期血糖異常的風(fēng)險：高血糖與低血糖的“雙重威脅”圍術(shù)期血糖調(diào)整策略：分階段、個體化、精細(xì)化管理特殊人群的血糖管理：個體化策略的延伸多學(xué)科協(xié)作：構(gòu)建血糖管理的“支持網(wǎng)絡(luò)”目錄01腎功能不全患者圍術(shù)期血糖調(diào)整策略腎功能不全患者圍術(shù)期血糖調(diào)整策略引言作為一名長期從事臨床麻醉與圍術(shù)期管理的醫(yī)師，我深知腎功能不全患者的圍術(shù)期管理猶如在“刀尖上跳舞”——既要應(yīng)對手術(shù)本身帶來的創(chuàng)傷應(yīng)激，又要平衡腎功能不全引發(fā)的代謝紊亂，其中血糖調(diào)控更是貫穿全程的“關(guān)鍵變量”。腎功能不全患者由于腎臟對糖代謝的調(diào)節(jié)功能受損、胰島素抵抗與分泌異常、藥物清除率下降等多重因素，圍術(shù)期血糖波動顯著高于普通患者，不僅直接影響手術(shù)傷口愈合、感染風(fēng)險，還可能加劇腎功能惡化，甚至誘發(fā)心腦血管事件。據(jù)臨床數(shù)據(jù)顯示，未良好控制血糖的腎功能不全患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)30%以上，而個體化血糖管理可將這一風(fēng)險降低40%以上。因此，構(gòu)建科學(xué)、精細(xì)的圍術(shù)期血糖調(diào)整策略，是改善此類患者預(yù)后的核心環(huán)節(jié)。本文將從腎功能不全對糖代謝的影響、圍術(shù)期血糖異常的風(fēng)險、分階段血糖管理策略及特殊人群應(yīng)對等多個維度，系統(tǒng)闡述腎功能不全患者圍術(shù)期血糖調(diào)控的實踐要點(diǎn)，為臨床工作者提供可參考的思路與方法。02腎功能不全對糖代謝的復(fù)雜影響：血糖管理的病理生理基礎(chǔ)腎功能不全對糖代謝的復(fù)雜影響：血糖管理的病理生理基礎(chǔ)腎臟不僅是排泄代謝廢物的器官，更是糖代謝的重要調(diào)節(jié)者。腎功能不全時，腎臟的糖異生、葡萄糖重吸收、胰島素代謝及敏感性等多重功能受損，導(dǎo)致糖代謝網(wǎng)絡(luò)紊亂，這是圍術(shù)期血糖波動的根本原因。深入理解這些機(jī)制，是制定有效血糖管理策略的前提。1腎臟在糖代謝中的核心作用腎臟通過三種途徑參與糖代謝調(diào)節(jié)：-糖異生作用：約20%-25%的葡萄糖由腎臟通過糖異生產(chǎn)生，尤其在饑餓、應(yīng)激狀態(tài)下，腎臟糖異生占全身葡萄糖生成的比例可高達(dá)40%。腎功能不全時，腎小管細(xì)胞數(shù)量減少及功能受損，糖異生能力下降，易導(dǎo)致空腹血糖偏低。-葡萄糖重吸收：腎小管近曲小管通過鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）重吸收約90%的濾過葡萄糖。腎功能不全時，SGLT2表達(dá)上調(diào)，重吸收效率增加，可加重餐后高血糖。-胰島素代謝與降解：腎臟約清除30%-40%的胰島素，腎功能不全時胰島素清除率下降，血藥濃度升高，易引發(fā)低血糖，同時伴隨胰島素抵抗加劇，形成“高胰島素血癥+胰島素抵抗”的矛盾狀態(tài)。2腎功能不全不同階段的糖代謝特點(diǎn)腎功能不全進(jìn)展至不同階段（以CKD分期為標(biāo)準(zhǔn)），糖代謝紊亂呈現(xiàn)顯著差異：-CKD1-2期（eGFR≥60ml/min/1.73m2）：腎臟代償能力較強(qiáng)，以胰島素抵抗為主，表現(xiàn)為空腹血糖正?；蜉p度升高，餐后血糖顯著增高，可能與SGLT2過度表達(dá)及外周組織胰島素敏感性下降相關(guān)。-CKD3-4期（eGFR15-59ml/min/1.73m2）：糖異生能力下降、胰島素清除率減少及胰島素抵抗并存，血糖波動增大——空腹血糖可能因糖異生不足而偏低，餐后血糖因SGLT2重吸收增加而升高，同時易發(fā)生“低血糖后反應(yīng)性高血糖”，形成“脆性糖尿病”樣表現(xiàn)。2腎功能不全不同階段的糖代謝特點(diǎn)-CKD5期及透析患者（eGFR<15ml/min/1.73m2）：糖代謝紊亂最為復(fù)雜。一方面，殘余腎功能喪失導(dǎo)致糖異生幾乎停止，胰島素清除率顯著下降（僅為正常的10%-20%）；另一方面，透析過程中葡萄糖被透析液清除（每次腹透可丟失葡萄糖10-30g，血透丟失5-15g），同時炎癥狀態(tài)（如透析相關(guān)炎癥反應(yīng)）加劇胰島素抵抗。此類患者常表現(xiàn)為“空腹高血糖+透析后低血糖”的交替波動，管理難度極大。3圍術(shù)期應(yīng)激因素對糖代謝的疊加影響手術(shù)本身作為一種強(qiáng)烈的應(yīng)激源，通過下丘腦-垂體-腎上腺軸激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致大量兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高血糖素等應(yīng)激激素釋放，這些激素均具有拮抗胰島素、促進(jìn)糖異生的作用。對于腎功能不全患者，這種應(yīng)激效應(yīng)被進(jìn)一步放大：-應(yīng)激激素清除障礙：腎功能不全時，皮質(zhì)醇、胰高血糖素等激素經(jīng)腎臟清除減少，血藥濃度升高，持續(xù)時間延長，加重胰島素抵抗。-炎癥級聯(lián)反應(yīng)：手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)全身炎癥反應(yīng)，炎癥因子（如TNF-α、IL-6）可通過抑制胰島素受體信號通路，加重外周胰島素抵抗，同時促進(jìn)肝糖輸出。-容量與電解質(zhì)紊亂：圍術(shù)期液體失衡（如術(shù)中出血、補(bǔ)液不足）、電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鎂）可影響胰島素分泌與作用，進(jìn)一步加劇血糖波動。03圍術(shù)期血糖異常的風(fēng)險：高血糖與低血糖的“雙重威脅”圍術(shù)期血糖異常的風(fēng)險：高血糖與低血糖的“雙重威脅”腎功能不全患者圍術(shù)期血糖異常不僅表現(xiàn)為數(shù)值的波動，更通過多種機(jī)制加重器官損傷，形成“血糖紊亂-腎功能惡化”的惡性循環(huán)。明確高血糖與低血糖的具體危害，是制定血糖控制目標(biāo)的依據(jù)。1高血糖的病理生理與臨床風(fēng)險1.1急性損傷機(jī)制高血糖通過“滲透效應(yīng)”“氧化應(yīng)激”“炎癥反應(yīng)”三條途徑損傷組織：-滲透性損傷：血糖顯著升高（>13.9mmol/L）時，細(xì)胞外液滲透壓升高，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)脫水，尤其對血管內(nèi)皮細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞等高代謝細(xì)胞影響顯著，加重組織缺氧。-氧化應(yīng)激：高血糖狀態(tài)下，線粒體電子傳遞鏈產(chǎn)生過量活性氧（ROS），超過抗氧化系統(tǒng)清除能力，導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化、蛋白質(zhì)變性，損傷細(xì)胞膜完整性。-炎癥反應(yīng)：高血糖促進(jìn)炎癥因子（如IL-6、CRP）釋放，激活核因子-κB（NF-κB）信號通路，加劇全身炎癥反應(yīng)，增加感染風(fēng)險。1高血糖的病理生理與臨床風(fēng)險1.2臨床風(fēng)險表現(xiàn)-手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：高血糖抑制中性粒細(xì)胞趨化與吞噬功能，術(shù)后切口感染風(fēng)險增加2-3倍；同時，高血糖促進(jìn)膠原蛋白合成障礙，延緩傷口愈合，延長住院時間。-腎功能惡化：高血糖通過入球小管高濾過、腎小球基底膜增厚、足細(xì)胞損傷等機(jī)制加速糖尿病腎病進(jìn)展，對于非糖尿病腎病患者，高血糖亦可通過氧化應(yīng)激加劇腎小管間質(zhì)纖維化。-心腦血管事件：圍術(shù)期高血糖增加血小板聚集性，促進(jìn)血栓形成，同時損傷血管內(nèi)皮功能，誘發(fā)心肌梗死、腦卒中等嚴(yán)重事件，尤其在合并高血壓、動脈粥樣硬化的腎功能不全患者中風(fēng)險更高。1232低血糖的隱匿性與高危性相較于高血糖，低血糖（血糖<3.9mmol/L）在腎功能不全患者中更易發(fā)生且危害更大，但因其癥狀不典型（如意識模糊、抽搐等被誤認(rèn)為“術(shù)后腦病”），常被延誤處理。2低血糖的隱匿性與高危性2.1低血糖發(fā)生的高危因素-胰島素清除障礙：腎功能不全時胰島素半衰期延長（正常5-6分鐘，延長至30-120分鐘），小劑量胰島素即可引發(fā)嚴(yán)重低血糖。-降糖藥物蓄積：經(jīng)腎臟排泄的降糖藥物（如磺脲類、格列奈類、部分DPP-4抑制劑）在腎功能不全時血藥濃度升高，如格列本脲在CKD5期患者的清除率僅為正常的5%，極易蓄積。-飲食與透析影響：術(shù)后禁食、攝入不足，以及透析過程中葡萄糖丟失，可誘發(fā)低血糖；同時，腎功能不全患者自主神經(jīng)病變導(dǎo)致低血糖癥狀（如心悸、出汗）不典型，易錯過早期干預(yù)時機(jī)。2低血糖的隱匿性與高危性2.2低血糖的嚴(yán)重后果-急性腎損傷：低血糖導(dǎo)致腎血流量減少（約減少40%），通過激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，加劇腎小球缺血，誘發(fā)急性腎損傷加重。-心腦血管事件：低血糖刺激交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致心率加快、血壓波動，增加心肌氧耗，對于合并冠心病的患者可誘發(fā)心絞痛、心肌梗死；同時，低血糖引發(fā)的腦細(xì)胞能量代謝障礙，可導(dǎo)致意識障礙、癲癇甚至昏迷。-慢性腎功能進(jìn)展：反復(fù)低血糖通過氧化應(yīng)激炎癥反應(yīng)損傷腎小管上皮細(xì)胞，加速腎功能惡化，形成“低血糖-腎損傷-更易低血糖”的惡性循環(huán)。12304圍術(shù)期血糖調(diào)整策略：分階段、個體化、精細(xì)化管理圍術(shù)期血糖調(diào)整策略：分階段、個體化、精細(xì)化管理基于腎功能不全患者的糖代謝特點(diǎn)及圍術(shù)期風(fēng)險，血糖管理需遵循“分階段評估、個體化目標(biāo)、動態(tài)調(diào)整”的原則，覆蓋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，實現(xiàn)“平穩(wěn)血糖、保護(hù)腎功能”的雙重目標(biāo)。1術(shù)前準(zhǔn)備：優(yōu)化血糖狀態(tài)，降低手術(shù)風(fēng)險術(shù)前血糖管理是圍術(shù)期成功的基石，核心目標(biāo)是“穩(wěn)定血糖、糾正代謝紊亂、評估藥物安全性”，為手術(shù)創(chuàng)造有利條件。1術(shù)前準(zhǔn)備：優(yōu)化血糖狀態(tài)，降低手術(shù)風(fēng)險1.1術(shù)前評估與風(fēng)險分層-腎功能評估：明確CKD分期（eGFR）、透析方式（血透/腹透）及頻率，記錄近期腎功能變化趨勢（如血肌酐、尿素氮水平）。-血糖評估：檢測糖化血紅蛋白（HbA1c，反映近3個月平均血糖）、空腹血糖、餐后血糖及血糖波動情況（如連續(xù)血糖監(jiān)測CGM數(shù)據(jù)）。HbA1c>8%提示血糖控制不佳，需延期手術(shù)；HbA1c6.5%-8%需積極調(diào)整；HbA1c<6.5%可考慮手術(shù)，但需避免低血糖。-合并癥評估：重點(diǎn)關(guān)注高血壓、冠心病、自主神經(jīng)病變（如體位性低血壓、胃輕癱）及視網(wǎng)膜病變，這些因素影響血糖控制策略的選擇（如合并冠心病者需避免低血糖）。1術(shù)前準(zhǔn)備：優(yōu)化血糖狀態(tài)，降低手術(shù)風(fēng)險1.1術(shù)前評估與風(fēng)險分層-風(fēng)險分層：根據(jù)腎功能分期、血糖控制水平及合并癥，將患者分為低風(fēng)險（CKD1-2期，HbA1c<7%，無嚴(yán)重合并癥）、中風(fēng)險（CKD3-4期，HbA1c7%-8%，輕度合并癥）、高風(fēng)險（CKD5期/透析，HbA1c>8%，嚴(yán)重合并癥），不同風(fēng)險分層對應(yīng)不同的術(shù)前準(zhǔn)備方案。1術(shù)前準(zhǔn)備：優(yōu)化血糖狀態(tài)，降低手術(shù)風(fēng)險1.2降糖藥物調(diào)整策略術(shù)前需根據(jù)腎功能分期及手術(shù)類型（急診/擇期）調(diào)整降糖藥物，重點(diǎn)避免藥物蓄積引發(fā)低血糖：|藥物類型|CKD1-2期（eGFR≥60）|CKD3期（eGFR30-59）|CKD4-5期（eGFR<30）|透析患者||--------------------|---------------------------|---------------------------|---------------------------|--------------||胰島素|常規(guī)使用|劑量減少10%-20%|劑量減少20%-30%，監(jiān)測頻率增加|基礎(chǔ)劑量不變，餐時劑量根據(jù)透析調(diào)整|1術(shù)前準(zhǔn)備：優(yōu)化血糖狀態(tài)，降低手術(shù)風(fēng)險1.2降糖藥物調(diào)整策略|磺脲類|可使用（格列喹酮除外）|避免使用（格列喹酮減量）|禁用|禁用||格列奈類|可使用（瑞格列奈）|瑞格列奈減量，那格列奈禁用|禁用|禁用||雙胍類|可使用（二甲雙胍）|避免使用|禁用|禁用||α-糖苷酶抑制劑|可使用（阿卡波糖）|阿卡波糖減量|禁用|禁用||DPP-4抑制劑|西格列汀、沙格列汀常規(guī)使用|西格列汀減量，沙格列汀禁用|利格列汀、阿格列汀常規(guī)使用|利格列汀、阿格列汀常規(guī)使用||SGLT2抑制劑|可使用|禁用|禁用|禁用|1術(shù)前準(zhǔn)備：優(yōu)化血糖狀態(tài)，降低手術(shù)風(fēng)險1.2降糖藥物調(diào)整策略|GLP-1受體激動劑|可使用（利拉魯肽）|利拉魯肽減量|司美格魯肽、度拉糖肽禁用|司美格魯肽、度拉糖肽禁用|注：具體調(diào)整需結(jié)合患者年齡、肝功能及藥物相互作用，如老年患者避免使用長效磺脲類（如格列本脲）；合并肝功能不全者慎用雙胍類。1術(shù)前準(zhǔn)備：優(yōu)化血糖狀態(tài)，降低手術(shù)風(fēng)險1.3術(shù)前血糖目標(biāo)與時間窗-擇期手術(shù)：術(shù)前3-5天將血糖控制在空腹5.6-8.3mmol/L、餐后<10.0mmol/L，HbA1c盡可能<7%（老年患者可放寬至<8%）。-急診手術(shù)：若血糖>13.9mmol/L，需靜脈輸注胰島素（0.1-0.2U/kgh）快速降低血糖，目標(biāo)為血糖≤13.9mmol/L（避免快速降至正常范圍引發(fā)反跳性低血糖）；若血糖<3.9mmol/L，需靜脈輸注葡萄糖（10-20g）糾正低血糖后再手術(shù)。2術(shù)中管理：平衡應(yīng)激與藥物，維持血糖穩(wěn)定術(shù)中血糖管理的核心是“應(yīng)對應(yīng)激、避免波動、保障安全”，需結(jié)合手術(shù)類型、時長及腎功能狀態(tài)制定個體化方案。2術(shù)中管理：平衡應(yīng)激與藥物，維持血糖穩(wěn)定2.1血糖監(jiān)測方案-監(jiān)測頻率：大手術(shù)（如開腹手術(shù)、心臟手術(shù)）或中高風(fēng)險患者（CKD4-5期、透析），每30-60分鐘監(jiān)測1次血糖；中小手術(shù)（如腹腔鏡手術(shù)、淺表手術(shù)）或低風(fēng)險患者，每1-2小時監(jiān)測1次。-監(jiān)測方法：首選指尖血糖（快速、便捷），危重患者建議聯(lián)合動脈血?dú)夥治觯ǜ鼫?zhǔn)確，可同時監(jiān)測電解質(zhì)）；對于血糖波動大（如>3.0mmol/L/h）的患者，推薦持續(xù)血糖監(jiān)測（CGM）實時動態(tài)觀察。2術(shù)中管理：平衡應(yīng)激與藥物，維持血糖穩(wěn)定2.2胰島素輸注方案術(shù)中胰島素輸注需遵循“小劑量開始、個體化調(diào)整、預(yù)防低血糖”的原則：-初始劑量：根據(jù)術(shù)前血糖水平及應(yīng)激程度，起始劑量為0.5-2.0U/h，腎功能不全患者（eGFR<30）起始劑量減至0.3-1.0U/h。-調(diào)整劑量：每30分鐘根據(jù)血糖調(diào)整劑量：血糖>10.0mmol/L，劑量增加0.5-1.0U/h；血糖7.8-10.0mmol/L，劑量不變；血糖6.1-7.8mmol/L，劑量減少0.5U/h；血糖<6.1mmol/L，暫停胰島素并靜脈輸注葡萄糖（5-10g/h）。-特殊情況：-手術(shù)應(yīng)激高峰期（如手術(shù)探查、血管吻合），應(yīng)激激素分泌達(dá)高峰，胰島素抵抗顯著，可臨時增加劑量1-2倍，但需加強(qiáng)監(jiān)測（每15-30分鐘1次）。2術(shù)中管理：平衡應(yīng)激與藥物，維持血糖穩(wěn)定2.2胰島素輸注方案-出血或容量不足：此時胰島素敏感性可能短暫升高，需減少劑量20%-30%，避免低血糖。-低溫麻醉（如心臟手術(shù)）：低溫抑制胰島素分泌，降低外周組織葡萄糖攝取，需減少胰島素劑量0.5-1.0U/h。2術(shù)中管理：平衡應(yīng)激與藥物，維持血糖穩(wěn)定2.3液體與電解質(zhì)管理-補(bǔ)液選擇：血糖>13.9mmol/L時，使用0.9%氯化鈉+胰島素（按4g葡萄糖:1U胰島素比例）；血糖<13.9mmol/L時，使用5%葡萄糖+胰島素（按3-4g葡萄糖:1U胰島素比例），避免單純使用低滲液體引發(fā)腦水腫。-電解質(zhì)監(jiān)測：腎功能不全患者易發(fā)生低鉀（<3.5mmol/L）、低鎂（<1.5mmol/L），而低鉀、低鎂可抑制胰島素分泌并加重胰島素抵抗，術(shù)中需維持血鉀≥4.0mmol/L、血鎂≥1.8mmol/L。3術(shù)后管理：過渡期精細(xì)化，預(yù)防并發(fā)癥術(shù)后血糖管理的重點(diǎn)是“平穩(wěn)過渡、預(yù)防低血糖、促進(jìn)康復(fù)”，需從胰島素方案轉(zhuǎn)換、營養(yǎng)支持、并發(fā)癥監(jiān)測等多維度綜合干預(yù)。3術(shù)后管理：過渡期精細(xì)化，預(yù)防并發(fā)癥3.1血糖目標(biāo)與監(jiān)測-血糖目標(biāo)：術(shù)后1-3天，空腹血糖5.6-8.3mmol/L、隨機(jī)血糖<10.0mmol/L；術(shù)后3天以上，可恢復(fù)至術(shù)前目標(biāo)（空腹4.4-7.0mmol/L、餐后<8.3mmol/L，老年患者可適當(dāng)放寬）。-監(jiān)測頻率：術(shù)后24小時內(nèi)每1-2小時監(jiān)測1次；病情穩(wěn)定后每4-6小時監(jiān)測1次；進(jìn)食后需監(jiān)測餐后血糖（2小時）；對于使用腸外營養(yǎng)（PN）的患者，需每4小時監(jiān)測1次（PN含葡萄糖濃度高，易引發(fā)高血糖）。3術(shù)后管理：過渡期精細(xì)化，預(yù)防并發(fā)癥3.2胰島素方案轉(zhuǎn)換術(shù)后胰島素方案需根據(jù)患者進(jìn)食情況、腎功能狀態(tài)及血糖波動動態(tài)調(diào)整：-禁食/腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）不耐受：繼續(xù)靜脈胰島素輸注，劑量為術(shù)前皮下劑量的50%-70%（如術(shù)前皮下胰島素40U/d，靜脈起始劑量為0.8-1.2U/h），根據(jù)血糖調(diào)整，待血糖穩(wěn)定>12小時后過渡至皮下注射。-經(jīng)口進(jìn)食/EN耐受：轉(zhuǎn)換為皮下胰島素，優(yōu)先使用“基礎(chǔ)+餐時”方案：-基礎(chǔ)胰島素：甘精胰島素、地特胰島素（腎功能不全時不需調(diào)整劑量），起始劑量為每日總劑量的40%-50%；-餐時胰島素：門冬胰島素、賴脯胰島素（腎功能不全時不需調(diào)整劑量），起始劑量為每日總劑量的50%-60%，按1/3、1/3、1/3分配至三餐前，或根據(jù)進(jìn)食量靈活調(diào)整（如每10-15g碳水化合物給予1U胰島素）。3術(shù)后管理：過渡期精細(xì)化，預(yù)防并發(fā)癥3.2胰島素方案轉(zhuǎn)換-特殊情況：-透析患者：透析日與非透析日胰島素需求不同（透析后胰島素敏感性升高，需減少劑量20%-30%），建議透析當(dāng)天減少基礎(chǔ)胰島素10%-20%，透析后監(jiān)測血糖2小時，及時調(diào)整。-皮質(zhì)激素使用（如術(shù)后抗排斥治療）：糖皮質(zhì)激素可升高血糖（尤其中午、晚上），需增加餐時胰島素劑量（每次增加2-4U），或加用短效磺脲類（如格列喹酮，CKD3期可減量使用）。3術(shù)后管理：過渡期精細(xì)化，預(yù)防并發(fā)癥3.3營養(yǎng)支持與血糖平衡術(shù)后營養(yǎng)支持是血糖管理的重要環(huán)節(jié)，需兼顧“控制血糖”與“保護(hù)腎功能”：-總熱量：25-30kcal/kgd，蛋白質(zhì)攝入量根據(jù)腎功能分期調(diào)整（CKD1-2期0.8-1.0g/kgd，CKD3-4期0.6-0.8g/kgd，CKD5期/透析1.0-1.2g/kgd），優(yōu)先選擇優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋、瘦肉、牛奶）。-碳水化合物：占總熱量50%-55%，選擇復(fù)合碳水化合物（如全麥面包、燕麥），避免單糖（如果糖、蔗糖）；對于需限制液體量的患者，可使用高濃度葡萄糖（如50%葡萄糖）但需同步胰島素覆蓋。-脂肪：占總熱量20%-30%，選擇中鏈甘油三酯（MCT）為主（如魚油、橄欖油），避免長鏈甘油三酯（如豬油）加重脂代謝紊亂。3術(shù)后管理：過渡期精細(xì)化，預(yù)防并發(fā)癥3.4并發(fā)癥預(yù)防與處理-低血糖：術(shù)后低血糖多發(fā)生于夜間（凌晨2-4點(diǎn)）或胰島素劑量調(diào)整后，需加強(qiáng)夜間監(jiān)測（如凌晨2點(diǎn)、4點(diǎn)），一旦發(fā)生（血糖<3.9mmol/L），立即給予15g葡萄糖口服（如半杯果汁），15分鐘后復(fù)測，直至血糖≥4.4mmol/L；若意識不清，靜脈推注50%葡萄糖20g。-高血糖：術(shù)后高血糖多與感染、應(yīng)激、藥物相關(guān)，需排查誘因（如傷口感染、肺部感染、激素使用），控制感染源后調(diào)整胰島素劑量，避免單純增加胰島素而忽視病因治療。-腎功能監(jiān)測：術(shù)后每1-2天檢測血肌酐、尿素氮、eGFR，關(guān)注尿量變化（<0.5ml/kgh提示急性腎損傷）；若出現(xiàn)腎功能惡化，需重新評估血糖控制目標(biāo)（避免嚴(yán)格控制血糖加重腎缺血），并調(diào)整經(jīng)腎排泄藥物劑量。05特殊人群的血糖管理：個體化策略的延伸特殊人群的血糖管理：個體化策略的延伸腎功能不全患者異質(zhì)性大，部分特殊人群需針對性調(diào)整血糖管理策略，以實現(xiàn)“精準(zhǔn)醫(yī)療”。1老年腎功能不全患者老年患者常合并多重疾病、肝腎功能減退、認(rèn)知障礙，血糖管理需遵循“安全優(yōu)先、避免低血糖”原則：-血糖目標(biāo)：空腹<8.0mmol/L、餐后<11.1mmol/L、HbA1c<7.5%（或<8.0，預(yù)期壽命<5年者）。-藥物選擇：避免使用長效降糖藥（如格列本脲、甘精胰島素過大劑量），優(yōu)先使用短效/中效胰島素（如門冬胰島素、地特胰島素）或DPP-4抑制劑（利格列汀、阿格列汀，腎功能不全時不需調(diào)整）。-管理重點(diǎn)：加強(qiáng)家屬教育，識別低血糖癥狀（如意識模糊、跌倒），使用胰島素筆或泵提高準(zhǔn)確性，避免劑量錯誤。2糖尿病腎病終末期（ESRD）透析患者透析患者血糖波動極大，需結(jié)合透析方式調(diào)整方案：-腹膜透析（PD）患者：腹透液含葡萄糖（1.5%-4.25%），每日吸收葡萄糖約100-300g，需增加餐時胰島素劑量（每次增加2-4U），同時監(jiān)測透析前血糖（避免透析中低血糖）。-血液透析（HD）患者：透析過程中葡萄糖丟失（約5-15g/次），需在透析后減少胰島素劑量20%-30%，透析前血糖維持在7.8-10.0mmol/L（避免透析中低血糖）。-血糖監(jiān)測：透析日監(jiān)測透析前、透析中（2小時）、透析后血糖；非透析日監(jiān)測三餐前后及睡前血糖。3合急性腎損傷（AKI）的糖尿病患者AKI常由感染、藥物、手術(shù)應(yīng)激等引發(fā)，血糖管理需“兼顧短期控制與腎功能恢復(fù)”：01-血糖目標(biāo)：暫時放寬至空腹<10.0mmol/L、隨機(jī)血糖<13.9mmol/L（避免嚴(yán)格控制血糖加重腎缺血）。02-藥物選擇：停用所有經(jīng)腎排泄的降糖藥（如二甲雙胍、磺脲類），優(yōu)先使用胰島素（靜脈或皮下），根據(jù)腎功能調(diào)整劑量（eGFR<30時劑量減少30%-50%）。03-監(jiān)測頻率：每1-2小時監(jiān)測血糖，同時監(jiān)測尿量、電解質(zhì)（