腫瘤干細(xì)胞與免疫治療聯(lián)合用藥策略演講人CONTENTS腫瘤干細(xì)胞與免疫治療聯(lián)合用藥策略腫瘤干細(xì)胞的生物學(xué)特性及其對(duì)腫瘤治療的核心影響腫瘤干細(xì)胞與免疫治療聯(lián)合用藥的科學(xué)基礎(chǔ)與策略路徑聯(lián)合用藥面臨的挑戰(zhàn)與解決方案未來(lái)展望與臨床轉(zhuǎn)化方向目錄01腫瘤干細(xì)胞與免疫治療聯(lián)合用藥策略腫瘤干細(xì)胞與免疫治療聯(lián)合用藥策略引言：腫瘤干細(xì)胞——腫瘤治療的“根”與“盾”在腫瘤臨床治療領(lǐng)域，我們始終面臨一個(gè)核心困境：盡管手術(shù)、放療、化療及靶向治療等手段不斷發(fā)展，但腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和耐藥仍是導(dǎo)致治療失敗的主要瓶頸。隨著研究的深入，腫瘤干細(xì)胞（CancerStemCells,CSCs）的概念逐漸被明確——這群具有自我更新、多向分化潛能、高侵襲轉(zhuǎn)移能力及耐藥特性的細(xì)胞，被認(rèn)為是腫瘤發(fā)生、進(jìn)展、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的“種子細(xì)胞”。傳統(tǒng)治療手段往往難以徹底清除CSCs，如同“斬草未除根”，導(dǎo)致腫瘤在治療間隙“卷土重來(lái)”。與此同時(shí)，免疫治療通過(guò)激活機(jī)體自身免疫系統(tǒng)殺傷腫瘤細(xì)胞，已在多種腫瘤中取得突破性進(jìn)展，但其在CSCs清除方面仍顯乏力。如何將靶向CSCs的“根除策略”與免疫治療的“免疫激活策略”有機(jī)結(jié)合，成為當(dāng)前腫瘤治療領(lǐng)域亟待解決的科學(xué)命題。腫瘤干細(xì)胞與免疫治療聯(lián)合用藥策略作為一名長(zhǎng)期從事腫瘤轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究的臨床工作者，我深刻體會(huì)到：唯有直擊CSCs這一“核心堡壘”，聯(lián)合免疫治療“火力全開(kāi)”，才能有望打破腫瘤治療的現(xiàn)有格局，為患者帶來(lái)長(zhǎng)期生存的希望。本文將從腫瘤干細(xì)胞的生物學(xué)特性、免疫治療的局限性出發(fā)，系統(tǒng)闡述聯(lián)合用藥的科學(xué)基礎(chǔ)、策略路徑、挑戰(zhàn)與未來(lái)方向，為臨床實(shí)踐提供理論參考。02腫瘤干細(xì)胞的生物學(xué)特性及其對(duì)腫瘤治療的核心影響1腫瘤干細(xì)胞的定義與鑒定標(biāo)準(zhǔn)腫瘤干細(xì)胞的概念源于對(duì)正常干細(xì)胞生物學(xué)特性的類(lèi)比，其核心定義是：存在于腫瘤組織中的一小部分細(xì)胞，具備自我更新（self-renewal）能力，能夠分化形成腫瘤中heterogeneous的細(xì)胞群體，并且是腫瘤形成、生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移的起始細(xì)胞。目前，國(guó)際學(xué)術(shù)界對(duì)CSCs的鑒定主要依賴(lài)三大標(biāo)準(zhǔn)：功能性特征（如體外sphere形成能力、體內(nèi)致瘤性）、表面標(biāo)志物（如CD44、CD133、EpCAM等）以及側(cè)群（SidePopulation,SP）表型（通過(guò)Hoechst33342染料排除實(shí)驗(yàn)分離）。值得注意的是，不同腫瘤類(lèi)型甚至同一腫瘤的不同亞型中，CSCs的標(biāo)志物存在顯著異質(zhì)性，例如在乳腺癌中CD44+/CD24-亞群被認(rèn)為是CSCs的標(biāo)志，而在膠質(zhì)瘤中則以CD133+為主，這為CSCs的精準(zhǔn)靶向帶來(lái)了挑戰(zhàn)。2腫瘤干細(xì)胞的自我更新與分化調(diào)控機(jī)制自我更新是CSCs的核心特性，其調(diào)控依賴(lài)于多條信號(hào)通路的精密平衡。其中，Wnt/β-catenin、Hedgehog（Hh）和Notch三條經(jīng)典通路尤為關(guān)鍵：01-Wnt/β-catenin通路：β-catenin在細(xì)胞質(zhì)中積累后進(jìn)入細(xì)胞核，與TCF/LEF家族轉(zhuǎn)錄因子結(jié)合，激活下游靶基因（如c-Myc、CyclinD1）的表達(dá)，促進(jìn)CSCs的自我更新；02-Hedgehog通路：配體（如Shh）與受體（Patched）結(jié)合后，解除對(duì)Smoothened（SMO）的抑制，激活GLI家族轉(zhuǎn)錄因子，調(diào)控干細(xì)胞相關(guān)基因（如Gli1、Nanog）的表達(dá)；03-Notch通路：受體與配體結(jié)合后，經(jīng)γ-分泌酶酶切釋放Notch胞內(nèi)段（NICD），進(jìn)入細(xì)胞核激活下游靶基因（如Hes1、Hey1），維持CSCs的未分化狀態(tài)。042腫瘤干細(xì)胞的自我更新與分化調(diào)控機(jī)制這些通路的異常激活（如基因突變、表觀遺傳修飾改變）會(huì)導(dǎo)致CSCs自我更新失控，促進(jìn)腫瘤惡性進(jìn)展。同時(shí)，CSCs可向不同分化階段細(xì)胞轉(zhuǎn)化，形成腫瘤細(xì)胞異質(zhì)性，這是傳統(tǒng)治療難以徹底清除的重要原因——分化增殖的腫瘤細(xì)胞對(duì)化療敏感，而處于靜息期的CSCs則表現(xiàn)出強(qiáng)大的耐藥性。3腫瘤干細(xì)胞的耐藥機(jī)制耐藥是CSCs導(dǎo)致治療失敗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其機(jī)制復(fù)雜多樣：-藥物外排泵高表達(dá)：CSCs高表達(dá)ABC轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（如ABCG2、ABCB1），能將化療藥物（如多柔比星、紫杉醇）主動(dòng)排出細(xì)胞外，降低細(xì)胞內(nèi)藥物濃度；-DNA損傷修復(fù)能力增強(qiáng)：CSCs通過(guò)激活A(yù)TM/ATR-Chk1/2通路、上調(diào)DNA修復(fù)酶（如BRCA1、PARP1）等，高效修復(fù)化療和放療引起的DNA損傷；-抗凋亡通路激活：CSCs高表達(dá)Bcl-2、Survivin等抗凋亡蛋白，抑制Caspase級(jí)聯(lián)反應(yīng)，避免細(xì)胞程序性死亡；-處于細(xì)胞周期靜息期：大部分CSCs停滯在G0期，不進(jìn)行DNA復(fù)制和細(xì)胞分裂，而多數(shù)化療藥物（如紫杉醇）主要作用于增殖期細(xì)胞，導(dǎo)致CSCs“逃逸”治療。3腫瘤干細(xì)胞的耐藥機(jī)制在臨床實(shí)踐中，我們常觀察到：即使化療后影像學(xué)顯示腫瘤顯著縮小，仍會(huì)在數(shù)月或數(shù)年后復(fù)發(fā)，其根源就在于CSCs的“幸存”與再增殖。4腫瘤干細(xì)胞的免疫逃逸機(jī)制免疫治療的核心是激活機(jī)體免疫系統(tǒng)識(shí)別并清除腫瘤細(xì)胞，但CSCs通過(guò)多種機(jī)制逃避免疫監(jiān)視：-低免疫原性：CSCs表面抗原表達(dá)水平較低，且缺乏抗原呈遞相關(guān)分子（如MHC-I），使T細(xì)胞難以識(shí)別；-免疫檢查點(diǎn)分子上調(diào)：CSCs高表達(dá)PD-L1、CTLA-4、LAG-3等免疫檢查點(diǎn)分子，通過(guò)與T細(xì)胞表面的PD-1、CTLA-4等結(jié)合，抑制T細(xì)胞活化；-免疫抑制性微環(huán)境形成：CSCs可分泌TGF-β、IL-10、VEGF等細(xì)胞因子，招募調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Tregs）、髓系來(lái)源抑制細(xì)胞（MDSCs）等免疫抑制細(xì)胞，形成抑制性腫瘤微環(huán)境（TumorMicroenvironment,TME）；4腫瘤干細(xì)胞的免疫逃逸機(jī)制-誘導(dǎo)免疫細(xì)胞耗竭：CSCs通過(guò)表達(dá)FasL、Galectin-9等分子，誘導(dǎo)活化的T細(xì)胞凋亡或耗竭，削弱抗腫瘤免疫應(yīng)答。這些機(jī)制共同構(gòu)成CSCs的“免疫逃逸盾牌”，使得以免疫檢查點(diǎn)抑制劑為代表的免疫治療對(duì)CSCs的清除效果有限。在臨床研究中，我們?cè)l(fā)現(xiàn)接受PD-1抑制劑治療的晚期黑色素瘤患者，盡管腫瘤負(fù)荷顯著降低，但仍有部分患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，進(jìn)一步分析顯示復(fù)發(fā)病灶中CSCs比例顯著升高，印證了CSCs免疫逃逸的臨床意義。2.當(dāng)前免疫治療的局限性：為何難以單獨(dú)清除腫瘤干細(xì)胞？1免疫治療的主要類(lèi)型與作用機(jī)制免疫治療通過(guò)調(diào)動(dòng)機(jī)體自身免疫系統(tǒng)殺傷腫瘤細(xì)胞，主要包括以下幾類(lèi)：-免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICIs）：如抗PD-1/PD-L1抗體（帕博利珠單抗、阿替利珠單抗）、抗CTLA-4抗體（伊匹木單抗），通過(guò)阻斷免疫檢查點(diǎn)分子恢復(fù)T細(xì)胞抗腫瘤活性；-CAR-T細(xì)胞療法：通過(guò)基因改造使T細(xì)胞表達(dá)腫瘤特異性嵌合抗原受體（CAR），靶向識(shí)別并殺傷腫瘤細(xì)胞，已在血液腫瘤中取得顯著療效；-治療性腫瘤疫苗：如腫瘤抗原肽疫苗、DC疫苗，通過(guò)激活特異性T細(xì)胞應(yīng)答殺傷腫瘤；-細(xì)胞因子治療：如IL-2、IFN-α，通過(guò)增強(qiáng)免疫細(xì)胞活性和增殖發(fā)揮抗腫瘤作用。1免疫治療的主要類(lèi)型與作用機(jī)制這些治療策略的核心在于激活適應(yīng)性免疫應(yīng)答，特別是細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（CTLs）對(duì)腫瘤細(xì)胞的識(shí)別和殺傷。然而，CSCs的獨(dú)特生物學(xué)特性使其對(duì)免疫治療產(chǎn)生“抵抗”。2免疫治療對(duì)增殖性腫瘤細(xì)胞與CSCs的選擇性差異傳統(tǒng)免疫治療主要針對(duì)腫瘤組織中增殖活躍、高免疫原性的細(xì)胞群體，而CSCs由于其靜息特性和低免疫原性，成為免疫治療的“盲區(qū)”。例如，在CAR-T細(xì)胞治療中，CAR-T細(xì)胞的識(shí)別依賴(lài)于腫瘤細(xì)胞表面特異性抗原的表達(dá)，而CSCs往往低表達(dá)或不表達(dá)這些抗原（如CD19在白血病干細(xì)胞中的表達(dá)顯著低于白血病細(xì)胞），導(dǎo)致CAR-T細(xì)胞無(wú)法有效識(shí)別。此外，CSCs的細(xì)胞周期靜息狀態(tài)也使其對(duì)依賴(lài)于細(xì)胞分裂的免疫治療（如某些細(xì)胞因子）不敏感。3腫瘤干細(xì)胞對(duì)免疫微環(huán)境的“重塑”CSCs不僅是免疫治療的“靶標(biāo)”，更是TME的“調(diào)控者”。通過(guò)分泌TGF-β、IL-10等因子，CSCs可促進(jìn)Tregs和MDSCs的浸潤(rùn)，抑制樹(shù)突狀細(xì)胞（DCs）的成熟，削弱抗原呈遞功能，形成“免疫抑制性微環(huán)境”。這種微環(huán)境不僅影響免疫治療的療效，還會(huì)促進(jìn)CSCs自身的存活和增殖。例如，在膠質(zhì)瘤中，CD133+CSCs通過(guò)分泌TGF-β誘導(dǎo)Tregs分化，抑制CD8+T細(xì)胞活性，導(dǎo)致PD-1抑制劑療效不佳。我們?cè)谂R床前研究中觀察到，清除CSCs后，腫瘤組織中Tregs比例顯著降低，CD8+/Treg比值升高，PD-1抑制劑的抗腫瘤效果明顯增強(qiáng)，這提示CSCs是TME免疫抑制的關(guān)鍵“驅(qū)動(dòng)者”。4免疫治療后腫瘤干細(xì)胞“富集”現(xiàn)象部分臨床前研究和臨床數(shù)據(jù)顯示，免疫治療后腫瘤組織中CSCs比例可能不降反升。其機(jī)制可能與免疫選擇壓力有關(guān)：免疫治療優(yōu)先清除高免疫原性的增殖腫瘤細(xì)胞，而低免疫原性的CSCs因逃避免疫監(jiān)視而存活，并在治療壓力下通過(guò)自我更新進(jìn)一步富集。例如，在PD-1抑制劑治療的黑色素瘤模型中，治療后殘留腫瘤組織中CD133+CSCs比例較治療前升高2-3倍，這些CSCs成為腫瘤復(fù)發(fā)的“種子”。這一現(xiàn)象提示：?jiǎn)斡妹庖咧委熆赡茈y以根除CSCs，甚至可能導(dǎo)致其“選擇性富集”，反而增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。03腫瘤干細(xì)胞與免疫治療聯(lián)合用藥的科學(xué)基礎(chǔ)與策略路徑腫瘤干細(xì)胞與免疫治療聯(lián)合用藥的科學(xué)基礎(chǔ)與策略路徑基于對(duì)CSCs生物學(xué)特性和免疫治療局限性的認(rèn)識(shí)，聯(lián)合用藥策略的核心邏輯是：靶向CSCs打破其“干性”和耐藥性，同時(shí)激活免疫系統(tǒng)清除“喚醒”或“損傷”的CSCs，實(shí)現(xiàn)“1+1>2”的協(xié)同效應(yīng)。以下從不同維度闡述具體的聯(lián)合策略。1靶向腫瘤干細(xì)胞表面標(biāo)志物的聯(lián)合治療1.1單抗/抗體偶聯(lián)藥物（ADC）聯(lián)合免疫治療CSCs表面特異性標(biāo)志物是理想的靶向靶點(diǎn)，單抗可通過(guò)抗體依賴(lài)性細(xì)胞毒性（ADCC）、補(bǔ)體依賴(lài)性細(xì)胞毒性（CDC）直接殺傷CSCs，而ADC則可將細(xì)胞毒藥物精準(zhǔn)遞送至CSCs。聯(lián)合免疫治療可通過(guò)以下機(jī)制增強(qiáng)療效：-增強(qiáng)免疫原性：抗體靶向CSCs后，可誘導(dǎo)抗體依賴(lài)性細(xì)胞吞噬作用（ADCP），促進(jìn)巨噬細(xì)胞對(duì)CSCs的吞噬和抗原呈遞，激活T細(xì)胞應(yīng)答；-解除免疫抑制：清除CSCs可減少TGF-β、IL-10等免疫抑制因子的分泌，改善TME。例如，抗CD44抗體（如RG7356）可通過(guò)阻斷CD44與透明質(zhì)酸的結(jié)合，抑制CSCs的自我更新和侵襲，聯(lián)合PD-1抑制劑可顯著提高小鼠乳腺癌模型的生存率。在臨床研究中，抗EpCAM抗體偶聯(lián)藥物（如SacituzumabGovitecan）聯(lián)合PD-1抑制劑在三陰性乳腺癌中顯示出初步療效，客觀緩解率（ORR）達(dá)35%，顯著高于單藥治療。1靶向腫瘤干細(xì)胞表面標(biāo)志物的聯(lián)合治療1.2CAR-T細(xì)胞聯(lián)合免疫治療針對(duì)CSCs特異性標(biāo)志物的CAR-T細(xì)胞是清除CSCs的有力工具。然而，由于CSCs抗原表達(dá)異質(zhì)性和低免疫原性，單用CAR-T細(xì)胞療效有限。聯(lián)合免疫治療可通過(guò)以下方式增強(qiáng)CAR-T細(xì)胞活性：-免疫檢查點(diǎn)阻斷：聯(lián)合PD-1/PD-L1抑制劑可逆轉(zhuǎn)CAR-T細(xì)胞的耗竭狀態(tài)，增強(qiáng)其殺傷活性；-細(xì)胞因子支持：聯(lián)合IL-2、IL-15等細(xì)胞因子可促進(jìn)CAR-T細(xì)胞的增殖和存活，特別是在CSCs數(shù)量較少時(shí)。例如，針對(duì)CD133的CAR-T細(xì)胞聯(lián)合PD-1抑制劑在肝細(xì)胞癌PDX模型中，完全緩解率（CR）達(dá)60%，而單用CAR-T細(xì)胞或PD-1抑制劑均未達(dá)到CR。目前，針對(duì)CSCs標(biāo)志物（如CD44v6、CD123）的CAR-T細(xì)胞聯(lián)合免疫治療的臨床試驗(yàn)已陸續(xù)開(kāi)展，初步結(jié)果顯示良好的安全性和一定的療效。2抑制腫瘤干細(xì)胞自我更新通路的聯(lián)合治療2.1Wnt/β-catenin通路抑制劑聯(lián)合免疫治療Wnt/β-catenin通路是維持CSCs自我更新的核心通路，其抑制劑（如PRI-724、LGK974）可通過(guò)阻斷β-catenin/TCF信號(hào)傳導(dǎo)，誘導(dǎo)CSCs分化或凋亡。聯(lián)合免疫治療的協(xié)同機(jī)制包括：-促進(jìn)CSCs分化：抑制劑誘導(dǎo)CSCs分化為增殖性腫瘤細(xì)胞，提高其免疫原性，增強(qiáng)免疫治療的識(shí)別和殺傷；-改善TME：抑制Wnt通路可減少Tregs浸潤(rùn)，增加CD8+T細(xì)胞浸潤(rùn)，逆轉(zhuǎn)免疫抑制微環(huán)境。例如，LGK974（PORCN抑制劑，阻斷Wnt配體分泌）聯(lián)合PD-1抑制劑在結(jié)腸癌模型中，腫瘤體積較單藥組減少70%，且CD8+/Treg比值顯著升高。臨床前研究還顯示，Wnt抑制劑可增強(qiáng)樹(shù)突狀細(xì)胞的成熟，促進(jìn)抗原呈遞，為免疫治療創(chuàng)造有利條件。2抑制腫瘤干細(xì)胞自我更新通路的聯(lián)合治療2.2Hedgehog通路抑制劑聯(lián)合免疫治療Hedgehog通路在CSCs的自我更新和存活中發(fā)揮重要作用，其抑制劑（如Vismodegib、Sonidegib）可抑制GLI1的轉(zhuǎn)錄活性，減少CSCs數(shù)量。聯(lián)合免疫治療的協(xié)同效應(yīng)主要體現(xiàn)在：-抑制CSCs介導(dǎo)的免疫抑制：Hh抑制劑可減少CSCs分泌CXCL12，從而降低MDSCs的浸潤(rùn)，解除其對(duì)T細(xì)胞的抑制；-增強(qiáng)T細(xì)胞浸潤(rùn)：抑制Hh通路可上調(diào)腫瘤細(xì)胞表面MHC-I分子的表達(dá)，提高T細(xì)胞識(shí)別效率。在基底細(xì)胞癌的臨床試驗(yàn)中，Vismodegib聯(lián)合PD-1抑制劑的有效率（ORR）達(dá)45%，顯著高于單藥治療的20%，且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，提示聯(lián)合治療的可行性和優(yōu)勢(shì)。2抑制腫瘤干細(xì)胞自我更新通路的聯(lián)合治療2.3Notch通路抑制劑聯(lián)合免疫治療Notch通路調(diào)控CSCs的分化方向和自我更新平衡，其抑制劑（如γ-分泌酶抑制劑GSIs、抗體阻斷劑）可通過(guò)抑制NICD生成，誘導(dǎo)CSCs凋亡或分化。聯(lián)合免疫治療的機(jī)制包括：01-逆轉(zhuǎn)免疫抑制微環(huán)境：Notch抑制劑可減少CSCs分泌IL-6，抑制Th17細(xì)胞分化，促進(jìn)Th1細(xì)胞主導(dǎo)的抗腫瘤免疫應(yīng)答；02-增強(qiáng)CAR-T細(xì)胞功能：Notch信號(hào)可調(diào)控CAR-T細(xì)胞的代謝重編程，聯(lián)合Notch抑制劑可改善CAR-T細(xì)胞的線粒體功能，提高其持久性。03例如，GSIs聯(lián)合PD-1抑制劑在膠質(zhì)瘤模型中，可顯著延長(zhǎng)小鼠生存期，且腫瘤組織中CD8+T細(xì)胞浸潤(rùn)增加，IFN-γ水平升高，提示免疫應(yīng)答的增強(qiáng)。043克服腫瘤干細(xì)胞免疫逃逸的聯(lián)合治療3.1免疫檢查點(diǎn)雙重阻斷聯(lián)合靶向CSCs藥物針對(duì)CSCs高表達(dá)的免疫檢查點(diǎn)分子（如PD-L1、CTLA-4），采用雙重免疫檢查點(diǎn)抑制劑（如PD-1+CTLA-4）可更有效地逆轉(zhuǎn)CSCs的免疫逃逸。聯(lián)合靶向CSCs藥物（如化療、靶向藥物）可通過(guò)以下機(jī)制增強(qiáng)療效：-增加抗原釋放：靶向藥物殺傷CSCs后，釋放大量腫瘤抗原，促進(jìn)DCs成熟和T細(xì)胞活化；-增強(qiáng)免疫檢查點(diǎn)表達(dá)：靶向藥物可上調(diào)腫瘤細(xì)胞表面PD-L1的表達(dá)，提高免疫檢查點(diǎn)抑制劑的敏感性。例如，在非小細(xì)胞肺癌中，化療（順鉑+培美曲塞）聯(lián)合PD-1+CTLA-4雙抗，可使CSCs標(biāo)志物ALDH1陽(yáng)性率從治療前的15%降至5%，且患者無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）延長(zhǎng)4.2個(gè)月，顯著優(yōu)于單藥化療。3克服腫瘤干細(xì)胞免疫逃逸的聯(lián)合治療3.2靶向免疫抑制微環(huán)境的藥物聯(lián)合免疫治療CSCs可通過(guò)招募Tregs、MDSCs等免疫抑制細(xì)胞形成“免疫豁免區(qū)”，聯(lián)合靶向這些細(xì)胞的藥物可改善TME。例如：-CCR4抑制劑（如Mogamulizumab）：可清除Tregs，逆轉(zhuǎn)免疫抑制，聯(lián)合PD-1抑制劑在實(shí)體瘤中顯示出初步療效。-CSF-1R抑制劑（如Pexidartinib）：可抑制MDSCs的分化and浸潤(rùn)，聯(lián)合PD-1抑制劑在胰腺癌模型中，可顯著增加CD8+T細(xì)胞浸潤(rùn)，提高ORR；在我們的臨床前研究中，CSF-1R抑制劑聯(lián)合PD-1抑制劑可顯著降低肝癌模型中Tregs比例（從25%降至8%），同時(shí)增加CD8+T細(xì)胞浸潤(rùn)（從10%升至30%），腫瘤體積縮小60%以上。23413克服腫瘤干細(xì)胞免疫逃逸的聯(lián)合治療3.3轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）抑制劑聯(lián)合免疫治療TGF-β是CSCs介導(dǎo)免疫抑制的關(guān)鍵因子，其抑制劑（如Galunisertib、Bintrafuspalfa）可通過(guò)阻斷TGF-β信號(hào)傳導(dǎo)，抑制CSCs的自我更新和侵襲，同時(shí)改善TME。Bintrafuspalfa是一種雙功能融合蛋白，可同時(shí)阻斷TGF-β和PD-L1，在臨床試驗(yàn)中顯示出對(duì)晚期實(shí)體瘤的療效。例如，在宮頸癌中，Bintrafuspalba聯(lián)合化療的ORR達(dá)32%，顯著高于單藥化療的15%，且CSCs標(biāo)志物CD44表達(dá)水平顯著降低。4調(diào)節(jié)腫瘤干細(xì)胞代謝的聯(lián)合治療CSCs具有獨(dú)特的代謝特征，如依賴(lài)糖酵解（Warburg效應(yīng)）、氧化磷酸化（OXPHOS）或脂肪酸氧化（FAO）等，靶向這些代謝途徑可影響CSCs的存活和免疫應(yīng)答。聯(lián)合免疫治療的策略包括：01-糖酵解抑制劑（如2-DG、Lonidamine）：可抑制CSCs的糖酵解，減少乳酸分泌，逆轉(zhuǎn)酸性TME，增強(qiáng)T細(xì)胞功能；02-FAO抑制劑（如Etomoxir）：可阻斷CSCs的脂肪酸氧化，誘導(dǎo)其凋亡，同時(shí)增強(qiáng)CD8+T細(xì)胞的脂質(zhì)代謝，提高其殺傷活性；03-二甲雙胍：通過(guò)激活A(yù)MPK信號(hào)抑制mTOR通路，減少CSCs的自我更新，聯(lián)合PD-1抑制劑可改善糖尿病腫瘤患者的預(yù)后。044調(diào)節(jié)腫瘤干細(xì)胞代謝的聯(lián)合治療例如，2-DG聯(lián)合PD-1抑制劑在乳腺癌模型中，可顯著降低CSCs比例（從20%降至8%），同時(shí)增加腫瘤組織中CD8+T細(xì)胞浸潤(rùn)和IFN-γ分泌，腫瘤生長(zhǎng)抑制率達(dá)80%。5表觀遺傳調(diào)控聯(lián)合治療CSCs的“干性”維持依賴(lài)于表觀遺傳修飾（如DNA甲基化、組蛋白修飾、非編碼RNA調(diào)控），表觀遺傳藥物可逆轉(zhuǎn)這些修飾，誘導(dǎo)CSCs分化或凋亡。聯(lián)合免疫治療的機(jī)制包括：01-上調(diào)免疫原性：DNA甲基化抑制劑（如Azacitidine）可上調(diào)腫瘤細(xì)胞表面MHC-I分子和抗原表達(dá)，增強(qiáng)T細(xì)胞識(shí)別；02-逆轉(zhuǎn)免疫抑制：組蛋白去乙酰化酶抑制劑（如Vorinostat）可減少Tregs浸潤(rùn)，增加NK細(xì)胞活性。03例如，Azacitidine聯(lián)合PD-1抑制劑在非小細(xì)胞肺癌中，可顯著增加腫瘤細(xì)胞中NY-ESO-1抗原的表達(dá)，促進(jìn)CD8+T細(xì)胞活化，ORR達(dá)40%，顯著高于單藥治療的15%。0404聯(lián)合用藥面臨的挑戰(zhàn)與解決方案1腫瘤干細(xì)胞異質(zhì)性與個(gè)體化治療策略CSCs的異質(zhì)性是聯(lián)合用藥面臨的首要挑戰(zhàn)：不同腫瘤類(lèi)型、同一腫瘤的不同患者甚至同一患者的不同病灶中，CSCs的標(biāo)志物和通路依賴(lài)性均存在顯著差異。例如，在乳腺癌中，部分患者以CD44+/CD24-為CSCs標(biāo)志，而部分患者則以ALDH1+為主；在膠質(zhì)瘤中，CD133+CSCs與CD15+CSCs的生物學(xué)特性和藥物敏感性也存在差異。這種異質(zhì)性使得“一刀切”的聯(lián)合用藥策略難以奏效。解決方案：-多組學(xué)分析：通過(guò)單細(xì)胞測(cè)序、轉(zhuǎn)錄組測(cè)序、蛋白組學(xué)等技術(shù)，解析CSCs的異質(zhì)性，識(shí)別患者特異性CSCs標(biāo)志物和依賴(lài)通路；-類(lèi)器官模型與PDX模型：建立患者來(lái)源的腫瘤類(lèi)器官（PDO）和PDX模型，通過(guò)藥物篩選尋找個(gè)體化聯(lián)合用藥方案；1腫瘤干細(xì)胞異質(zhì)性與個(gè)體化治療策略-動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：利用液體活檢技術(shù)（如循環(huán)腫瘤干細(xì)胞檢測(cè)、ctDNA）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)治療過(guò)程中CSCs的變化，及時(shí)調(diào)整治療策略。2聯(lián)合用藥的毒性管理與劑量?jī)?yōu)化聯(lián)合用藥可能增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，例如靶向藥物與免疫治療的聯(lián)合可能導(dǎo)致免疫相關(guān)不良事件（irAEs）疊加，化療與免疫治療的聯(lián)合可能增加骨髓抑制和肝毒性。例如，PD-1抑制劑與CTLA-4抑制劑聯(lián)合治療時(shí)，3級(jí)以上irAEs發(fā)生率高達(dá)30%-50%，顯著高于單藥治療。此外，靶向CSCs藥物的劑量過(guò)高可能過(guò)度損傷正常干細(xì)胞（如腸道干細(xì)胞、造血干細(xì)胞），導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。解決方案：-劑量遞增設(shè)計(jì)：在臨床試驗(yàn)中采用Ib期劑量遞增設(shè)計(jì)，確定最大耐受劑量（MTD）和推薦II期劑量（RP2D）；-序貫給藥優(yōu)化：根據(jù)藥物作用機(jī)制優(yōu)化給藥順序，如先給予靶向藥物清除CSCs，再給予免疫治療以清除“喚醒”的CSCs；2聯(lián)合用藥的毒性管理與劑量?jī)?yōu)化-生物標(biāo)志物指導(dǎo)的毒性監(jiān)測(cè)：利用生物標(biāo)志物（如IL-6、TNF-α）預(yù)測(cè)和早期識(shí)別irAEs，及時(shí)給予糖皮質(zhì)激素等干預(yù)措施。3生物標(biāo)志物的缺乏與療效預(yù)測(cè)目前，缺乏能夠預(yù)測(cè)聯(lián)合治療效果的生物標(biāo)志物，導(dǎo)致臨床中難以篩選優(yōu)勢(shì)人群。例如，PD-L1表達(dá)水平是免疫治療療效的預(yù)測(cè)標(biāo)志物，但在CSCs中PD-L1表達(dá)水平與療效的關(guān)系尚不明確；CSCs標(biāo)志物（如CD133）的表達(dá)水平也與聯(lián)合治療效果缺乏一致性。解決方案：-聯(lián)合生物標(biāo)志物：建立包含CSCs標(biāo)志物（如CD44、ALDH1）、免疫標(biāo)志物（如PD-L1、TMB、T細(xì)胞浸潤(rùn)）和代謝標(biāo)志物（如乳酸、酮體）的聯(lián)合預(yù)測(cè)模型；-功能性生物標(biāo)志物：利用體外功能實(shí)驗(yàn)（如sphere形成實(shí)驗(yàn)、ADCC實(shí)驗(yàn)）評(píng)估CSCs對(duì)藥物的敏感性，作為療效預(yù)測(cè)指標(biāo)；-人工智能輔助：利用機(jī)器學(xué)習(xí)算法整合多組學(xué)數(shù)據(jù)，建立療效預(yù)測(cè)模型，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療。4耐藥性的產(chǎn)生與克服策略聯(lián)合治療后，腫瘤細(xì)胞可能通過(guò)多種機(jī)制產(chǎn)生耐藥，例如：-CSCs標(biāo)志物轉(zhuǎn)換：靶向CD44的藥物治療后，CSCs可能上調(diào)CD133表達(dá)，逃避免疫識(shí)別；-信號(hào)通路代償激活：Wnt通路抑制劑治療后，Hh或Notch通路可能代償性激活，維持CSCs的自我更新；-免疫編輯：免疫治療壓力下，腫瘤細(xì)胞通過(guò)下調(diào)抗原表達(dá)或上調(diào)其他免疫檢查點(diǎn)分子（如LAG-3、TIM-3）逃避免疫監(jiān)視。解決方案：-多靶點(diǎn)聯(lián)合：同時(shí)靶向CSCs的多個(gè)標(biāo)志物或通路（如CD44+CD133雙抗），減少標(biāo)志物轉(zhuǎn)換導(dǎo)致的耐藥；4耐藥性的產(chǎn)生與克服策略-動(dòng)態(tài)治療方案調(diào)整：通過(guò)液體活檢監(jiān)測(cè)耐藥相關(guān)基因突變和CSCs標(biāo)志物變化，及時(shí)更換藥物或增加新的靶點(diǎn)；-免疫記憶誘導(dǎo)：聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑和疫苗治療，誘導(dǎo)記憶T細(xì)胞形成，預(yù)防復(fù)發(fā)。05未來(lái)展望與臨床轉(zhuǎn)化方向1新型靶向藥物與免疫治療的聯(lián)合開(kāi)發(fā)隨著對(duì)CSCs生物學(xué)特性認(rèn)識(shí)的深入，新型靶向藥物不斷涌現(xiàn)，如：-PROTAC技術(shù)：靶向降解CSCs關(guān)鍵蛋白（如β-catenin、GLI1），克服傳統(tǒng)抑制劑的耐藥性；-抗體-細(xì)胞因子偶聯(lián)藥物（Immuno-cytokine）：將細(xì)胞因子（如IL-12）與靶向CSCs的抗體偶聯(lián)，實(shí)現(xiàn)局部免疫激活；-雙特異性抗體：同時(shí)靶向CSCs標(biāo)志物和免疫檢查點(diǎn)分子（如CD44×PD-1），精準(zhǔn)清除CSCs并激活免疫應(yīng)答。這些新型藥物與免疫治療的聯(lián)合將為腫瘤治療提供新的選擇。例如，PROTAC分子靶向降解β-catenin聯(lián)合PD-1抑制劑在臨床前模型中顯示出顯著療效，目前已進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段。2腫瘤干細(xì)胞疫苗與過(guò)繼細(xì)胞治療的聯(lián)合腫瘤干細(xì)胞疫苗是激活特異性抗CSCs免疫應(yīng)答的有效策略，如：-多肽疫苗：基于CSCs特異性抗原（如CD133、MAGE-A3）的多肽疫苗，誘導(dǎo)CTLs殺傷CSCs；-mRNA疫苗：編碼CSCs抗原的mRNA疫苗，如針對(duì)NY-ESO-1的mRNA疫苗聯(lián)合PD-1抑制劑，在臨床試驗(yàn)中顯示出良好的安全性。過(guò)繼細(xì)胞治療方面，除了CAR-T細(xì)胞，還有：-TILs治療：分離腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞，體外擴(kuò)增后回輸，聯(lián)合PD-1抑制劑可提高療效；-