小兒腎母細(xì)胞瘤化療后骨髓抑制個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患兒男性，4歲6個月，體重18kg，因“腎母細(xì)胞瘤術(shù)后6個月，化療后4天，發(fā)熱1天”于2025年3月15日入院。患兒系G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，生長發(fā)育與同齡兒相符，無藥物過敏史，無傳染病接觸史。父母均健康，非近親結(jié)婚，家族中無腫瘤病史。（二）既往病史與治療經(jīng)過患兒于2024年9月因“左側(cè)腹部包塊1周”就診于我院，腹部B超示：左側(cè)腎區(qū)探及10.2cm×8.5cm×7.3cm混合回聲包塊，邊界清，內(nèi)可見鈣化灶；腹部CT示：左側(cè)腎臟占位性病變，考慮腎母細(xì)胞瘤，伴腎周脂肪間隙浸潤，未累及腎靜脈及下腔靜脈。完善術(shù)前檢查后，于2024年9月15日在全麻下行“左側(cè)腎腫瘤根治術(shù)”，術(shù)后病理示：腎母細(xì)胞瘤（胚芽型），腫瘤侵犯腎包膜，未突破腎周脂肪，區(qū)域淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移（0/12）。術(shù)后分期為Ⅱ期，根據(jù)《兒童腎母細(xì)胞瘤診療規(guī)范（2021年版）》，給予“長春新堿+放線菌素D+環(huán)磷酰胺”（VAC）方案化療，已完成4個周期化療，本次為第5周期化療，于2025年3月11日給予長春新堿1.8mg（1.5mg/m2）靜脈推注，放線菌素D15μg/kg靜脈滴注，環(huán)磷酰胺1.0g（800mg/m2）靜脈滴注，化療過程順利，無惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，化療結(jié)束后予格拉司瓊止吐、美司鈉解毒治療。（三）入院時病情評估1.一般情況：患兒神志清楚，精神萎靡，面色蒼白，活動耐力下降，哭鬧時無力。體溫38.7℃，脈搏128次/分，呼吸26次/分，血壓95/60mmHg，SpO?98%（自然空氣下）。2.體格檢查：皮膚黏膜無黃染，左側(cè)腹部可見一長約8cm手術(shù)瘢痕，愈合良好，無紅腫、滲液。全身皮膚黏膜無出血點、瘀斑，雙側(cè)球結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，口唇黏膜稍干燥，咽部充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸部未觸及腫大淋巴結(jié)。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。3.輔助檢查：血常規(guī)（2025年3月15日）：白細(xì)胞計數(shù)1.2×10?/L，中性粒細(xì)胞絕對值0.3×10?/L，淋巴細(xì)胞絕對值0.7×10?/L，單核細(xì)胞絕對值0.1×10?/L，紅細(xì)胞計數(shù)2.8×1012/L，血紅蛋白85g/L，血小板計數(shù)35×10?/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比1.2%。C反應(yīng)蛋白（CRP）：35mg/L，降鈣素原（PCT）：0.5ng/ml。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素8.5μmol/L，直接膽紅素2.1μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，肌酐35μmol/L，尿酸280μmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L，血鈣2.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L，D-二聚體0.3mg/L。4.骨髓抑制分級：根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）骨髓抑制分級標(biāo)準(zhǔn)，該患兒白細(xì)胞計數(shù)1.2×10?/L（Ⅲ級），中性粒細(xì)胞絕對值0.3×10?/L（Ⅳ級），血紅蛋白85g/L（Ⅱ級），血小板計數(shù)35×10?/L（Ⅲ級），屬于Ⅳ度骨髓抑制。二、護(hù)理問題與診斷（一）有感染的危險與化療后中性粒細(xì)胞絕對值降低（0.3×10?/L）、機(jī)體免疫力下降有關(guān)?；純耗壳绑w溫38.7℃，CRP35mg/L，提示可能存在感染傾向，中性粒細(xì)胞缺乏時感染風(fēng)險極高，易發(fā)生敗血癥、肺炎等嚴(yán)重感染。（二）有出血的危險與化療后血小板計數(shù)減少（35×10?/L）有關(guān)。血小板計數(shù)低于50×10?/L時出血風(fēng)險增加，低于20×10?/L時易發(fā)生自發(fā)性出血，如皮膚黏膜出血、鼻出血、消化道出血甚至顱內(nèi)出血等。（三）活動無耐力與貧血（血紅蛋白85g/L）、機(jī)體能量供應(yīng)不足有關(guān)?；純好嫔n白，精神萎靡，活動后易出現(xiàn)乏力、氣促，哭鬧時無力，日常生活活動如穿衣、行走等需他人協(xié)助。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與化療后食欲下降、惡心嘔吐（化療后曾出現(xiàn)輕微惡心）、機(jī)體消耗增加有關(guān)。患兒近3天食欲差，每日進(jìn)食量約為平時的1/2，體重較化療前下降0.5kg，口唇黏膜稍干燥，提示存在營養(yǎng)攝入不足。（五）體溫過高與骨髓抑制后機(jī)體免疫力下降、潛在感染有關(guān)?；純喝朐簳r體溫38.7℃，需密切監(jiān)測體溫變化，及時查找發(fā)熱原因并處理。（六）焦慮（患兒及家屬）與患兒病情嚴(yán)重、反復(fù)發(fā)熱、治療過程痛苦及對疾病預(yù)后不確定有關(guān)。患兒因身體不適表現(xiàn)為煩躁、哭鬧，家屬對骨髓抑制的危險性認(rèn)識不足，擔(dān)心患兒病情惡化，出現(xiàn)焦慮、緊張情緒。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1-3天）1.患兒感染得到有效控制，體溫恢復(fù)正常（≤37.5℃），CRP、PCT降至正常范圍。2.無出血傾向，皮膚黏膜無新發(fā)出血點、瘀斑，鼻出血、消化道出血等嚴(yán)重出血事件未發(fā)生。3.患兒活動耐力有所改善，能自行完成簡單的日常生活活動如坐起、玩耍等。4.患兒食欲逐漸恢復(fù)，每日進(jìn)食量達(dá)到平時的2/3以上，口唇黏膜濕潤，無脫水表現(xiàn)。5.患兒及家屬焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理。（二）長期目標(biāo)（入院4-7天）1.患兒骨髓造血功能逐漸恢復(fù)，白細(xì)胞計數(shù)≥4.0×10?/L，中性粒細(xì)胞絕對值≥2.0×10?/L，血紅蛋白≥110g/L，血小板計數(shù)≥100×10?/L。2.患兒感染完全控制，無并發(fā)癥發(fā)生。3.患兒活動耐力恢復(fù)正常，能正常玩耍、活動，無乏力、氣促表現(xiàn)。4.患兒營養(yǎng)狀況良好，體重恢復(fù)至化療前水平，各項營養(yǎng)指標(biāo)正常。5.患兒及家屬掌握骨髓抑制期的自我護(hù)理知識，能正確應(yīng)對出院后可能出現(xiàn)的問題。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）感染預(yù)防與控制護(hù)理1.保護(hù)性隔離：將患兒安置在單人層流病房，病房每日通風(fēng)2次，每次30分鐘，通風(fēng)時注意保暖。病房內(nèi)溫度保持在22-24℃，濕度50-60%。每日用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭床單位、床頭柜、地面等物體表面2次，每周進(jìn)行病房空氣消毒1次。限制探視人員，探視者需戴口罩、帽子，穿隔離衣，洗手后方可進(jìn)入病房，避免與有感染性疾病的人員接觸。2.皮膚黏膜護(hù)理：每日為患兒進(jìn)行溫水擦浴，保持皮膚清潔干燥，尤其是頸部、腋窩、腹股溝等皮膚褶皺處。勤換衣物、床單被套，衣物選擇柔軟、透氣的棉質(zhì)材料。指導(dǎo)患兒勿抓撓皮膚，防止皮膚破損?？谇蛔o(hù)理每日2次，選用生理鹽水或碳酸氫鈉溶液漱口，動作輕柔，避免損傷口腔黏膜。觀察口腔黏膜有無潰瘍、白斑等異常，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。眼部護(hù)理：每日用生理鹽水擦拭雙眼，觀察球結(jié)膜有無充血、分泌物增多等情況。肛周護(hù)理：每次排便后用溫水清洗肛周，保持肛周清潔干燥，必要時涂抹氧化鋅軟膏保護(hù)肛周皮膚，預(yù)防肛周膿腫。3.呼吸道護(hù)理：指導(dǎo)患兒深呼吸、有效咳嗽，鼓勵患兒多飲水，每日飲水量約100-150ml/kg。定時為患兒翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。如患兒出現(xiàn)咳嗽、咳痰，及時給予霧化吸入（生理鹽水2ml+布地奈德0.5mg），每日2次，稀釋痰液。密切觀察患兒呼吸、咳嗽、咳痰情況，監(jiān)測血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、血氧飽和度下降等情況及時報告醫(yī)生。4.體溫監(jiān)測與護(hù)理：每4小時測量患兒體溫1次，體溫超過38.5℃時，給予物理降溫（溫水擦浴、冰袋冷敷額頭等），避免使用酒精擦浴。物理降溫?zé)o效時，遵醫(yī)囑給予退熱藥物（如對乙酰氨基酚10-15mg/kg），用藥后密切觀察體溫變化及藥物不良反應(yīng)。發(fā)熱時鼓勵患兒多飲水，補(bǔ)充水分，防止脫水。及時留取血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)等標(biāo)本，明確發(fā)熱原因，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果遵醫(yī)囑使用抗生素。患兒入院后遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉（50mg/kg，每8小時1次）靜脈滴注抗感染治療，用藥前嚴(yán)格執(zhí)行皮試，用藥過程中觀察有無皮疹、瘙癢等過敏反應(yīng)。5.靜脈通路護(hù)理：選擇中心靜脈導(dǎo)管（如PICC）作為靜脈通路，避免反復(fù)穿刺損傷皮膚黏膜。每日更換輸液貼膜，觀察穿刺部位有無紅腫、滲液、疼痛等感染跡象，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，輸液前后用生理鹽水沖管，防止導(dǎo)管堵塞和感染。（二）出血預(yù)防與護(hù)理1.病情觀察：密切觀察患兒皮膚黏膜有無新發(fā)出血點、瘀斑、鼻出血、牙齦出血等情況。觀察患兒嘔吐物、排泄物的顏色、性質(zhì)和量，判斷是否存在消化道出血（如嘔吐物呈咖啡色、大便呈柏油樣等）。觀察患兒意識、精神狀態(tài)、瞳孔變化等，警惕顱內(nèi)出血的發(fā)生。每日監(jiān)測血常規(guī)，觀察血小板計數(shù)變化趨勢。2.生活護(hù)理：指導(dǎo)患兒臥床休息，避免劇烈活動、哭鬧，防止碰撞、跌倒等外傷。避免進(jìn)食堅硬、尖銳、刺激性食物，如堅果、薯片、辛辣食物等，防止損傷口腔黏膜和消化道黏膜。刷牙時選用軟毛牙刷，動作輕柔，避免用力過猛導(dǎo)致牙齦出血。保持大便通暢，多飲水，多吃富含膳食纖維的食物（如蔬菜、水果等），避免便秘時用力排便導(dǎo)致肛周血管破裂出血。3.用藥護(hù)理：當(dāng)血小板計數(shù)低于20×10?/L時，遵醫(yī)囑輸注血小板懸液。輸注前嚴(yán)格核對血型、血袋號等信息，輸注過程中密切觀察患兒有無發(fā)熱、皮疹、過敏休克等不良反應(yīng)，輸注速度不宜過快，根據(jù)患兒年齡和體重調(diào)整輸注速度?；純喝朐汉笱“逵嫈?shù)35×10?/L，遵醫(yī)囑密切觀察，未立即輸注血小板，每日復(fù)查血常規(guī)，當(dāng)血小板計數(shù)降至18×10?/L時，輸注血小板懸液1單位，輸注過程順利，無不良反應(yīng)。（三）貧血護(hù)理與活動指導(dǎo)1.病情觀察：密切觀察患兒面色、甲床、口唇黏膜的顏色變化，監(jiān)測血紅蛋白水平，觀察患兒有無頭暈、乏力、氣促、心悸等貧血癥狀。記錄患兒活動后的反應(yīng)，如活動后心率、呼吸變化等。2.輸血護(hù)理：當(dāng)血紅蛋白低于60g/L或出現(xiàn)明顯貧血癥狀時，遵醫(yī)囑輸注紅細(xì)胞懸液?；純貉t蛋白85g/L，無明顯頭暈、氣促等癥狀，暫未輸注紅細(xì)胞懸液，給予口服鐵劑（琥珀酸亞鐵0.1g，每日3次）補(bǔ)充鐵元素，促進(jìn)血紅蛋白合成。指導(dǎo)家屬飯后給患兒服用鐵劑，避免與牛奶、濃茶等同時服用，以免影響鐵的吸收，服用鐵劑后觀察患兒大便顏色（可能呈黑色）及有無胃腸道不適。3.活動指導(dǎo)：根據(jù)患兒貧血程度和活動耐力制定合理的活動計劃?；純耗壳盎顒幽土Σ?，以臥床休息為主，可在床上進(jìn)行簡單的肢體活動，如屈伸四肢、翻身等。當(dāng)患兒精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，活動耐力改善后，逐漸增加活動量，如坐起、床邊站立、行走等，活動量以患兒不感到疲勞為宜。避免在患兒疲勞時強(qiáng)迫其活動，保證充足的休息和睡眠。（四）營養(yǎng)支持護(hù)理1.營養(yǎng)評估：每日評估患兒的食欲、進(jìn)食量、體重變化等營養(yǎng)狀況指標(biāo)，記錄患兒24小時出入量。根據(jù)患兒年齡、體重、病情等因素，計算患兒每日所需的熱量和營養(yǎng)物質(zhì)（如蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生素等）。2.飲食指導(dǎo)：給予患兒高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如牛奶、雞蛋、魚肉、雞肉、蔬菜、水果等。根據(jù)患兒的口味和喜好制定食譜，增加食物的多樣性，提高患兒的食欲。少食多餐，避免一次進(jìn)食過多導(dǎo)致腹脹、嘔吐。鼓勵患兒多飲水，每日飲水量約100-150ml/kg，保證充足的水分?jǐn)z入。避免進(jìn)食生冷、不潔食物，防止腸道感染。3.營養(yǎng)支持：當(dāng)患兒食欲差，進(jìn)食量不足，無法滿足機(jī)體營養(yǎng)需求時，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或靜脈營養(yǎng)支持?；純喝朐汉笄?天食欲差，每日進(jìn)食量約為平時的1/2，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（小兒氨基酸型營養(yǎng)粉）50ml，每日3次，逐漸增加劑量至100ml，每日3次。同時靜脈輸注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等營養(yǎng)物質(zhì)，保證患兒每日所需的熱量和營養(yǎng)。（五）心理護(hù)理與健康宣教1.患兒心理護(hù)理：患兒因身體不適、環(huán)境陌生而表現(xiàn)為煩躁、哭鬧，護(hù)理人員應(yīng)多與患兒溝通交流，用溫柔、親切的語言安慰患兒，給予患兒安全感。通過講故事、玩玩具、看動畫片等方式轉(zhuǎn)移患兒的注意力，減輕患兒的痛苦和焦慮情緒。鼓勵患兒積極配合治療和護(hù)理，對患兒的進(jìn)步及時給予表揚(yáng)和獎勵。2.家屬心理護(hù)理：與家屬進(jìn)行充分的溝通，向家屬講解骨髓抑制的原因、臨床表現(xiàn)、治療方法和護(hù)理措施，讓家屬了解患兒的病情和預(yù)后，減輕家屬的焦慮和緊張情緒。及時向家屬反饋患兒的病情變化和治療效果，解答家屬的疑問，給予家屬心理支持。鼓勵家屬參與患兒的護(hù)理過程，如喂食、協(xié)助患兒活動等，增強(qiáng)家屬的信心。3.健康宣教：向患兒及家屬講解骨髓抑制期的自我護(hù)理知識，如感染預(yù)防、出血預(yù)防、飲食注意事項、活動指導(dǎo)等。告知家屬出院后需定期復(fù)查血常規(guī)，觀察血常規(guī)變化，如出現(xiàn)發(fā)熱、出血、乏力等癥狀應(yīng)及時就醫(yī)。指導(dǎo)家屬正確給患兒服用藥物，告知藥物的用法、用量和注意事項。強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑完成后續(xù)化療的重要性，避免自行停藥或更改治療方案。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效患兒經(jīng)過7天的精心治療和護(hù)理，病情得到明顯改善。入院第3天，患兒體溫恢復(fù)正常（37.2℃），CRP降至8mg/L，PCT降至0.1ng/ml，感染得到有效控制。入院第5天，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)3.5×10?/L，中性粒細(xì)胞絕對值1.8×10?/L，血紅蛋白95g/L，血小板計數(shù)85×10?/L。入院第7天，血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)5.2×10?/L，中性粒細(xì)胞絕對值2.5×10?/L，血紅蛋白105g/L，血小板計數(shù)120×10?/L，骨髓造血功能基本恢復(fù)正常?；純夯顒幽土γ黠@改善，能正常玩耍、活動，無乏力、氣促表現(xiàn)。食欲恢復(fù)良好，每日進(jìn)食量達(dá)到平時水平，體重恢復(fù)至化療前的18kg?；純杭凹覍俳箲]情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理，掌握了骨髓抑制期的自我護(hù)理知識。（二）護(hù)理不足1.感染預(yù)防措施的細(xì)節(jié)落實不夠到位：在患兒入院初期，由于病房消毒設(shè)備臨時出現(xiàn)故障，導(dǎo)致病房空氣消毒延遲了1天，雖然及時采取了其他消毒措施，但仍存在感染風(fēng)險。此外，在為患兒進(jìn)行口腔護(hù)理時，由于患兒哭鬧不配合，護(hù)理動作不夠輕柔，導(dǎo)致口腔黏膜出現(xiàn)輕微損傷。2.營養(yǎng)支持的個體化程度有待提高：在為患兒制定飲食計劃時，雖然考慮了患兒的口味和喜好，但對患兒的營養(yǎng)需求評估不夠精準(zhǔn)，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的劑量調(diào)整不夠及時，導(dǎo)致患兒前2天的營養(yǎng)攝入仍未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。3.健康宣教的