小兒腎母細(xì)胞瘤Ⅲ期個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患兒李樂(lè)樂(lè)，女，3歲，體重15kg，身高95cm，于202X年X月X日因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹部腫塊1周，伴間斷腹痛”入院?；純合底阍马槷a(chǎn)，出生體重3.2kg，生長(zhǎng)發(fā)育與同齡兒童一致，無(wú)傳染病接觸史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，預(yù)防接種按計(jì)劃完成。入院時(shí)由父母陪同，家長(zhǎng)對(duì)患兒病情擔(dān)憂，情緒緊張，頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)治療方案及預(yù)后。（二）現(xiàn)病史患兒1周前洗澡時(shí)被家長(zhǎng)偶然發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹部隆起，觸之可及一“雞蛋大小”腫塊，無(wú)明顯壓痛，患兒無(wú)哭鬧。次日患兒出現(xiàn)間斷性腹部隱痛，呈陣發(fā)性，每次持續(xù)約5-10分鐘，可自行緩解，無(wú)惡心、嘔吐、腹瀉，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)肉眼血尿。家長(zhǎng)遂帶患兒至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，腹部超聲提示“右側(cè)腎區(qū)巨大實(shí)性占位，考慮腎母細(xì)胞瘤可能”，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)診至我院。入院時(shí)患兒精神尚可，食欲較前下降（每日進(jìn)食量約為平時(shí)的2/3），睡眠可，大小便正常，近1個(gè)月體重下降0.8kg。（三）既往史、個(gè)人史及家族史患兒既往體健，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史。個(gè)人史：足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)至1歲，1歲后改為普食，按時(shí)添加輔食，生長(zhǎng)發(fā)育曲線位于同齡兒童第25百分位。家族史：父母均體健，無(wú)腫瘤病史，無(wú)遺傳性疾病史，非近親結(jié)婚，家中無(wú)類(lèi)似疾病患者。（四）身體評(píng)估入院時(shí)生命體征：體溫36.8℃，脈搏102次/分，呼吸22次/分，血壓95/60mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。一般情況：神志清楚，精神尚可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。皮膚黏膜：無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，彈性可。淺表淋巴結(jié)：頸部、腋窩、腹股溝淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部：頭顱無(wú)畸形，前囟已閉，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳部：外耳道無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻部：鼻腔通暢，無(wú)分泌物?？谇唬吼つす饣?，無(wú)潰瘍，牙齦無(wú)紅腫，扁桃體無(wú)腫大。頸部：柔軟，無(wú)抵抗，無(wú)頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸部：胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng)，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心率102次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹平軟，右側(cè)腹部可觸及一約8cm×7cm大小腫塊，質(zhì)地中等，邊界欠清，活動(dòng)度差，輕度壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及腫大，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無(wú)畸形，四肢活動(dòng)自如，無(wú)關(guān)節(jié)腫脹及畸形，雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例52%，淋巴細(xì)胞比例45%，血紅蛋白112g/L，血小板256×10?/L，紅細(xì)胞壓積33.5%；血生化：肌酐45μmol/L（參考值27-62μmol/L），尿素氮3.2mmol/L（參考值1.8-6.5mmol/L），尿酸280μmol/L（參考值155-357μmol/L），白蛋白38g/L（參考值35-50g/L），總蛋白65g/L（參考值60-80g/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L（參考值0-40U/L），電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣、磷）均在正常范圍；尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿紅細(xì)胞（-），尿白細(xì)胞（-），尿糖（-），尿酮體（-），尿比重1.020（參考值1.015-1.025）；腫瘤標(biāo)志物：甲胎蛋白（AFP）2.1ng/ml（參考值0-7ng/ml），癌胚抗原（CEA）1.2ng/ml（參考值0-5ng/ml），神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）12.5ng/ml（參考值0-16ng/ml）。影像學(xué)檢查：腹部增強(qiáng)CT：右側(cè)腎區(qū)見(jiàn)一大小約8.5cm×7.2cm×6.8cm的不規(guī)則實(shí)性腫塊，邊界不清，密度不均勻，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期呈不均勻強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化程度下降，腫塊突破腎包膜，侵犯腎周脂肪組織，右側(cè)腎門(mén)區(qū)可見(jiàn)2枚直徑分別為1.5cm、1.2cm的腫大淋巴結(jié)，呈環(huán)形強(qiáng)化，考慮轉(zhuǎn)移；右側(cè)腎盂腎盞受壓變形，腎實(shí)質(zhì)受壓變薄，左側(cè)腎臟大小、形態(tài)及強(qiáng)化未見(jiàn)明顯異常；肝、膽、胰、脾未見(jiàn)明顯異常，腹腔內(nèi)未見(jiàn)積液。胸部CT：雙肺野清晰，肺紋理走行自然，未見(jiàn)結(jié)節(jié)及腫塊影，縱隔淋巴結(jié)無(wú)腫大，心影大小形態(tài)正常，雙側(cè)胸腔無(wú)積液。腹部MRI：右側(cè)腎區(qū)腫塊T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈混雜高信號(hào)，彌散加權(quán)成像（DWI）呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化方式與CT一致，腫瘤未侵犯下腔靜脈及腹主動(dòng)脈，未見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象。病理檢查：在超聲引導(dǎo)下行右側(cè)腎腫瘤穿刺活檢，病理結(jié)果提示：腎母細(xì)胞瘤（混合型），腫瘤組織由胚芽組織、間質(zhì)組織及上皮組織構(gòu)成，胚芽組織呈小圓形細(xì)胞排列，核分裂象可見(jiàn)（約3個(gè)/10HPF），間質(zhì)組織可見(jiàn)梭形細(xì)胞及黏液樣變性，上皮組織形成腎小管樣結(jié)構(gòu)；右側(cè)腎門(mén)淋巴結(jié)穿刺活檢提示：淋巴結(jié)內(nèi)見(jiàn)腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移。（六）疾病分期與診斷根據(jù)兒童腎母細(xì)胞瘤北美協(xié)作組（NWTS-5）分期標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患兒病理檢查及影像學(xué)結(jié)果，診斷為：右側(cè)腎母細(xì)胞瘤Ⅲ期（T3N1M0），分期依據(jù)：腫瘤突破腎包膜，侵犯腎周脂肪組織（T3）；腎門(mén)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1）；無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M0）。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）焦慮（家長(zhǎng)）與患兒病情嚴(yán)重、治療周期長(zhǎng)、治療費(fèi)用高及預(yù)后不確定有關(guān)。依據(jù)：家長(zhǎng)入院時(shí)情緒緊張，頻繁詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員“孩子的病能不能治好”“化療會(huì)不會(huì)有后遺癥”，夜間睡眠差（家長(zhǎng)自述每日睡眠時(shí)間約4-5小時(shí)），對(duì)治療方案存在疑慮，主動(dòng)獲取疾病相關(guān)信息的意愿強(qiáng)烈。（二）急性疼痛與腫瘤壓迫腎周組織、穿刺活檢后局部組織損傷有關(guān)。依據(jù)：患兒入院后間斷出現(xiàn)腹部疼痛，哭鬧時(shí)雙手護(hù)腹，拒絕按壓右側(cè)腹部，采用FLACC兒童疼痛評(píng)分量表（Face、Legs、Activity、Cry、Consolability）評(píng)估，疼痛評(píng)分為4分（面部出現(xiàn)痛苦表情，腿部彎曲，活動(dòng)減少，哭鬧，需家長(zhǎng)安撫后可暫時(shí)緩解）；穿刺活檢后24小時(shí)內(nèi)，患兒疼痛加劇，F(xiàn)LACC評(píng)分升至5分，拒絕翻身及活動(dòng)。（三）有感染的風(fēng)險(xiǎn)與化療藥物導(dǎo)致骨髓抑制、機(jī)體免疫力下降，以及穿刺活檢后傷口存在有關(guān)。依據(jù)：患兒年齡小，免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，抵抗力較弱；后續(xù)將接受化療（VCR+AC方案），化療藥物可抑制骨髓造血功能，導(dǎo)致白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞減少，增加感染風(fēng)險(xiǎn)；穿刺活檢后腹部存在0.5cm大小傷口，雖敷料覆蓋完好，但仍有傷口感染可能。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗增加、患兒食欲下降有關(guān)。依據(jù)：患兒近1個(gè)月體重下降0.8kg，入院時(shí)BMI為15.2kg/m2（同齡3歲女童BMI正常范圍為15.5-18.5kg/m2），低于正常范圍下限；每日進(jìn)食量約為平時(shí)的2/3，進(jìn)食時(shí)易分心，對(duì)食物興趣降低；實(shí)驗(yàn)室檢查提示血紅蛋白112g/L（接近同齡兒童正常范圍下限，3歲女童血紅蛋白正常范圍為110-140g/L），存在輕度營(yíng)養(yǎng)不足表現(xiàn)。（五）排尿形態(tài)異常與腫瘤壓迫右側(cè)腎臟、腎盂腎盞變形，影響腎臟排泄功能有關(guān)。依據(jù)：入院時(shí)觀察患兒每日尿量約800ml（3歲兒童每日正常尿量為1000-1400ml），尿量減少；尿色偏深黃，尿比重1.020（處于正常范圍上限）；腹部CT提示右側(cè)腎盂腎盞受壓變形，腎實(shí)質(zhì)受壓變薄，可能影響腎臟正常濾過(guò)及排泄功能。（六）知識(shí)缺乏（家長(zhǎng)）與家長(zhǎng)對(duì)小兒腎母細(xì)胞瘤的疾病知識(shí)、治療流程、化療副作用及居家護(hù)理要點(diǎn)不了解有關(guān)。依據(jù)：家長(zhǎng)詢問(wèn)“腎母細(xì)胞瘤是怎么得的”“化療要做多久”“化療后孩子發(fā)燒了怎么辦”“回家后怎么照顧孩子”等問(wèn)題；對(duì)化療期間飲食禁忌、患兒活動(dòng)限制等內(nèi)容不清楚；無(wú)法準(zhǔn)確識(shí)別化療可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（如惡心嘔吐、脫發(fā)、骨髓抑制等）。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)“焦慮（家長(zhǎng)）”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：家長(zhǎng)焦慮情緒得到緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通患兒病情及治療進(jìn)展，夜間睡眠時(shí)間延長(zhǎng)至6-7小時(shí)。長(zhǎng)期目標(biāo)（出院前）：家長(zhǎng)能正確認(rèn)識(shí)患兒病情及治療方案，積極配合治療與護(hù)理，對(duì)患兒預(yù)后有合理預(yù)期，焦慮情緒明顯改善。護(hù)理計(jì)劃：每日安排15-20分鐘與家長(zhǎng)單獨(dú)溝通，用通俗語(yǔ)言講解患兒當(dāng)日病情（如生命體征、進(jìn)食情況、檢查結(jié)果）及后續(xù)治療安排；向家長(zhǎng)介紹腎母細(xì)胞瘤的治療進(jìn)展及預(yù)后情況，提供本院既往成功治療的Ⅲ期腎母細(xì)胞瘤患兒案例（隱去隱私信息），增強(qiáng)家長(zhǎng)信心；邀請(qǐng)心理科醫(yī)生為家長(zhǎng)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)家長(zhǎng)通過(guò)深呼吸、聽(tīng)輕音樂(lè)等方式緩解緊張情緒；建立家長(zhǎng)溝通群，方便家長(zhǎng)與其他患兒家長(zhǎng)交流護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，獲得情感支持。（二）針對(duì)“急性疼痛”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：短期目標(biāo)（穿刺活檢后48小時(shí)內(nèi)）：患兒疼痛緩解，F(xiàn)LACC評(píng)分降至3分以下，能配合翻身及輕微活動(dòng)，哭鬧次數(shù)減少。長(zhǎng)期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：患兒腹部疼痛基本消失，F(xiàn)LACC評(píng)分穩(wěn)定在0-1分，能正常玩耍及活動(dòng)，不影響睡眠及進(jìn)食。護(hù)理計(jì)劃：每4小時(shí)采用FLACC評(píng)分量表評(píng)估患兒疼痛程度，記錄疼痛評(píng)分、疼痛部位、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間；穿刺活檢后24小時(shí)內(nèi)給予腹部冷敷（用無(wú)菌毛巾包裹冰袋，避免冰袋直接接觸皮膚），每次15分鐘，間隔1小時(shí)，減輕傷口局部腫脹及疼痛；24小時(shí)后改為溫?zé)岱?，促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解肌肉緊張；采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如為患兒提供喜歡的毛絨玩具、播放動(dòng)畫(huà)片、講故事等，分散注意力，減輕疼痛感受；若FLACC評(píng)分≥4分，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物（布洛芬混懸液，根據(jù)體重計(jì)算劑量，15kg患兒每次給予5ml，濃度為2g/100ml），用藥后30分鐘復(fù)評(píng)疼痛評(píng)分，觀察鎮(zhèn)痛效果及藥物不良反應(yīng)。（三）針對(duì)“有感染的風(fēng)險(xiǎn)”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：短期目標(biāo)（化療期間及穿刺活檢傷口愈合前）：患兒無(wú)發(fā)熱（體溫＜37.5℃）、咳嗽、腹瀉等感染癥狀，血常規(guī)檢查白細(xì)胞≥3.5×10?/L，中性粒細(xì)胞≥1.5×10?/L；穿刺活檢傷口無(wú)紅腫、滲液、化膿，術(shù)后5天內(nèi)愈合。長(zhǎng)期目標(biāo)（整個(gè)治療周期內(nèi)）：患兒無(wú)感染并發(fā)癥發(fā)生，順利完成化療及后續(xù)治療。護(hù)理計(jì)劃：保持病室環(huán)境清潔，每日用500mg/L含氯消毒劑擦拭床頭柜、床欄、門(mén)把手等物體表面2次，地面濕拖2次，每日通風(fēng)2次，每次30-60分鐘，保持室溫22-24℃，濕度50-60%；限制探視人員，每次僅限1名家長(zhǎng)陪護(hù)，禁止感冒、發(fā)熱或有感染癥狀的人員探視；穿刺活檢后每日更換傷口敷料1次，觀察傷口有無(wú)紅腫、滲血、滲液，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作；化療期間每周監(jiān)測(cè)血常規(guī)2次，若白細(xì)胞＜3.5×10?/L或中性粒細(xì)胞＜1.5×10?/L，遵醫(yī)囑給予粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）皮下注射；指導(dǎo)家長(zhǎng)做好患兒個(gè)人衛(wèi)生，每日為患兒溫水擦浴1次，更換棉質(zhì)衣物，保持皮膚清潔干燥；每日為患兒清潔口腔2次（早晚各1次），飯后用溫水漱口，預(yù)防口腔感染；注意飲食衛(wèi)生，患兒餐具每日煮沸消毒1次，食物新鮮、易消化，避免食用生冷、不潔食物。（四）針對(duì)“營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：短期目標(biāo)（入院2周內(nèi)）：患兒食欲改善，每日進(jìn)食量恢復(fù)至平時(shí)的90%以上，體重?zé)o進(jìn)一步下降，血紅蛋白維持在110g/L以上。長(zhǎng)期目標(biāo)（治療2個(gè)月內(nèi)）：患兒體重增加0.5kg以上，BMI恢復(fù)至15.5kg/m2以上，達(dá)到同齡兒童正常營(yíng)養(yǎng)水平，實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)貧血及低蛋白血癥表現(xiàn)。護(hù)理計(jì)劃：評(píng)估患兒飲食習(xí)慣及口味偏好（家長(zhǎng)反饋患兒喜歡甜食、軟爛食物，不喜歡蔬菜），聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生制定個(gè)性化飲食方案，每日供給熱量1650kcal（按110kcal/kg計(jì)算，15kg×110kcal/kg=1650kcal）；采用少量多餐的進(jìn)食方式，每日6餐（早餐、上午加餐、午餐、下午加餐、晚餐、睡前加餐），避免一次性進(jìn)食過(guò)多導(dǎo)致患兒不適；食物制作以軟爛、易消化、營(yíng)養(yǎng)均衡為原則，如早餐為牛奶（200ml）、蒸蛋羹（1個(gè)）、小米粥（1小碗），上午加餐為蘋(píng)果泥（80g）、餅干（2塊），午餐為肉末蔬菜粥（瘦肉末30g、胡蘿卜碎20g、青菜碎20g、大米50g）、清蒸魚(yú)塊（50g），下午加餐為酸奶（100ml）、香蕉（半根），晚餐為雞肉粥（雞肉末30g、大米50g）、豆腐羹（50g），睡前加餐為牛奶（150ml）；進(jìn)食時(shí)為患兒營(yíng)造輕松愉快的氛圍，如播放患兒喜歡的動(dòng)畫(huà)片、家長(zhǎng)陪伴進(jìn)食，鼓勵(lì)患兒自主進(jìn)食，避免強(qiáng)迫進(jìn)食；每周測(cè)量患兒體重1次，記錄體重變化，觀察進(jìn)食情況，根據(jù)患兒食欲調(diào)整食物種類(lèi)及量；若患兒食欲持續(xù)不佳，遵醫(yī)囑給予口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（如小兒氨基酸口服液），改善營(yíng)養(yǎng)狀況。（五）針對(duì)“排尿形態(tài)異常”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：患兒每日尿量恢復(fù)至1000ml以上，尿色轉(zhuǎn)清，尿比重維持在1.015-1.020之間；腎功能指標(biāo)（肌酐、尿素氮）保持在正常范圍。長(zhǎng)期目標(biāo)（治療期間）：患兒排尿功能恢復(fù)正常，每日尿量穩(wěn)定在1000-1400ml，腎功能無(wú)進(jìn)一步損害，無(wú)排尿困難、血尿等異常情況。護(hù)理計(jì)劃：使用帶刻度的尿杯準(zhǔn)確收集患兒尿液，記錄24小時(shí)尿量、尿色及尿質(zhì)，每日觀察并記錄3次（早、中、晚）；指導(dǎo)家長(zhǎng)鼓勵(lì)患兒多飲水，每日飲水量約1500ml，分次給予（上午500ml、下午500ml、晚上500ml），避免一次性大量飲水導(dǎo)致腹脹；每周抽血復(fù)查腎功能（肌酐、尿素氮、尿酸）1次，監(jiān)測(cè)腎臟功能變化；觀察患兒有無(wú)尿頻、尿急、尿痛、血尿等癥狀，若出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；避免患兒劇烈活動(dòng)，減少腎臟負(fù)擔(dān)，根據(jù)患兒耐受情況，指導(dǎo)其進(jìn)行輕微活動(dòng)（如床邊玩耍、散步）。（六）針對(duì)“知識(shí)缺乏（家長(zhǎng)）”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：家長(zhǎng)能說(shuō)出小兒腎母細(xì)胞瘤的常見(jiàn)病因、主要治療階段（術(shù)前化療、手術(shù)、術(shù)后化療）及化療期間主要不良反應(yīng)（惡心嘔吐、脫發(fā)、骨髓抑制）。長(zhǎng)期目標(biāo)（出院前）：家長(zhǎng)能熟練掌握化療后居家護(hù)理要點(diǎn)（如感染預(yù)防、飲食護(hù)理、不良反應(yīng)處理），能準(zhǔn)確識(shí)別化療不良反應(yīng)并知曉應(yīng)急處理方法，能正確安排患兒出院后的飲食及活動(dòng)。護(hù)理計(jì)劃：發(fā)放《小兒腎母細(xì)胞瘤健康教育手冊(cè)》，手冊(cè)內(nèi)容包括疾病知識(shí)、治療流程、化療副作用及應(yīng)對(duì)措施、居家護(hù)理要點(diǎn)等，采用圖文結(jié)合形式，便于家長(zhǎng)理解；每周組織1次健康講座（30分鐘），由主管護(hù)士講解疾病相關(guān)知識(shí)及護(hù)理要點(diǎn)，講座后進(jìn)行提問(wèn)互動(dòng)，解答家長(zhǎng)疑問(wèn)；針對(duì)化療方案（VCR+AC），詳細(xì)向家長(zhǎng)介紹每種藥物的作用、給藥方式、常見(jiàn)副作用及觀察要點(diǎn)（如長(zhǎng)春新堿可能引起神經(jīng)毒性，表現(xiàn)為肢體麻木，需觀察患兒有無(wú)肢體活動(dòng)異常；阿霉素可能引起心臟毒性，需定期監(jiān)測(cè)心率、心律）；通過(guò)情景模擬方式，指導(dǎo)家長(zhǎng)處理常見(jiàn)化療不良反應(yīng)，如“若患兒化療后出現(xiàn)惡心嘔吐，應(yīng)如何調(diào)整飲食（少量多餐、避免油膩食物）、何時(shí)需就醫(yī)（嘔吐頻繁無(wú)法進(jìn)食、出現(xiàn)脫水癥狀）”；出院前對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行護(hù)理知識(shí)考核（如提問(wèn)“化療后患兒白細(xì)胞降低，應(yīng)采取哪些感染預(yù)防措施”），確保家長(zhǎng)掌握相關(guān)知識(shí)后再出院。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）焦慮護(hù)理干預(yù)入院當(dāng)日，主動(dòng)向家長(zhǎng)介紹病房環(huán)境（如醫(yī)護(hù)辦公室位置、開(kāi)水間位置、衛(wèi)生間位置）、主管醫(yī)生及護(hù)士，告知日常護(hù)理流程（如查房時(shí)間、輸液時(shí)間、探視制度），減輕家長(zhǎng)陌生感。每日上午10點(diǎn)（查房結(jié)束后）與家長(zhǎng)溝通，用通俗語(yǔ)言反饋患兒當(dāng)日情況，如“今天樂(lè)樂(lè)體溫正常，早餐吃了1小碗小米粥和1個(gè)蒸蛋，比昨天多吃了一些，血常規(guī)結(jié)果正常，沒(méi)有感染風(fēng)險(xiǎn)，明天開(kāi)始準(zhǔn)備第一周期化療”，讓家長(zhǎng)及時(shí)了解患兒病情進(jìn)展。入院第3天，邀請(qǐng)同病區(qū)1名腎母細(xì)胞瘤Ⅲ期恢復(fù)期患兒的家長(zhǎng)與樂(lè)樂(lè)家長(zhǎng)交流，該家長(zhǎng)分享了“孩子化療期間如何調(diào)整飲食”“如何緩解孩子對(duì)打針的恐懼”等經(jīng)驗(yàn)，并展示了患兒目前恢復(fù)情況（如正常玩耍、進(jìn)食良好），樂(lè)樂(lè)家長(zhǎng)反饋“看到其他孩子恢復(fù)得這么好，我心里踏實(shí)多了”。入院第5天，發(fā)現(xiàn)家長(zhǎng)因擔(dān)心化療副作用而情緒緊張，及時(shí)聯(lián)系心理科醫(yī)生為家長(zhǎng)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，心理科醫(yī)生指導(dǎo)家長(zhǎng)通過(guò)“深呼吸放松法”（吸氣4秒、屏息2秒、呼氣6秒，重復(fù)5-10次）緩解緊張情緒，家長(zhǎng)嘗試后表示“感覺(jué)放松多了”。入院1周后，家長(zhǎng)反饋夜間睡眠時(shí)間延長(zhǎng)至6-7小時(shí)，能主動(dòng)向護(hù)士詢問(wèn)化療期間護(hù)理細(xì)節(jié)，焦慮情緒明顯緩解。（二）疼痛護(hù)理干預(yù)疼痛評(píng)估：從入院開(kāi)始，每4小時(shí)采用FLACC評(píng)分量表評(píng)估患兒疼痛，記錄評(píng)分結(jié)果及疼痛表現(xiàn)。入院時(shí)FLACC評(píng)分為4分，患兒表現(xiàn)為間斷哭鬧，雙手護(hù)腹，拒絕按壓右側(cè)腹部；穿刺活檢后12小時(shí)，F(xiàn)LACC評(píng)分升至5分，患兒持續(xù)哭鬧，拒絕翻身，家長(zhǎng)安撫后仍無(wú)法緩解；穿刺活檢后24小時(shí)，F(xiàn)LACC評(píng)分降至4分；穿刺活檢后48小時(shí)，F(xiàn)LACC評(píng)分降至2分；入院1周后，F(xiàn)LACC評(píng)分穩(wěn)定在0-1分。非藥物鎮(zhèn)痛干預(yù)：為患兒提供其在家中常玩的毛絨小熊玩具，每日播放患兒喜歡的動(dòng)畫(huà)片（如《小豬佩奇》），每次15-20分鐘，播放期間患兒注意力集中，哭鬧減少，疼痛評(píng)分可暫時(shí)下降1-2分。穿刺活檢后24小時(shí)內(nèi)，用無(wú)菌毛巾包裹冰袋（溫度約0-4℃）敷于穿刺部位，每次15分鐘，間隔1小時(shí)，敷貼期間密切觀察皮膚情況，避免凍傷，冷敷后患兒哭鬧減輕，F(xiàn)LACC評(píng)分從5分降至4分。24小時(shí)后改為溫?zé)岱螅囟燃s40-45℃），用溫毛巾敷于腹部，每次15分鐘，每日3次，熱敷后患兒腹部肌肉放松，活動(dòng)意愿增強(qiáng)，能配合翻身。藥物鎮(zhèn)痛干預(yù)：穿刺活檢后16小時(shí)，患兒FLACC評(píng)分5分，哭鬧不止，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液5ml口服，用藥后30分鐘復(fù)評(píng)，F(xiàn)LACC評(píng)分降至3分，患兒停止哭鬧，能在家長(zhǎng)陪同下床邊坐起；用藥后2小時(shí)復(fù)評(píng)，F(xiàn)LACC評(píng)分維持在3分，無(wú)藥物不良反應(yīng)（如嘔吐、皮疹）。穿刺活檢后24小時(shí)，患兒FLACC評(píng)分仍為4分，再次遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液5ml口服，用藥后30分鐘評(píng)分降至2分。后續(xù)根據(jù)疼痛情況調(diào)整，穿刺活檢后48小時(shí)，患兒FLACC評(píng)分穩(wěn)定在2分以下，無(wú)需再使用鎮(zhèn)痛藥物。入院1周后，患兒腹部疼痛基本消失，能正常玩耍、翻身及散步，F(xiàn)LACC評(píng)分穩(wěn)定在0-1分。（三）感染預(yù)防護(hù)理干預(yù)環(huán)境管理：病室每日7點(diǎn)、15點(diǎn)用500mg/L含氯消毒劑擦拭床頭柜、床欄、門(mén)把手、輸液架等物體表面，擦拭后用清水再擦拭1次，避免消毒劑殘留；每日8點(diǎn)、16點(diǎn)各通風(fēng)1次，每次30-60分鐘，通風(fēng)時(shí)為患兒做好保暖措施（如蓋薄被、關(guān)閉正對(duì)患兒的窗戶）；控制病室人員流動(dòng)，僅限1名家長(zhǎng)陪護(hù)，禁止其他家屬探視，若有家屬探視需佩戴口罩、帽子，更換鞋套，進(jìn)行手消毒后才可進(jìn)入病房；每日監(jiān)測(cè)病室溫度、濕度，保持室溫22-24℃，濕度50-60%，避免環(huán)境過(guò)于干燥或潮濕。傷口護(hù)理：穿刺活檢后，用無(wú)菌敷料覆蓋傷口，每日更換1次敷料，更換時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作（戴無(wú)菌手套、用碘伏消毒傷口周?chē)つw），觀察傷口有無(wú)紅腫、滲血、滲液。穿刺活檢后第1天，傷口敷料干燥，無(wú)滲血滲液；第3天，傷口局部輕微發(fā)紅，無(wú)滲液，遵醫(yī)囑局部涂抹莫匹羅星軟膏，每日2次；第5天，傷口紅腫消退，愈合良好，拆除敷料?；熎陂g感染預(yù)防：入院第10天，患兒開(kāi)始第一周期化療（VCR+AC方案），長(zhǎng)春新堿1.5mg（按1.5mg/m2計(jì)算，患兒體表面積0.6m2，劑量為0.9mg，實(shí)際給予1.0mg）靜脈推注，阿霉素15mg（按30mg/m2計(jì)算，劑量為18mg，實(shí)際給予15mg）靜脈滴注，環(huán)磷酰胺300mg（按500mg/m2計(jì)算，劑量為300mg）靜脈滴注?；熎陂g，每周復(fù)查血常規(guī)2次，化療后第5天，血常規(guī)提示白細(xì)胞3.2×10?/L，中性粒細(xì)胞1.8×10?/L，遵醫(yī)囑給予粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）30μg皮下注射，每日1次，連續(xù)3天，注射部位選擇腹部皮下，注射后觀察有無(wú)局部紅腫、疼痛。化療后第8天，復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞升至6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞4.2×10?/L，停止使用G-CSF。同時(shí)，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，每日為患兒溫水擦浴1次，更換棉質(zhì)衣物，保持皮膚清潔干燥；口腔護(hù)理每日2次（早晚各1次），用生理鹽水棉球擦拭口腔黏膜，飯后用溫水漱口，化療期間未出現(xiàn)口腔潰瘍。整個(gè)化療期間，患兒體溫維持在36.5-37.2℃，無(wú)咳嗽、腹瀉、皮膚感染等癥狀，感染預(yù)防措施有效。（四）營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)入院后，首先評(píng)估患兒飲食習(xí)慣，家長(zhǎng)反饋患兒喜歡甜食、軟爛食物，不喜歡綠色蔬菜，進(jìn)食時(shí)容易被外界干擾（如聽(tīng)到聲音就停止進(jìn)食）。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，與營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生共同制定飲食方案，每日供給熱量1650kcal，分6餐供給。為提高患兒食欲，食物制作時(shí)注重口味調(diào)整，如在粥中加入少量冰糖調(diào)味，將蔬菜切碎加入肉末粥中（如胡蘿卜碎、青菜碎），避免蔬菜顆粒過(guò)大導(dǎo)致患兒拒絕食用。進(jìn)食時(shí)，為患兒營(yíng)造安靜環(huán)境，關(guān)閉電視，家長(zhǎng)陪伴在旁，鼓勵(lì)患兒自主進(jìn)食，若患兒進(jìn)食量不足，家長(zhǎng)可通過(guò)“比賽吃飯”（如“樂(lè)樂(lè)和媽媽比賽，看誰(shuí)先把粥喝完”）的方式激發(fā)患兒進(jìn)食興趣。入院第3天，患兒每日進(jìn)食量從入院時(shí)的2/3恢復(fù)至4/5，早餐能吃完1小碗小米粥和1個(gè)蒸蛋，午餐能吃完半碗肉末蔬菜粥。入院第7天，患兒每日進(jìn)食量恢復(fù)至平時(shí)水平，體重?zé)o下降（仍為15kg）?；熎陂g，患兒出現(xiàn)輕微惡心，食欲略有下降，調(diào)整飲食為清淡、易消化食物（如米粥、面條、蒸蛋），少量多餐，每日7餐，避免油膩、辛辣食物?；熀蟮?天，患兒惡心癥狀緩解，食欲恢復(fù)，能正常進(jìn)食。治療2個(gè)月后，患兒體重增至15.6kg，BMI為16.2kg/m2，恢復(fù)至同齡兒童正常范圍，血紅蛋白升至125g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況明顯改善。（五）排尿護(hù)理干預(yù)入院后，立即為患兒準(zhǔn)備帶刻度的尿杯，指導(dǎo)家長(zhǎng)每次收集患兒尿液后記錄尿量、尿色，每日匯總24小時(shí)尿量。入院第1天，患兒24小時(shí)尿量為800ml，尿色深黃，尿比重1.020。當(dāng)日開(kāi)始指導(dǎo)家長(zhǎng)鼓勵(lì)患兒多飲水，每次給予50-100ml溫水，每日分15-20次給予，避免一次性大量飲水。入院第3天，患兒24小時(shí)尿量增至950ml，尿色變淺黃；入院第5天，24小時(shí)尿量恢復(fù)至1100ml，尿色清，尿比重1.018。每周復(fù)查腎功能，入院第1周，肌酐42μmol/L，尿素氮3.0mmol/L；化療后第1周，肌酐45μmol/L，尿素氮3.2mmol/L；治療2個(gè)月后，肌酐40μmol/L，尿素氮2.8mmol/L，均在正常范圍。期間觀察患兒無(wú)尿頻、尿急、尿痛、血尿等癥狀，能正常排尿。根據(jù)患兒恢復(fù)情況，逐漸增加活動(dòng)量，從入院時(shí)的床邊玩耍，到入院1周后的室內(nèi)散步（每次10-15分鐘），再到治療2個(gè)月后的室外輕微活動(dòng)（如公園散步），患兒無(wú)不適反應(yīng)，排尿情況穩(wěn)定。（六）健康教育干預(yù)入院第2天，發(fā)放《小兒腎母細(xì)胞瘤健康教育手冊(cè)》，向家長(zhǎng)逐一講解手冊(cè)內(nèi)容，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)腎母細(xì)胞瘤治療的階段性（術(shù)前化療2-4周期，待腫瘤縮小后行手術(shù)治療，術(shù)后再行6-8周期化療，總療程約6-12個(gè)月），告知家長(zhǎng)樂(lè)樂(lè)目前處于術(shù)前化療階段，第一周期化療結(jié)束后將評(píng)估腫瘤縮小情況，為手術(shù)做準(zhǔn)備。入院第5天，組織健康講座，講解化療藥物副作用及應(yīng)對(duì)措施，如“化療后出現(xiàn)脫發(fā)是正?，F(xiàn)象，治療結(jié)束后頭發(fā)會(huì)重新長(zhǎng)出，期間可給孩子戴帽子或假發(fā)，避免受涼”“若孩子出現(xiàn)輕微惡心，可通過(guò)少食多餐、食用清淡食物緩解，若惡心嘔吐嚴(yán)重，需及時(shí)告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止吐藥（如昂丹司瓊）”。針對(duì)樂(lè)樂(lè)的化療方案，詳細(xì)向家長(zhǎng)介紹藥物副作用觀察要點(diǎn)：長(zhǎng)春新堿靜脈推注后，觀察患兒有無(wú)肢體麻木、活動(dòng)異常（如走路不穩(wěn)），若出現(xiàn)需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；阿霉素靜脈滴注時(shí)，嚴(yán)格控制滴速（20滴/分），觀察患兒有無(wú)心慌、胸悶，化療后定期復(fù)查心肌酶譜（每2周1次），監(jiān)測(cè)心臟功能；環(huán)磷酰胺靜脈滴注后，鼓勵(lì)患兒多飲水，促進(jìn)藥物代謝產(chǎn)物排出，減少膀胱刺激。通過(guò)情景模擬，指導(dǎo)家長(zhǎng)處理化療后常見(jiàn)問(wèn)題：模擬“患兒化療后發(fā)熱（體溫38.5℃）”，指導(dǎo)家長(zhǎng)先采用物理降溫（溫水擦浴），同時(shí)監(jiān)測(cè)體溫變化，若體溫持續(xù)超過(guò)38.5℃或伴有精神萎靡，及時(shí)帶患兒就醫(yī)；模擬“患兒化療后出現(xiàn)口腔潰瘍”，指導(dǎo)家長(zhǎng)用生理鹽水為患兒清潔口腔，局部涂抹西瓜霜噴劑，避免食用辛辣、過(guò)燙食物。出院前，對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行護(hù)理知識(shí)考核，家長(zhǎng)能準(zhǔn)確回答“化療后患兒白細(xì)胞降低，應(yīng)避免去人群密集場(chǎng)所、保持室內(nèi)清潔、注意飲食衛(wèi)生、勤洗手”“患兒出院后可進(jìn)行輕微活動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，飲食以營(yíng)養(yǎng)均衡、易消化為主”，考核合格后為患兒辦理出院手續(xù)，并告知出院后隨訪時(shí)間（每周復(fù)查血常規(guī)，每2周復(fù)查肝腎功能，每月復(fù)查腹部超聲）。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效經(jīng)過(guò)2個(gè)月的護(hù)理干預(yù)，患兒及家長(zhǎng)均取得良好護(hù)理效果。患兒方面：腹部疼痛完全緩解，F(xiàn)LACC評(píng)分穩(wěn)定在0分，能正常玩耍及活動(dòng)；第一周期化療順利完成，無(wú)感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生；營(yíng)養(yǎng)狀況改善，體重增加0.6kg，BMI恢復(fù)至正常范圍；排尿功能恢復(fù)正常，每日尿量穩(wěn)定在1100-1300ml，腎功能指標(biāo)正常；穿刺活檢傷口愈合良好，無(wú)感染。家長(zhǎng)方面：焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療與護(hù)理，對(duì)患兒預(yù)后有信心；掌握了小兒腎母細(xì)胞瘤的疾病知識(shí)、治療流程及化療期間護(hù)理要點(diǎn)，能準(zhǔn)確識(shí)別化療不良反應(yīng)并知曉應(yīng)對(duì)措施；出院時(shí)能熟練掌握居家護(hù)理要點(diǎn)，為患兒后續(xù)治療及康復(fù)奠定基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足疼痛評(píng)估準(zhǔn)確性有待提高：初期僅采用FLACC評(píng)分量表評(píng)估疼痛，該量表主要依賴(lài)觀察患兒行為表現(xiàn)，而樂(lè)樂(lè)語(yǔ)言表達(dá)能力有限（僅能簡(jiǎn)單說(shuō)“痛”或“不痛”），無(wú)法準(zhǔn)確描述疼痛性質(zhì)及部位，評(píng)估結(jié)果存在一定主觀性。例如穿刺活檢后，患兒雖FLACC評(píng)分降至4分，但仍表現(xiàn)出煩躁不安，可能存在未被準(zhǔn)確評(píng)估的疼痛，后續(xù)需結(jié)合更多維度評(píng)估疼痛?；純盒睦碜o(hù)理不夠全面：護(hù)理過(guò)程中更多關(guān)注家長(zhǎng)焦慮情緒，對(duì)患兒自身心理狀態(tài)（如對(duì)治療的恐懼、對(duì)陌生環(huán)境的不安）關(guān)