小兒燒傷整形手術(shù)個案護(hù)理（張某）一、案例背景與評估（一）一般資料患兒張某，男，3歲，體重15kg，于202X年X月X日10:00因“雙上肢、頭面頸熱水燙傷后4小時”入院?；純喝朐呵?小時在家中玩耍時，不慎打翻盛有80℃左右熱水的不銹鋼水壺，熱水潑灑至頭面頸及雙上肢，患兒當(dāng)即哭鬧不止，局部皮膚發(fā)紅、起水皰，家長立即用冷水沖洗創(chuàng)面15分鐘，隨后用干凈毛巾包裹創(chuàng)面送至我院急診，急診以“中度燒傷（15%TBSA，淺Ⅱ°5%，深Ⅱ°10%）”收入燒傷整形科?；純杭韧w健，無過敏史、手術(shù)史，無遺傳病家族史，按時進(jìn)行預(yù)防接種，入院時神志清楚，精神萎靡，哭鬧不安，由父母陪同入院，家長對患兒病情擔(dān)憂，主動配合治療護(hù)理。（二）入院病情描述入院查體：體溫38.2℃，心率120次/分，呼吸28次/分，血壓90/60mmHg，血氧飽和度96%（自然空氣下）。頭面頸區(qū)（額部、雙側(cè)面頰）可見5%TBSA淺Ⅱ°燒傷創(chuàng)面，創(chuàng)面基底潮紅，布滿大小不等水皰，最大水皰直徑約2cm，皰壁薄，部分水皰已破裂，有淡黃色清亮滲液；雙上肢（雙側(cè)上臂、前臂、手背）可見10%TBSA深Ⅱ°燒傷創(chuàng)面，創(chuàng)面基底呈淺紅色，觸之疼痛遲鈍，可見少量細(xì)小水皰，皰壁較厚，滲液量少，創(chuàng)面邊緣皮膚輕度紅腫?；純壕芙^觸碰創(chuàng)面，輕微活動雙上肢即哭鬧加劇，無咳嗽、嘔吐，無呼吸困難，尿量約15ml（入院前2小時內(nèi)），皮膚彈性稍差，口唇略干。（三）輔助檢查結(jié)果血常規(guī)（入院當(dāng)日11:00）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.5×10?/L（參考值4.0-10.0×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比85%（參考值40%-75%），淋巴細(xì)胞百分比12%（參考值20%-50%），血紅蛋白110g/L（參考值110-140g/L），血小板計(jì)數(shù)250×10?/L（參考值100-300×10?/L），C反應(yīng)蛋白18mg/L（參考值0-10mg/L）。血生化（入院當(dāng)日11:30）：血清白蛋白32g/L（參考值35-50g/L），血清總蛋白58g/L（參考值60-80g/L），血糖6.8mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），血鉀3.5mmol/L（參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉135mmol/L（參考值130-150mmol/L），血氯98mmol/L（參考值96-108mmol/L），尿素氮4.5mmol/L（參考值1.8-7.1mmol/L），肌酐45μmol/L（參考值27-62μmol/L）。創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)（入院當(dāng)日12:00）：未檢出致病菌（培養(yǎng)48小時后報(bào)告）。胸部X線片（入院當(dāng)日14:00）：雙肺紋理清晰，心、膈未見明顯異常。心電圖（入院當(dāng)日14:30）：竇性心動過速（心率125次/分），大致正常心電圖（小兒竇性心率正常范圍100-120次/分，心動過速考慮與燒傷應(yīng)激、疼痛相關(guān)）。二、護(hù)理問題與診斷（一）疼痛：與創(chuàng)面組織損傷、手術(shù)創(chuàng)傷相關(guān)患兒入院時FLACC疼痛評分6分（面部表情：皺眉、表情痛苦；腿部動作：踢腿、躁動；活動度：身體扭動、拒絕觸碰；哭鬧：持續(xù)哭鬧、難以安撫；安撫效果：安撫后無明顯緩解），輕微活動雙上肢即哭鬧加劇，符合疼痛診斷，且疼痛與燒傷創(chuàng)面組織破壞、神經(jīng)末梢暴露及后續(xù)手術(shù)清創(chuàng)、植皮創(chuàng)傷直接相關(guān)。（二）有感染的風(fēng)險：與創(chuàng)面暴露、機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)、抵抗力下降相關(guān)患兒燒傷創(chuàng)面存在滲液，皮膚屏障功能受損，且入院時白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比及C反應(yīng)蛋白均高于正常范圍，提示機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，免疫力下降，若創(chuàng)面護(hù)理不當(dāng)或無菌操作不嚴(yán)格，易發(fā)生創(chuàng)面感染甚至全身感染，故存在感染風(fēng)險。（三）體液不足的風(fēng)險：與創(chuàng)面滲液丟失、攝入減少相關(guān)患兒燒傷后創(chuàng)面存在持續(xù)滲液（深Ⅱ°創(chuàng)面每日滲液量約10-15ml/1%TBSA），入院前4小時內(nèi)僅少量飲水，入院時尿量15ml（2小時內(nèi)），低于小兒正常尿量1-2ml/（kg?h）（15kg患兒正常2小時尿量應(yīng)≥30ml），口唇略干、皮膚彈性稍差，提示存在體液不足風(fēng)險，若未及時補(bǔ)液，可能發(fā)展為脫水。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與燒傷后高代謝、攝入不足相關(guān)患兒燒傷后機(jī)體處于高代謝狀態(tài)（中度燒傷患兒代謝率較正常兒童升高30%-50%），每日能量消耗增加，且因疼痛、精神萎靡導(dǎo)致進(jìn)食意愿差，入院時血清白蛋白、總蛋白均低于正常范圍，提示蛋白質(zhì)攝入不足，長期易導(dǎo)致創(chuàng)面愈合延遲、免疫力進(jìn)一步下降。（五）皮膚完整性受損：與熱水燙傷、手術(shù)清創(chuàng)植皮相關(guān)患兒頭面頸及雙上肢存在15%TBSA燒傷創(chuàng)面，其中深Ⅱ°創(chuàng)面皮膚全層受損，需通過手術(shù)清創(chuàng)去除壞死組織并移植自體皮片修復(fù)，皮膚完整性已嚴(yán)重受損，且術(shù)后植皮區(qū)需特殊護(hù)理以保障皮片成活，避免再次損傷。（六）焦慮（家長）：與患兒病情嚴(yán)重、治療周期長、預(yù)后不確定相關(guān)患兒父母入院時表現(xiàn)為頻繁詢問病情、語速急促、反復(fù)確認(rèn)治療方案，自述“擔(dān)心孩子留疤”“害怕手術(shù)風(fēng)險”，夜間陪伴時難以入睡，主動尋求醫(yī)護(hù)人員關(guān)注，符合焦慮診斷，其焦慮源于對小兒燒傷病情嚴(yán)重程度的認(rèn)知不足、手術(shù)及康復(fù)過程的不確定性。（七）知識缺乏（家長）：與對小兒燒傷護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練及瘢痕預(yù)防知識不了解相關(guān)家長入院時僅知曉“冷水沖洗”創(chuàng)面，對創(chuàng)面換藥方法、飲食禁忌、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練時機(jī)及瘢痕護(hù)理措施均不了解，詢問“什么時候能洗澡”“孩子能吃雞蛋嗎”“以后會不會胳膊伸不直”等問題，提示存在知識缺乏，可能影響術(shù)后護(hù)理及康復(fù)效果。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）疼痛管理目標(biāo)與計(jì)劃目標(biāo)：入院48小時內(nèi)患兒FLACC疼痛評分降至3分以下，哭鬧次數(shù)減少至每日≤3次，能配合簡單創(chuàng)面檢查；術(shù)后72小時內(nèi)疼痛評分維持在2-3分，可主動進(jìn)行輕微肢體活動。計(jì)劃：采用“藥物+非藥物”聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案，遵醫(yī)囑按時給予鎮(zhèn)痛藥物，同時通過分散注意力、環(huán)境調(diào)整減輕疼痛；每4小時評估1次疼痛評分，根據(jù)評分調(diào)整鎮(zhèn)痛方案；術(shù)前向家長宣教疼痛管理的重要性，指導(dǎo)家長參與非藥物鎮(zhèn)痛。（二）感染預(yù)防目標(biāo)與計(jì)劃目標(biāo)：住院期間患兒體溫維持在36.5-37.5℃，創(chuàng)面無紅腫加劇、滲液異味及膿性分泌物，血常規(guī)指標(biāo)（白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白）術(shù)后7天內(nèi)恢復(fù)正常，創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)無致病菌生長。計(jì)劃：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作（換藥、靜脈穿刺時），保持創(chuàng)面敷料干燥清潔；每日監(jiān)測體溫4次，術(shù)后前3天每6小時監(jiān)測1次；每周復(fù)查血常規(guī)2次，創(chuàng)面出現(xiàn)異常時及時送檢分泌物培養(yǎng)；指導(dǎo)家長避免患兒抓撓創(chuàng)面，保持病室環(huán)境清潔（每日通風(fēng)2次，每次30分鐘，地面消毒1次）。（三）體液管理目標(biāo)與計(jì)劃目標(biāo)：入院24小時內(nèi)患兒尿量維持在1-2ml/（kg?h）（即15-30ml/h），皮膚彈性恢復(fù)正常，口唇濕潤；術(shù)前及術(shù)后補(bǔ)液期間無脫水征（如眼窩凹陷、前囟凹陷），血電解質(zhì)維持在正常范圍。計(jì)劃：根據(jù)燒傷補(bǔ)液公式制定補(bǔ)液方案，建立靜脈通路并維持通暢；每小時記錄尿量，每4小時評估皮膚彈性、口唇濕度；每日復(fù)查血生化1次（術(shù)后前3天），根據(jù)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液種類及速度；鼓勵患兒少量多次飲水（術(shù)后6小時后），無法經(jīng)口攝入時增加靜脈補(bǔ)液量。（四）營養(yǎng)支持目標(biāo)與計(jì)劃目標(biāo)：住院期間患兒每周體重增長50-100g，血清白蛋白術(shù)后10天內(nèi)恢復(fù)至35g/L以上，總蛋白恢復(fù)至60g/L以上；每日進(jìn)食量達(dá)到推薦量（能量120-130kcal/（kg?d），蛋白質(zhì)2-3g/（kg?d）），無惡心、嘔吐等進(jìn)食不適。計(jì)劃：聯(lián)合營養(yǎng)科制定個性化飲食方案，術(shù)前給予高熱量、高蛋白流質(zhì)/半流質(zhì)飲食，術(shù)后逐步過渡至軟食；每日評估進(jìn)食量，進(jìn)食不足時遵醫(yī)囑補(bǔ)充腸內(nèi)營養(yǎng)制劑；每周測量體重1次，每3天復(fù)查血清白蛋白、總蛋白1次，根據(jù)結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)方案。（五）皮膚修復(fù)目標(biāo)與計(jì)劃目標(biāo)：術(shù)前創(chuàng)面滲液量逐漸減少，無明顯壞死組織；術(shù)后3天植皮區(qū)敷料無明顯滲血、滲液，術(shù)后7天植皮片成活率≥95%，術(shù)后2周創(chuàng)面基本愈合，無明顯瘢痕增生趨勢。計(jì)劃：術(shù)前每日更換創(chuàng)面敷料1次，觀察創(chuàng)面愈合情況；術(shù)后嚴(yán)格固定植皮區(qū)肢體，避免皮片移位；術(shù)后3天首次換藥，評估皮片成活情況；創(chuàng)面愈合后指導(dǎo)家長使用硅酮凝膠預(yù)防瘢痕，每日按摩創(chuàng)面周圍皮膚2次。（六）家長焦慮緩解目標(biāo)與計(jì)劃目標(biāo)：入院1周內(nèi)家長焦慮評分（SAS）降至50分以下，能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通治療進(jìn)展，情緒穩(wěn)定；出院前家長能平靜面對患兒病情，掌握應(yīng)對突發(fā)情況（如創(chuàng)面輕微紅腫）的方法。計(jì)劃：每日與家長溝通病情1-2次，用通俗語言解釋檢查結(jié)果及治療方案；介紹同病種康復(fù)患兒案例，邀請家長參與護(hù)理過程（如協(xié)助非藥物鎮(zhèn)痛）；提供燒傷康復(fù)科普手冊，解答家長疑問，必要時聯(lián)系心理醫(yī)生進(jìn)行干預(yù)。（七）家長知識普及目標(biāo)與計(jì)劃目標(biāo)：出院前家長能準(zhǔn)確說出創(chuàng)面護(hù)理步驟（換藥、清潔）、康復(fù)訓(xùn)練方法（肢體活動頻率、動作）及瘢痕預(yù)防措施（硅酮凝膠使用時間、按摩方法），掌握飲食禁忌（如辛辣、刺激性食物），能正確識別創(chuàng)面感染跡象。計(jì)劃：采用“示范+回示教”方式進(jìn)行健康宣教，術(shù)前講解燒傷基礎(chǔ)護(hù)理知識，術(shù)后重點(diǎn)指導(dǎo)植皮區(qū)護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練；出院前發(fā)放圖文版護(hù)理手冊，進(jìn)行知識考核（如讓家長演示換藥步驟），確保掌握相關(guān)技能。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)（入院至手術(shù)日，共5天）疼痛護(hù)理：入院后立即遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液7.5ml（5mg/kg，15kg×5mg/kg=75mg，規(guī)格100mg/10ml）口服，每6小時1次；若患兒哭鬧劇烈，臨時給予對乙酰氨基酚滴劑1.5ml（10mg/kg）口服（兩次用藥間隔≥4小時）。同時采用非藥物鎮(zhèn)痛：保持病室安靜，溫度維持在24-26℃，光線柔和；播放患兒喜歡的動畫片（如《小豬佩奇》），提供毛絨玩具分散注意力；家長懷抱患兒進(jìn)行輕柔安撫，避免觸碰創(chuàng)面。入院24小時后患兒FLACC評分降至4分，48小時后降至2分，哭鬧次數(shù)減少至每日2次，可配合創(chuàng)面檢查。感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無菌換藥流程，換藥前洗手、戴無菌手套、口罩，用生理鹽水徹底清潔創(chuàng)面（去除滲液及壞死皰皮），再用0.5%碘伏消毒創(chuàng)面及周圍5cm皮膚，最后涂抹磺胺嘧啶銀軟膏（厚度約1mm），覆蓋無菌紗布并妥善固定（頭面頸區(qū)采用彈性繃帶輕度加壓包扎，雙上肢用夾板固定于功能位（屈肘90°，腕關(guān)節(jié)中立位））。每日更換敷料1次，觀察創(chuàng)面顏色、滲液量及氣味，入院第3天創(chuàng)面滲液量明顯減少，無異味。病室每日通風(fēng)2次，每次30分鐘，地面用500mg/L含氯消毒劑擦拭1次，限制探視人員（每次≤1人），避免交叉感染。體液管理：入院后立即建立24G靜脈留置針（選擇右側(cè)下肢大隱靜脈），根據(jù)燒傷補(bǔ)液公式制定第一個24小時補(bǔ)液方案：總補(bǔ)液量=體重×燒傷面積×1.5ml+基礎(chǔ)水分=15×15×1.5+15×100=337.5+1500=1837.5ml，其中晶體液（平衡鹽液）與膠體液（20%白蛋白）比例為2:1，即晶體液1225ml、膠體液612.5ml，基礎(chǔ)水分1500ml（分時段輸入：前8小時輸入總液量的1/2（918.75ml），速度約19.1ml/min；后16小時輸入剩余1/2（918.75ml），速度約9.6ml/min）。每小時記錄尿量，入院8小時后尿量達(dá)到18ml/h，皮膚彈性恢復(fù)，口唇濕潤；入院24小時總尿量450ml，符合目標(biāo)要求。每日復(fù)查血生化，入院第3天血糖降至5.2mmol/L，白蛋白升至33g/L，電解質(zhì)正常。營養(yǎng)支持：入院后評估患兒進(jìn)食意愿，給予溫涼的牛奶（每次50ml，每日5次）、雞蛋羹（每次30g，每日2次），避免過燙食物刺激創(chuàng)面。入院第2天患兒進(jìn)食量增加，改為牛奶（每次80ml，每日5次）、魚肉泥（每次20g，每日2次）、米糊（每次50g，每日2次），每日總能量約1800kcal（120kcal/kg），蛋白質(zhì)約35g（2.3g/kg）。因患兒血清白蛋白仍偏低，遵醫(yī)囑每日靜脈輸注20%白蛋白5g（分2次，每次2.5g），入院第5天血清白蛋白升至34g/L，體重?zé)o下降（維持15kg）。術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)日（入院第5天）前1天進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，用肥皂水清潔創(chuàng)面周圍正常皮膚（避免接觸創(chuàng)面），修剪指甲（避免抓撓）。術(shù)前6小時禁食、2小時禁水，術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射阿托品0.3mg（0.02mg/kg），預(yù)防術(shù)中腺體分泌過多；靜脈輸注頭孢唑林鈉0.5g（30mg/kg）預(yù)防感染。同時安撫患兒情緒，由家長陪伴進(jìn)入手術(shù)室前等候區(qū)，減少分離焦慮。家長護(hù)理：每日上午10點(diǎn)、下午4點(diǎn)與家長溝通病情，用圖片展示創(chuàng)面愈合進(jìn)展，解釋手術(shù)方案（雙上肢深Ⅱ°創(chuàng)面清創(chuàng)+自體刃厚皮片移植術(shù)，取皮區(qū)為左側(cè)大腿內(nèi)側(cè)）及風(fēng)險（如皮片成活不佳、感染），解答“手術(shù)時間多久”“取皮后會不會留疤”等疑問。發(fā)放《小兒燒傷護(hù)理手冊》，重點(diǎn)講解術(shù)前飲食、術(shù)后體位配合要點(diǎn)，邀請家長協(xié)助患兒進(jìn)行非藥物鎮(zhèn)痛（如講故事），緩解其焦慮情緒，入院第5天家長SAS評分從入院時的65分降至48分。（二）術(shù)中護(hù)理配合（手術(shù)日，共2.5小時）體溫保護(hù)：術(shù)前將手術(shù)室溫度調(diào)節(jié)至26-28℃，濕度50%-60%，患兒入室后用恒溫毯（溫度38℃）覆蓋非手術(shù)區(qū)域（頭面部、下肢），避免體溫過低。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測肛溫，維持肛溫在36.5-37.5℃，手術(shù)過程中患兒肛溫最低為36.8℃，無體溫異常。生命體征監(jiān)測：建立動脈通路（橈動脈穿刺）監(jiān)測有創(chuàng)血壓，持續(xù)監(jiān)測心率、血氧飽和度、呼吸，記錄出血量。手術(shù)開始后患兒心率維持在110-120次/分，血壓85-95/55-65mmHg，血氧飽和度98%-100%，出血量約30ml（少于估算量50ml），遵醫(yī)囑輸注平衡鹽液200ml、濃縮紅細(xì)胞50ml（因出血量略多，血紅蛋白降至100g/L），維持循環(huán)穩(wěn)定。無菌配合：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，手術(shù)器械滅菌合格，手術(shù)區(qū)域消毒范圍覆蓋雙上肢、左側(cè)大腿取皮區(qū)（直徑≥20cm），鋪無菌單時暴露手術(shù)區(qū)域，避免無菌區(qū)污染。術(shù)中傳遞器械時動作輕柔，避免觸碰非無菌區(qū)，手術(shù)過程中無無菌操作違規(guī)事件。手術(shù)配合：協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行創(chuàng)面清創(chuàng)（去除雙上肢壞死組織，面積約10%TBSA），傳遞清創(chuàng)器械（如組織剪、刮匙）；取皮時協(xié)助固定左側(cè)大腿，傳遞取皮刀（刃厚皮片，厚度0.2mm），取皮面積約12%TBSA（預(yù)留2%以防皮片拼接不足）；植皮時協(xié)助將皮片裁剪成與創(chuàng)面匹配的形狀，用絲線固定皮片邊緣，確保皮片平整無褶皺。手術(shù)結(jié)束前協(xié)助醫(yī)生用無菌紗布覆蓋植皮區(qū)，并用夾板固定雙上肢于屈肘90°位，避免皮片移位。（三）術(shù)后護(hù)理干預(yù)（手術(shù)日至出院，共15天）生命體征監(jiān)測：患兒返回病房后（術(shù)后1小時），每30分鐘測量體溫、心率、呼吸、血壓1次，共2小時；平穩(wěn)后改為每2小時測量1次，持續(xù)24小時；術(shù)后24小時后改為每日測量4次。術(shù)后6小時患兒體溫升至37.8℃，遵醫(yī)囑給予物理降溫（溫水擦?。?，1小時后體溫降至37.2℃；術(shù)后24小時內(nèi)心率維持在105-115次/分，血壓85-95/55-65mmHg，血氧飽和度97%-100%，無生命體征異常。疼痛護(hù)理：術(shù)后立即連接芬太尼鎮(zhèn)痛泵（劑量1μg/（kg?h），15kg患兒劑量15μg/h），持續(xù)靜脈輸注，每4小時評估FLACC疼痛評分1次。術(shù)后6小時患兒疼痛評分3分，哭鬧1次，給予播放動畫片后緩解；術(shù)后24小時疼痛評分降至2分，遵醫(yī)囑將鎮(zhèn)痛泵劑量調(diào)整為0.8μg/（kg?h）；術(shù)后72小時停用鎮(zhèn)痛泵，改為必要時口服布洛芬混懸液，患兒未再出現(xiàn)明顯哭鬧，可主動活動手指。創(chuàng)面護(hù)理：術(shù)后3天內(nèi)保持植皮區(qū)敷料干燥，避免受壓，雙上肢持續(xù)用夾板固定于功能位，告知家長避免患兒抓撓或活動上肢。術(shù)后3天首次換藥，揭開敷料后可見植皮區(qū)皮片紅潤，無發(fā)黑、壞死，僅邊緣少量滲液（約5ml），用生理鹽水清潔后涂抹莫匹羅星軟膏，覆蓋無菌紗布并輕度加壓包扎；術(shù)后7天第二次換藥，皮片成活良好（成活率98%），僅右側(cè)前臂邊緣1處（約0.5%TBSA）皮片輕度壞死，給予清創(chuàng)后涂抹磺胺嘧啶銀軟膏，繼續(xù)包扎；術(shù)后10天換藥時，壞死區(qū)域愈合，植皮區(qū)開始結(jié)痂；術(shù)后14天創(chuàng)面基本愈合，結(jié)痂開始脫落，指導(dǎo)家長用無菌棉簽蘸生理鹽水輕柔擦拭結(jié)痂處，促進(jìn)痂皮脫落。體液與營養(yǎng)護(hù)理：術(shù)后6小時患兒可少量飲水（每次20ml，每2小時1次），無惡心、嘔吐；術(shù)后12小時改為米湯（每次30ml，每2小時1次）；術(shù)后24小時過渡至牛奶、雞蛋羹，進(jìn)食量逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平。術(shù)后每日補(bǔ)液量根據(jù)尿量調(diào)整（維持尿量15-30ml/h），術(shù)后3天復(fù)查血生化，白蛋白升至35g/L，停止靜脈輸注白蛋白；術(shù)后10天復(fù)查血清白蛋白36g/L，總蛋白62g/L，體重增長至15.1kg。術(shù)后1周開始增加高蛋白食物（如雞肉泥、豆腐），每日總能量約1950kcal（130kcal/kg），蛋白質(zhì)約45g（3g/kg），滿足創(chuàng)面愈合需求。康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后1周（植皮片成活后）開始進(jìn)行雙上肢功能訓(xùn)練，每日3次，每次10-15分鐘。訓(xùn)練內(nèi)容：①手指活動：指導(dǎo)患兒主動屈伸手指（握拳-伸指），家長協(xié)助輕柔活動指間關(guān)節(jié)；②腕關(guān)節(jié)活動：家長握住患兒腕部，緩慢屈伸腕關(guān)節(jié)（范圍0-90°）；③肘關(guān)節(jié)活動：在夾板固定解除后（術(shù)后10天），緩慢屈伸肘關(guān)節(jié)（從屈肘90°開始，逐漸增加至120°），避免過度活動導(dǎo)致皮片撕裂。訓(xùn)練時觀察患兒反應(yīng)，若出現(xiàn)疼痛（FLACC評分＞3分）立即停止，調(diào)整動作幅度。術(shù)后15天患兒雙上肢可自主屈伸，肘關(guān)節(jié)活動范圍達(dá)110°，腕關(guān)節(jié)活動正常。瘢痕預(yù)防：創(chuàng)面愈合后（術(shù)后14天）指導(dǎo)家長使用硅酮凝膠（每日2次，涂抹厚度0.1mm），涂抹后輕輕按摩創(chuàng)面周圍皮膚（每次5分鐘），促進(jìn)凝膠吸收，預(yù)防瘢痕增生。告知家長避免患兒暴曬創(chuàng)面，穿寬松棉質(zhì)衣物，減少創(chuàng)面摩擦。出院指導(dǎo)與家長培訓(xùn)：出院前（術(shù)后15天）對家長進(jìn)行全面培訓(xùn)，包括：①創(chuàng)面護(hù)理：每日用溫水清潔創(chuàng)面，涂抹硅酮凝膠，觀察創(chuàng)面有無紅腫、瘙癢（若瘙癢明顯，可涂抹爐甘石洗劑，避免抓撓）；②康復(fù)訓(xùn)練：每日堅(jiān)持雙上肢功能訓(xùn)練，每次15分鐘，逐漸增加活動范圍，1個月后可進(jìn)行簡單游戲（如搭積木）鍛煉肢體協(xié)調(diào)性；③飲食：繼續(xù)給予高熱量、高蛋白飲食，避免辛辣、刺激性食物（如辣椒、生姜），多吃新鮮蔬菜水果（如蘋果泥、菠菜泥）補(bǔ)充維生素；④復(fù)查：術(shù)后2周、1個月、3個月返院復(fù)查，評估創(chuàng)面愈合及瘢痕情況，必要時進(jìn)行瘢痕干預(yù)（如壓力治療）。讓家長演示創(chuàng)面清潔、硅酮凝膠涂抹及康復(fù)訓(xùn)練動作，確保掌握相關(guān)技能，家長知識考核合格率100%。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)本次護(hù)理過程中，通過“藥物+非藥物”聯(lián)合鎮(zhèn)痛、嚴(yán)格無菌操作、個性化補(bǔ)液與營養(yǎng)支持、規(guī)范創(chuàng)面護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練，患兒護(hù)理目標(biāo)基本達(dá)成：住院期間無創(chuàng)面感染（體溫正常，血常規(guī)指標(biāo)恢復(fù)正常，創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)陰性），植皮片成活率98%，術(shù)后15天創(chuàng)面基本愈合；患兒疼痛得到有效控制（FLACC評分降至2分以下），體液平衡維持良好（尿量正常，電解質(zhì)穩(wěn)定），營養(yǎng)狀況改善（白蛋白恢復(fù)正常，體重增長）；家長焦慮情緒緩解（SAS評分降至48分），掌握了燒傷護(hù)理及康復(fù)知識，能獨(dú)立完成創(chuàng)面護(hù)理與康復(fù)訓(xùn)練。（二）護(hù)理問題反思術(shù)前營養(yǎng)支持不足：入院初期因患兒疼痛、精神萎靡，進(jìn)食量較少，雖給予靜脈輸注白蛋白，但口服營養(yǎng)補(bǔ)充不及時，導(dǎo)致入院前3天血清白蛋白僅從32g/L升至33g/L，恢復(fù)速度較慢，可能影響創(chuàng)面術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)度。家長康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)不充分：術(shù)后初期（1-7天）僅通過口頭講解康復(fù)訓(xùn)練要點(diǎn)，未結(jié)合視頻或?qū)嵨镅菔?，?dǎo)致家長對“活動幅度如何控制”“訓(xùn)練頻率”理解不清晰，術(shù)后7天開始訓(xùn)練時，家長操作不熟練，需護(hù)士反