小兒貧血合并心功能不全個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）基本資料患兒李XX，男，1歲，因“面色蒼白2周，活動(dòng)后氣促1周，加重伴煩躁1天”于202X年X月X日入院?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，出生后母乳喂養(yǎng)至6個(gè)月，隨后添加輔食，以米糊、粥為主，偶添加蛋黃，未規(guī)律補(bǔ)充鐵劑。父母均體健，無遺傳病史，家庭經(jīng)濟(jì)條件中等，家長對(duì)小兒貧血相關(guān)知識(shí)知曉度低。（二）主訴與現(xiàn)病史患兒2周前無明顯誘因出現(xiàn)面色、口唇蒼白，起初家長未重視；1周前開始出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，如哭鬧、翻身時(shí)呼吸加快，休息后可稍緩解；1天前上述癥狀加重，患兒煩躁不安，拒奶，尿量較前減少（約30ml/4h），伴輕微咳嗽，無發(fā)熱、嘔吐、腹瀉，遂至我院兒科就診。門診查血常規(guī)示血紅蛋白65g/L，以“小兒貧血（中度）”收入院，入院后完善檢查，進(jìn)一步診斷為“小兒貧血合并心功能不全”。（三）既往史與個(gè)人史患兒既往體健，無肺炎、心臟病、貧血等既往病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。按時(shí)進(jìn)行預(yù)防接種，生長發(fā)育與同齡兒童基本一致，6個(gè)月會(huì)坐，10個(gè)月會(huì)爬，目前可扶站片刻。（四）體格檢查入院時(shí)體格檢查：T36.8℃，P140次/分，R32次/分，BP85/55mmHg，體重8kg（位于同齡兒童第25百分位），身高75cm（位于同齡兒童第30百分位）。神志清楚，精神煩躁，面色、口唇蒼白，唇周輕度發(fā)紺；全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，無皮疹；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；頭顱無畸形，前囟平軟，約1.0cm×1.0cm，未閉；雙眼瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏；耳鼻無異常分泌物；口腔黏膜光滑，舌面無潰瘍，咽部無充血；頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大；胸廓對(duì)稱，無畸形，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音；心率140次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無腹脹，肝臟肋下3cm，質(zhì)軟，邊緣鈍，脾肋下1cm，質(zhì)軟；腸鳴音正常，約4次/分；雙下肢輕度凹陷性水腫，四肢肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（五）輔助檢查血常規(guī)（入院當(dāng)日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×1012/L，中性粒細(xì)胞比例45%，淋巴細(xì)胞比例52%，血紅蛋白（Hb）65g/L（正常參考值110-120g/L），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）2.8×1012/L（正常參考值4.0-4.5×1012/L），紅細(xì)胞壓積（HCT）20%（正常參考值33%-37%），平均紅細(xì)胞體積（MCV）70fl（正常參考值80-94fl），平均紅細(xì)胞血紅蛋白量（MCH）22pg（正常參考值27-31pg），平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）300g/L（正常參考值320-360g/L），血小板計(jì)數(shù)250×10?/L（正常參考值100-300×10?/L），提示小細(xì)胞低色素性貧血（中度）。心功能相關(guān)檢查：B型腦鈉肽（BNP）350pg/ml（正常參考值<100pg/ml），提示心功能不全；心臟彩超（入院第2天）：左室舒張末期內(nèi)徑35mm（1-3歲兒童正常參考值<30mm），左室收縮末期內(nèi)徑25mm（1-3歲兒童正常參考值<20mm），左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）40%（正常參考值>50%），左室短軸縮短率（FS）18%（正常參考值>25%），提示左心室擴(kuò)大，心功能不全（收縮功能減退）；心電圖：竇性心動(dòng)過速，心率138次/分，未見明顯ST-T改變。貧血相關(guān)檢查：血清鐵5.2μmol/L（正常參考值9-32μmol/L），總鐵結(jié)合力75μmol/L（正常參考值40-75μmol/L），血清鐵蛋白8μg/L（正常參考值15-200μg/L），轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度7%（正常參考值15%-50%），提示缺鐵性貧血；大便常規(guī)+潛血：未見紅細(xì)胞、白細(xì)胞，潛血陰性，排除消化道出血致貧血；網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.2%（正常參考值0.5%-1.5%），提示骨髓造血功能尚可。其他檢查：血生化（入院當(dāng)日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L（正常參考值5-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶55U/L（正常參考值8-40U/L），輕度升高，考慮與心功能不全致肝淤血有關(guān)；血鈉135mmol/L（正常參考值130-150mmol/L），血鉀3.8mmol/L（正常參考值3.5-5.5mmol/L），血氯98mmol/L（正常參考值96-108mmol/L），血肌酐35μmol/L（正常參考值27-62μmol/L），尿素氮3.2mmol/L（正常參考值1.8-6.5mmol/L），電解質(zhì)及腎功能正常；胸片（入院當(dāng)日）：心影增大（心胸比0.55，正常參考值<0.5），肺紋理增粗、模糊，提示肺淤血，未見明顯胸腔積液。二、護(hù)理問題與診斷依據(jù)患兒病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，結(jié)合NANDA-I護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定以下護(hù)理問題與診斷：（一）活動(dòng)無耐力與貧血導(dǎo)致組織器官供氧不足、心功能不全致心輸出量減少有關(guān)。患兒入院時(shí)活動(dòng)后即出現(xiàn)氣促（呼吸由安靜時(shí)30次/分升至38次/分）、心率加快（由安靜時(shí)125次/分升至145次/分），不能耐受翻身、換尿布等輕微活動(dòng)，休息后需10-15分鐘才能恢復(fù)至基礎(chǔ)生命體征水平，符合活動(dòng)無耐力的臨床表現(xiàn)。（二）氣體交換受損與心功能不全致肺循環(huán)淤血、肺間質(zhì)水腫有關(guān)。患兒雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，唇周輕度發(fā)紺，呼吸頻率32次/分（高于同齡兒童正常范圍20-25次/分），胸片提示肺淤血，動(dòng)脈血氧飽和度（SpO?）監(jiān)測(cè)示92%-94%（正常參考值95%-100%），存在氣體交換障礙。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與鐵攝入不足致缺鐵性貧血、心功能不全影響消化吸收功能有關(guān)?；純狠o食添加單一（以米糊、粥為主，蛋黃添加少），未規(guī)律補(bǔ)充鐵劑，血清鐵、血清鐵蛋白低于正常水平；入院后拒奶，每日奶量約300ml（正常1歲兒童每日奶量應(yīng)≥500ml），輔食攝入量不足50g，體重位于同齡兒童第25百分位，存在營養(yǎng)攝入不足。（四）體液過多與心功能不全致水鈉潴留有關(guān)?；純弘p下肢輕度凹陷性水腫，肝臟肋下3cm（提示肝淤血腫大），尿量減少（約30ml/4h，正常1歲兒童每小時(shí)尿量約1-2ml/kg，即8-16ml/h，患兒尿量明顯低于正常），符合體液過多的表現(xiàn)。（五）焦慮（家長）與患兒病情較重、對(duì)疾病預(yù)后不確定、缺乏貧血及心功能不全護(hù)理知識(shí)有關(guān)。家長入院時(shí)頻繁詢問患兒病情，表現(xiàn)為煩躁、擔(dān)憂，自述“不知道孩子怎么突然這么嚴(yán)重”“擔(dān)心影響以后生長發(fā)育”，且對(duì)鐵劑服用方法、心功能不全患兒活動(dòng)限制等知識(shí)完全不了解。（六）有感染的危險(xiǎn)與貧血致機(jī)體免疫力下降、心功能不全患兒機(jī)體抵抗力減弱有關(guān)。患兒血紅蛋白低于正常，免疫細(xì)胞功能受影響，且住院期間需多次進(jìn)行靜脈穿刺操作，增加感染暴露風(fēng)險(xiǎn)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期護(hù)理目標(biāo)（入院1周內(nèi)）患兒活動(dòng)耐力改善：協(xié)助下完成翻身、換尿布等活動(dòng)時(shí)無明顯氣促，心率波動(dòng)不超過基礎(chǔ)心率10次/分，SpO?維持在95%以上?；純簹怏w交換功能改善：雙肺濕啰音消失，呼吸頻率降至20-25次/分，唇周發(fā)紺緩解?；純籂I養(yǎng)攝入增加：每日奶量升至400ml以上，輔食攝入量增至80g以上，血清鐵水平較入院時(shí)有所上升（≥6μmol/L）?；純后w液平衡恢復(fù)：雙下肢水腫消退，肝臟肋下縮小至1cm以內(nèi)，尿量恢復(fù)至8-16ml/h。家長焦慮情緒緩解：能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，掌握至少3項(xiàng)貧血及心功能不全的基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)（如活動(dòng)限制、喂養(yǎng)注意事項(xiàng)）?；純簾o感染發(fā)生：體溫維持在36.0-37.4℃，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例正常，無咳嗽、咳痰、皮膚紅腫等感染癥狀。（二）長期護(hù)理目標(biāo)（出院時(shí)）患兒活動(dòng)耐力顯著提升：可獨(dú)立坐穩(wěn)15分鐘，扶站5分鐘，活動(dòng)后心率、呼吸能在5-10分鐘內(nèi)恢復(fù)正常?；純贺氀玫郊m正：血紅蛋白升至90g/L以上，血清鐵、血清鐵蛋白恢復(fù)至正常范圍，MCV、MCH、MCHC接近正常?；純盒墓δ芨纳疲築NP降至100pg/ml以下，心臟彩超示左室舒張末期內(nèi)徑恢復(fù)正常（<30mm），LVEF升至50%以上。家長掌握全面護(hù)理知識(shí)：能正確喂養(yǎng)（含高鐵輔食添加）、準(zhǔn)確服用藥物（鐵劑、強(qiáng)心劑等）、識(shí)別病情變化（如氣促、水腫加重），焦慮情緒明顯緩解?；純撼鲈汉?個(gè)月內(nèi)無病情反復(fù)，無感染發(fā)生，生長發(fā)育指標(biāo)穩(wěn)步提升。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與監(jiān)測(cè)生命體征監(jiān)測(cè)：每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)SpO?，記錄于護(hù)理記錄單。若出現(xiàn)心率>140次/分、呼吸>30次/分、SpO?<93%、血壓較基礎(chǔ)值下降10mmHg以上，立即報(bào)告醫(yī)生。入院第1天，患兒曾出現(xiàn)煩躁時(shí)心率145次/分、SpO?92%，立即給予吸氧、安撫后，15分鐘后心率降至130次/分、SpO?升至95%。心功能相關(guān)監(jiān)測(cè)：每日觀察患兒氣促、發(fā)紺程度，聽診雙肺呼吸音及心率、心音變化，記錄肝臟大?。咳展潭〞r(shí)間、同一位置測(cè)量）。每8小時(shí)記錄尿量，若尿量<1ml/kg/h，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。入院第3天，患兒雙肺濕啰音較前減少，肝臟肋下縮小至2cm，尿量恢復(fù)至10ml/h。貧血相關(guān)監(jiān)測(cè)：每周復(fù)查血常規(guī)2次，觀察血紅蛋白、紅細(xì)胞相關(guān)指標(biāo)變化；入院第5天復(fù)查血清鐵，評(píng)估補(bǔ)鐵效果。同時(shí)觀察患兒面色、瞼結(jié)膜蒼白程度，若出現(xiàn)面色蒼白加重、頭暈、乏力明顯，及時(shí)告知醫(yī)生。其他監(jiān)測(cè)：每日觀察患兒水腫情況（雙下肢、眼瞼），記錄水腫程度（輕、中、重）；每周復(fù)查血生化1次，監(jiān)測(cè)肝腎功能、電解質(zhì)，避免藥物不良反應(yīng)（如利尿劑致電解質(zhì)紊亂）。（二）氣體交換受損護(hù)理氧療護(hù)理：給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧濃度25%-30%（氧流量0.5-1L/min），避免高濃度吸氧導(dǎo)致氧中毒。吸氧期間保持鼻導(dǎo)管通暢，每日更換鼻導(dǎo)管2次，觀察鼻腔黏膜有無損傷。入院第4天，患兒SpO?穩(wěn)定在96%-98%，雙肺濕啰音消失，遵醫(yī)囑停用氧療。體位護(hù)理：協(xié)助患兒取半坐臥位或斜坡臥位（床頭抬高30°-45°），減輕肺部淤血，改善呼吸。每2小時(shí)協(xié)助翻身1次，避免長時(shí)間臥床導(dǎo)致肺部并發(fā)癥。翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免過度活動(dòng)加重心臟負(fù)擔(dān)。呼吸道護(hù)理：保持室內(nèi)空氣清新，溫度22-24℃，濕度55%-65%，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘。若患兒出現(xiàn)咳嗽，輕拍背部促進(jìn)痰液排出（由下向上、由外向內(nèi)），拍背力度適中，避免用力過猛。入院期間患兒未出現(xiàn)痰液增多、咳嗽加重情況。（三）活動(dòng)無耐力護(hù)理活動(dòng)限制：急性期（入院前3天）嚴(yán)格限制患兒活動(dòng)，臥床休息，減少哭鬧，由護(hù)理人員協(xié)助完成翻身、換尿布、喂養(yǎng)等活動(dòng)，避免患兒自行活動(dòng)加重心臟負(fù)擔(dān)。入院第4天，患兒病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動(dòng)量，先協(xié)助患兒坐穩(wěn)（每次5分鐘），每日2次，逐漸延長至15分鐘。環(huán)境營造：保持病室安靜，減少噪音刺激，避免過多探視人員，為患兒創(chuàng)造舒適休息環(huán)境?；純簾┰陼r(shí)，給予安撫奶嘴或播放輕柔音樂，減少哭鬧，降低能量消耗。能量補(bǔ)充：保證患兒充足營養(yǎng)攝入，為活動(dòng)耐力恢復(fù)提供能量基礎(chǔ)。喂養(yǎng)時(shí)采取少量多次方式，每次喂養(yǎng)時(shí)間不超過20分鐘，避免喂養(yǎng)時(shí)間過長導(dǎo)致患兒疲勞。（四）營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理飲食指導(dǎo)：與家長共同制定喂養(yǎng)計(jì)劃，增加高鐵食物攝入，如肝泥（每日5-10g）、蛋黃（每日1個(gè)）、瘦肉泥（每日10-15g）、菠菜泥（每日15g）等，輔食制作成細(xì)軟糊狀，便于患兒消化吸收。每日喂養(yǎng)5-6次（3次奶+2-3次輔食），奶量從300ml逐漸增至500ml，輔食量從50g增至100g。喂養(yǎng)時(shí)觀察患兒有無腹脹、嘔吐等不適，若出現(xiàn)不適，適當(dāng)減少喂養(yǎng)量，待適應(yīng)后再增加。鐵劑護(hù)理：遵醫(yī)囑給予硫酸亞鐵口服（元素鐵4-6mg/kg/日），患兒體重8kg，每日給予元素鐵32mg，分3次口服（每次10.7mg）。硫酸亞鐵片劑碾碎后與少量溫開水或果汁混合（避免與牛奶、茶同服，以免影響鐵吸收），于兩餐之間服用，減少胃腸道刺激。服用鐵劑后觀察患兒有無惡心、嘔吐、腹瀉等反應(yīng)，入院第2天，患兒出現(xiàn)輕微腹瀉（每日3次，糊狀便），遵醫(yī)囑將鐵劑劑量暫時(shí)減少至每次8mg，腹瀉緩解后逐漸恢復(fù)至原劑量。同時(shí)給予維生素C（每日100mg，分2次口服），促進(jìn)鐵吸收。營養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每周測(cè)量患兒體重1次，觀察體重變化；每周復(fù)查血常規(guī)，觀察血紅蛋白提升情況。入院第7天，患兒體重增至8.2kg，血紅蛋白升至78g/L，血清鐵升至7.5μmol/L，營養(yǎng)狀況較入院時(shí)改善。（五）體液過多護(hù)理利尿劑護(hù)理：遵醫(yī)囑給予呋塞米（1mg/kg/次）口服，每日2次，促進(jìn)水鈉排出，減輕水腫。服藥時(shí)間安排在上午9點(diǎn)、下午4點(diǎn)，避免夜間服藥影響患兒睡眠。服藥期間每日監(jiān)測(cè)血鉀水平，避免低鉀血癥，若血鉀<3.5mmol/L，遵醫(yī)囑補(bǔ)充氯化鉀（10%氯化鉀口服液，每次2ml，每日3次，飯后服用）。入院第3天，患兒雙下肢水腫消退，遵醫(yī)囑將呋塞米劑量減至0.5mg/kg/次，每日2次，入院第5天停用利尿劑。液體管理：嚴(yán)格控制液體入量，根據(jù)患兒體重及心功能情況，遵醫(yī)囑給予每日液體入量80ml/kg（約640ml），包括奶量、輔食含水量及藥物液體量。記錄24小時(shí)出入量，若入量大于出量100ml以上，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整液體入量。入院期間患兒出入量基本平衡，未出現(xiàn)液體潴留加重情況。水腫護(hù)理：雙下肢水腫期間，抬高患兒下肢15°-30°，促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫。每日觀察水腫部位皮膚情況，避免皮膚破損，選擇寬松、柔軟的衣物，更換尿布時(shí)動(dòng)作輕柔，避免摩擦皮膚。（六）家長心理護(hù)理與健康教育心理支持：入院時(shí)主動(dòng)與家長溝通，詳細(xì)介紹患兒病情、治療方案及預(yù)后，緩解家長焦慮情緒。每日向家長反饋患兒病情變化（如血紅蛋白提升、水腫消退），增強(qiáng)家長治療信心。針對(duì)家長擔(dān)憂的“疾病是否影響生長發(fā)育”問題，解釋及時(shí)治療后貧血及心功能不全多可恢復(fù)，不會(huì)留下后遺癥，減輕家長顧慮。健康教育：采用口頭講解、圖文手冊(cè)、視頻演示等方式，向家長傳授護(hù)理知識(shí)：（1）喂養(yǎng)知識(shí)：強(qiáng)調(diào)高鐵輔食添加的重要性，列出適合患兒的高鐵食物（肝泥、蛋黃、瘦肉泥等），指導(dǎo)輔食制作方法，告知避免與鐵劑同服的食物（牛奶、茶）及促進(jìn)鐵吸收的食物（富含維生素C的水果泥，如橙子泥、獼猴桃泥）。（2）用藥知識(shí)：講解鐵劑、強(qiáng)心劑（若使用）的服用劑量、時(shí)間、注意事項(xiàng)，告知鐵劑可能導(dǎo)致大便變黑（正?，F(xiàn)象），強(qiáng)心劑服用前需數(shù)心率（嬰兒<100次/分需暫停服藥并報(bào)告醫(yī)生）。（3）活動(dòng)與休息：指導(dǎo)家長出院后根據(jù)患兒情況逐漸增加活動(dòng)量，避免劇烈活動(dòng)（如跑跳），保證充足睡眠（每日12-14小時(shí)）。（4）病情觀察：教會(huì)家長識(shí)別病情變化的信號(hào)，如面色蒼白加重、氣促、尿量減少、水腫等，出現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。（5）復(fù)查指導(dǎo)：告知家長出院后1周復(fù)查血常規(guī)，2周復(fù)查心臟彩超，1個(gè)月后進(jìn)行全面復(fù)查，確保貧血及心功能完全恢復(fù)。（七）感染預(yù)防護(hù)理環(huán)境管理：病室每日紫外線消毒1次，每次30分鐘，消毒時(shí)將患兒轉(zhuǎn)移至隔壁房間；每日用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭床欄、床頭柜、地面等，保持環(huán)境清潔。無菌操作：進(jìn)行靜脈穿刺、采血等操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，穿刺部位每日消毒2次，觀察有無紅腫、滲液。更換尿布后、喂養(yǎng)前，指導(dǎo)家長徹底洗手，避免交叉感染。免疫力保護(hù)：保證患兒充足營養(yǎng)攝入，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力；避免患兒接觸感染患者（如感冒、肺炎患者），限制探視人員，探視時(shí)要求佩戴口罩。入院期間患兒未出現(xiàn)感染癥狀，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例維持正常。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評(píng)價(jià)患兒住院10天后，各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到預(yù)期目標(biāo)：貧血糾正：血紅蛋白升至92g/L，血清鐵10.5μmol/L，血清鐵蛋白18μg/L，MCV82fl，MCH28pg，MCHC330g/L，均恢復(fù)至正常范圍。心功能改善：BNP降至85pg/ml，心臟彩超示左室舒張末期內(nèi)徑28mm，LVEF55%，左心室大小及心功能恢復(fù)正常；雙肺濕啰音消失，心率115次/分，呼吸22次/分，肝臟肋下0.5cm，雙下肢水腫消退，尿量恢復(fù)至12ml/h?；顒?dòng)耐力提升：可獨(dú)立坐穩(wěn)20分鐘，扶站10分鐘，活動(dòng)后心率、呼吸5分鐘內(nèi)恢復(fù)正常。營養(yǎng)狀況：每日奶量500ml，輔食120g，體重增至8.5kg，生長發(fā)育指標(biāo)穩(wěn)步提升。家長護(hù)理能力：能正確制作高鐵輔食、服用鐵劑，掌握病情觀察方法，焦慮情緒明顯緩解，對(duì)護(hù)理工作滿意度達(dá)98%。感染預(yù)防：住院期間無感染發(fā)生，體溫、血常規(guī)均正常。（二）護(hù)理亮點(diǎn)病情觀察細(xì)致：通過密切監(jiān)測(cè)心率、呼吸、尿量、肝臟大小等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒病情變化（如煩躁時(shí)心率加快、SpO?下降），并迅速采取干預(yù)措施