醫(yī)院感染控制SOP操作規(guī)范一、引言本規(guī)范旨在為全院各科室及全體醫(yī)護人員、工勤人員提供一套科學、系統(tǒng)、可操作的醫(yī)院感染控制標準操作規(guī)程，明確各環(huán)節(jié)的控制要點與責任，以期最大限度降低醫(yī)院感染發(fā)生率，提升整體醫(yī)療安全水平。本規(guī)范適用于本院所有臨床科室、醫(yī)技科室、行政后勤部門以及在院學習、實習、進修人員和外來務工人員。二、核心操作規(guī)范（一）手衛(wèi)生手衛(wèi)生是預防和控制醫(yī)院感染最簡單、最有效、最經濟的方法，全體人員必須嚴格執(zhí)行。1.手衛(wèi)生指征：*直接接觸患者前后，無論是否戴手套。*接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。*穿脫隔離衣前后，摘手套后。*進行無菌操作、處理清潔或無菌物品之前。*接觸患者周圍環(huán)境及物品后（如床欄、床頭柜、呼叫器等）。*處理藥物或配餐前。2.洗手與手消毒方法：*洗手：當手部有肉眼可見的污染物時，使用流動水和洗手液（皂），按照“七步洗手法”徹底清洗雙手，揉搓時間不少于規(guī)定時長。*七步洗手法：掌心相對，手指并攏相互揉搓；手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行；掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；彎曲手指使關節(jié)在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；一手握另一手大拇指旋轉揉搓，交換進行；將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；必要時增加對手腕的清洗。*手消毒：當手部無肉眼可見污染物時，可使用速干手消毒劑進行手衛(wèi)生。取適量速干手消毒劑于掌心，按照“七步洗手法”的揉搓步驟進行揉搓，直至手部干燥。3.手衛(wèi)生設施：各診療區(qū)域應配備合格的手衛(wèi)生設施，包括流動水、洗手液、干手用品（一次性干手紙巾或烘手機）、速干手消毒劑等，并確保其便捷可得。（二）個人防護裝備（PPE）的使用個人防護裝備是保護醫(yī)護人員免受感染性因子侵害的重要屏障，應根據操作可能存在的暴露風險，正確選擇和佩戴。1.防護裝備種類：主要包括口罩（一次性醫(yī)用口罩、醫(yī)用外科口罩、醫(yī)用防護口罩）、帽子、防護服、隔離衣、護目鏡/防護面罩、手套等。2.選擇與使用原則：*口罩：一般診療活動，佩戴一次性醫(yī)用口罩或醫(yī)用外科口罩；在進行可能產生氣溶膠的操作（如吸痰、氣管切開、氣管插管等）時，應佩戴醫(yī)用防護口罩。佩戴時需確保完全遮蓋口鼻和下巴，壓緊鼻夾，檢查密合性。*帽子：進入手術室、潔凈病房、進行無菌操作等情況下應佩戴一次性醫(yī)用帽子，頭發(fā)不得外露。*手套：接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、破損皮膚或黏膜，以及進行無菌操作時，應戴無菌手套；接觸患者周圍環(huán)境或污染物品時，可戴清潔手套。戴手套前應洗手，脫手套后必須洗手。*護目鏡/防護面罩：在進行可能發(fā)生血液、體液飛濺或氣溶膠暴露的操作時，應佩戴護目鏡或防護面罩，以保護眼、口、鼻黏膜。*防護服/隔離衣：進入隔離病房、接觸疑似或確診傳染病患者時，應根據傳播途徑選擇穿防護服或隔離衣。穿脫時應注意避免污染，遵循特定流程。3.穿脫順序：應嚴格按照“穿防護用品順序”和“脫防護用品順序”進行，避免交叉感染。脫卸過程是污染控制的關鍵，應格外小心。（三）環(huán)境清潔與消毒保持醫(yī)院環(huán)境清潔衛(wèi)生，是切斷傳播途徑的重要措施。1.清潔與消毒原則：*遵循“先清潔后消毒”的原則，對污染表面進行清潔后再消毒。*根據環(huán)境表面污染程度和風險等級，選擇適宜的清潔消毒方法和頻次。*對高頻接觸表面（如床欄、床頭柜、門把手、呼叫器、燈開關等）應增加清潔消毒頻次。*清潔消毒應分區(qū)進行，從清潔區(qū)域到污染區(qū)域，避免交叉污染。2.清潔消毒方法：*日常清潔：使用符合要求的清潔劑和清潔工具，對環(huán)境表面進行濕式清潔。*消毒：根據需要選擇含氯消毒劑、過氧乙酸等適宜的消毒劑，按照產品說明書配制濃度和作用時間進行擦拭或噴灑消毒。對患者出院、轉科或死亡后的床單位，應進行終末消毒。3.清潔工具管理：清潔工具應分區(qū)、分色使用，用后及時清洗、消毒、干燥存放，避免交叉污染。（四）醫(yī)療器械的清洗、消毒與滅菌醫(yī)療器械的清洗、消毒與滅菌是預防醫(yī)源性感染的核心環(huán)節(jié)，必須嚴格執(zhí)行。1.分類處理原則：根據醫(yī)療器械的危險程度和材質，選擇合適的處理方法。*高度危險性物品：進入人體無菌組織、器官、脈管系統(tǒng)，或有無菌體液從中流過的物品，必須達到滅菌水平。*中度危險性物品：與完整黏膜相接觸，而不進入人體無菌組織、器官和血流，也不接觸破損皮膚、破損黏膜的物品，應達到高水平消毒或中水平消毒。*低度危險性物品：與完整皮膚接觸而不與黏膜接觸的器材，宜采用低水平消毒或清潔處理。2.處理流程：*清洗：是消毒或滅菌前的關鍵步驟，應徹底去除器械上的有機物和無機物。宜采用機械清洗（如清洗消毒器），復雜器械應先手工預清洗，拆卸至最小單元。*消毒/滅菌：根據器械類型和要求選擇合適的消毒或滅菌方法，如壓力蒸汽滅菌、干熱滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌、化學消毒劑浸泡或擦拭消毒等。*滅菌效果監(jiān)測：應定期對滅菌設備的運行參數、滅菌效果進行監(jiān)測，包括物理監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測，確保滅菌合格。（五）醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物的規(guī)范管理是防止其污染環(huán)境、傳播疾病的重要保障。1.分類收集：嚴格按照《醫(yī)療廢物分類目錄》，將醫(yī)療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學性廢物。分類收集于相應顏色和標識的專用包裝物或容器內，不得混合。2.包裝與標識：醫(yī)療廢物應使用防滲漏、防銳器穿透的專用包裝袋或容器盛裝，封口嚴密。外表面應粘貼醫(yī)療廢物警示標識和標簽，注明類別、產生科室、日期等信息。3.轉運與暫存：醫(yī)療廢物應日產日清，由專人使用防滲漏、防遺撒的專用工具按照規(guī)定路線轉運至醫(yī)院指定的醫(yī)療廢物暫存點。暫存點應符合衛(wèi)生要求，有明顯標識，醫(yī)療廢物應分類存放，并有嚴格的管理制度和登記。（六）醫(yī)院感染的監(jiān)測與報告醫(yī)院感染監(jiān)測是發(fā)現(xiàn)感染暴發(fā)、評估防控措施效果的重要手段。1.監(jiān)測內容：包括全院綜合性監(jiān)測、目標性監(jiān)測（如手術部位感染監(jiān)測、呼吸機相關性肺炎監(jiān)測、導管相關血流感染監(jiān)測、導尿管相關尿路感染監(jiān)測等）、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測等。2.報告制度：發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染病例，應及時進行排查診斷。確診為醫(yī)院感染病例后，按照醫(yī)院規(guī)定的時限和流程進行報告。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時，應立即報告醫(yī)院感染管理部門和相關領導，并采取相應控制措施。（七）暴發(fā)流行的預防與控制醫(yī)院感染暴發(fā)一旦發(fā)生，應迅速采取有效措施，防止蔓延。1.早期識別：加強對醫(yī)院感染病例的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)聚集性病例或異常增高的感染率。2.控制措施：*立即隔離患者，必要時暫停相關手術或操作。*加強手衛(wèi)生和個人防護。*對相關環(huán)境和醫(yī)療器械進行徹底清潔消毒或滅菌。*追溯感染源和傳播途徑，對密切接觸者進行醫(yī)學觀察。*根據病原體特點，必要時對易感人群采取預防措施（如預防性用藥、接種疫苗等）。（八）員工健康管理保障醫(yī)護人員的健康是醫(yī)院感染控制的重要組成部分。1.職業(yè)暴露預防：加強職業(yè)安全教育，規(guī)范操作流程，提供合格的防護用品，減少職業(yè)暴露風險。2.暴露后處理：發(fā)生職業(yè)暴露后，應立即進行局部處理（如沖洗、擠壓、消毒等），并按照規(guī)定流程報告、評估風險、采取相應的預防措施（如預防性用藥、血清學監(jiān)測等）。3.健康監(jiān)測：建立員工健康檔案，定期進行健康體檢，根據工作崗位需求進行必要的免疫接種（如乙肝疫苗、流感疫苗等）。三、監(jiān)督與改進1.監(jiān)督檢查：醫(yī)院感染管理部門及各科室感染控制小組應定期或不定期對本規(guī)范的執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋并督促整改。2.培訓與考核：醫(yī)院應定期組織全院員工進行醫(yī)院感染控制知識和技能的培訓，并進行考核，確保人人掌握并能熟練應用。新員工上崗前必須接受相關培訓。3.持續(xù)質量改進：根據監(jiān)督檢查結果、醫(yī)院感染監(jiān)測數據、國內外最新指南和標準，定期對本規(guī)范進行評審和修訂，不斷完善醫(yī)院感染控制體系，持續(xù)改進感染控制質量。四、附則1.本規(guī)范未盡事宜，應參照國家及地方最新發(fā)布的醫(yī)院感染控制相關法規(guī)、標準