醫(yī)療機構(gòu)感染控制標準與審核指南前言醫(yī)療機構(gòu)感染（以下簡稱“院感”）控制是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的核心環(huán)節(jié)，也是衡量醫(yī)療機構(gòu)管理水平的重要標志。有效的院感控制不僅能夠顯著降低患者與醫(yī)護人員的感染風險，提升醫(yī)療服務品質(zhì)，更能節(jié)約醫(yī)療資源，維護醫(yī)患雙方的合法權益。本指南旨在提供一套系統(tǒng)、專業(yè)且具有實操性的院感控制標準與審核框架，助力醫(yī)療機構(gòu)建立健全院感管理體系，持續(xù)改進感染預防與控制工作。一、醫(yī)療機構(gòu)感染控制核心標準（一）組織管理與制度建設標準1.管理體系健全性：醫(yī)療機構(gòu)應設立獨立或相對獨立的院感管理部門，配備足夠數(shù)量且具備相應資質(zhì)的專職院感防控人員。明確院感管理委員會的職責與構(gòu)成，建立院、科、班組三級院感管理網(wǎng)絡，確保責任到人。2.制度制定與更新：根據(jù)國家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范及本機構(gòu)特點，制定完善的院感控制規(guī)章制度和操作流程。內(nèi)容應至少涵蓋手衛(wèi)生、個人防護、環(huán)境清潔消毒、醫(yī)療廢物管理、抗菌藥物合理使用、重點部門（如手術室、ICU、新生兒科等）感染控制、職業(yè)暴露防護等關鍵環(huán)節(jié)。制度應定期評審修訂，確保其科學性、適用性和時效性。3.培訓與教育常態(tài)化：將院感知識與技能培訓納入所有醫(yī)務人員（包括實習、進修人員及保潔、護工等工勤人員）的崗前培訓及在崗繼續(xù)教育體系。培訓內(nèi)容應具有針對性，培訓方式應多樣化，并定期考核培訓效果，確保人人掌握并自覺執(zhí)行。（二）手衛(wèi)生與個人防護標準1.手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行：嚴格遵循“手衛(wèi)生指征”，落實“洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒”的正確方法。醫(yī)療機構(gòu)應在診療區(qū)域內(nèi)設置充足、便捷的手衛(wèi)生設施，提供合格的手消毒劑和干手用品，并定期進行手衛(wèi)生依從性監(jiān)測與反饋。2.個人防護裝備（PPE）使用規(guī)范：根據(jù)操作風險評估結(jié)果，正確選擇和佩戴合適的PPE，如口罩、帽子、防護服、護目鏡/防護面屏、手套等。確保PPE的質(zhì)量合格、儲存規(guī)范，并對醫(yī)務人員進行PPE正確穿脫的培訓與演練。（三）環(huán)境與物表清潔消毒標準1.清潔與消毒原則：遵循“先清潔、后消毒”的原則，根據(jù)環(huán)境表面污染程度和風險等級，選擇適宜的清潔消毒方法和產(chǎn)品。高頻接觸表面應增加清潔消毒頻次。2.清潔工具與劑管理：清潔工具應分區(qū)使用，避免交叉污染。消毒劑的選擇應符合國家規(guī)定，確保其有效性和安全性，并嚴格按照說明書要求配置和使用，定期監(jiān)測其濃度。3.重點部門環(huán)境管理：手術室、ICU、新生兒病房、血液透析中心等重點部門，其環(huán)境清潔消毒應執(zhí)行更嚴格的標準，空氣凈化系統(tǒng)應定期維護和監(jiān)測。（四）醫(yī)療廢物管理標準1.分類收集與包裝：嚴格按照《醫(yī)療廢物分類目錄》對醫(yī)療廢物進行分類收集，使用符合標準的容器和包裝袋，標識清晰、規(guī)范。2.轉(zhuǎn)運與暫存：醫(yī)療廢物的內(nèi)部轉(zhuǎn)運應密閉、及時，暫存設施應符合要求，并有嚴格的管理制度，防止流失、泄漏和環(huán)境污染。3.交接登記：建立健全醫(yī)療廢物登記和追溯制度，確保每一批次醫(yī)療廢物的去向可查。（五）抗菌藥物合理使用標準1.分級管理與處方權限：推行抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師處方權限，嚴格控制限制使用級和特殊使用級抗菌藥物的使用。2.病原學檢測與目標治療：積極開展病原學檢測和藥敏試驗，根據(jù)檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，提高目標治療率，減少經(jīng)驗用藥的盲目性。3.用藥監(jiān)測與干預：定期對本機構(gòu)抗菌藥物使用情況進行監(jiān)測、分析和評估，對不合理使用情況及時進行干預和改進。（六）重點部門與重點環(huán)節(jié)感染控制標準1.手術部位感染控制：術前皮膚準備、手術器械滅菌、手術過程無菌操作、圍手術期抗菌藥物預防性使用等均應符合規(guī)范。2.導管相關感染控制：包括血管內(nèi)導管、導尿管、氣管插管/切開等，應嚴格執(zhí)行置管、維護和拔除的操作流程，降低感染風險。3.多重耐藥菌感染預防與控制：建立多重耐藥菌監(jiān)測、報告和預警機制，落實接觸隔離措施，加強環(huán)境清潔消毒，防止交叉?zhèn)鞑?。（七）職業(yè)暴露預防與處置標準1.暴露前預防：為醫(yī)務人員提供合格的PPE，開展職業(yè)暴露預防知識培訓，提高自我防護意識。2.暴露后處置：制定明確的職業(yè)暴露應急處置流程，包括局部處理、評估風險、預防性用藥（如適用）及隨訪監(jiān)測等，并確保醫(yī)務人員知曉并能熟練掌握。二、醫(yī)療機構(gòu)感染控制審核指南（一）審核目的與意義院感控制審核是通過系統(tǒng)性的檢查與評估，驗證醫(yī)療機構(gòu)感染控制政策、制度、流程的適宜性、充分性和有效性，識別存在的薄弱環(huán)節(jié)，促進持續(xù)改進，最終達到降低院感發(fā)生率、保障醫(yī)療安全的目的。（二）審核組織與管理1.審核主體：可由醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部院感管理部門組織實施內(nèi)部審核，也可由上級衛(wèi)生行政部門或第三方機構(gòu)組織開展外部審核/督導。2.審核人員資質(zhì)：審核人員應具備扎實的院感防控專業(yè)知識、豐富的實踐經(jīng)驗和良好的溝通協(xié)調(diào)能力，經(jīng)過相關培訓并考核合格。3.審核計劃：制定年度或周期性審核計劃，明確審核目的、范圍、對象、方法、時間安排和人員分工。（三）審核內(nèi)容與方法1.文件審核：*查閱院感管理組織架構(gòu)、崗位職責、各項規(guī)章制度、操作流程、應急預案等是否健全、規(guī)范且現(xiàn)行有效。*檢查培訓記錄、監(jiān)測數(shù)據(jù)、會議紀要、整改報告等是否完整、真實。2.現(xiàn)場審核：*環(huán)境與設施：重點部門布局、通風采光、手衛(wèi)生設施、消毒滅菌設備、醫(yī)療廢物暫存點等是否符合要求。*操作行為：通過現(xiàn)場觀察，評估醫(yī)務人員手衛(wèi)生、PPE使用、無菌操作、清潔消毒等行為的依從性和規(guī)范性。*重點環(huán)節(jié)：對手術部、ICU、新生兒科、檢驗科、內(nèi)鏡中心等重點部門，以及手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物處理、消毒滅菌等重點環(huán)節(jié)進行重點檢查。*人員訪談：與不同層級、不同科室的醫(yī)務人員進行交流，了解其對院感知識的掌握程度、制度執(zhí)行情況及存在的困惑與建議。3.數(shù)據(jù)核查：*查閱院感病例監(jiān)測數(shù)據(jù)、多重耐藥菌檢出數(shù)據(jù)、抗菌藥物使用強度、手衛(wèi)生依從性監(jiān)測數(shù)據(jù)等，評估實際效果。*核對消毒滅菌效果監(jiān)測記錄、環(huán)境微生物監(jiān)測記錄等，確認其有效性。（四）審核流程1.準備階段：組建審核組，制定詳細審核方案，收集相關文件資料，提前通知被審核科室做好準備。2.實施階段：召開首次會議，明確審核要求；按照審核計劃進行文件查閱、現(xiàn)場檢查和人員訪談；審核組內(nèi)部溝通匯總發(fā)現(xiàn)。3.報告階段：召開末次會議，向被審核科室和機構(gòu)管理層反饋審核初步意見；隨后形成正式的審核報告，內(nèi)容應包括審核概況、亮點與成績、存在的問題與不足、整改建議等。4.整改與追蹤階段：被審核科室針對審核發(fā)現(xiàn)的問題，制定整改計劃，明確責任人與完成時限。審核組應對整改措施的落實情況進行追蹤和驗證。（五）不符合項管理與持續(xù)改進1.不符合項分級：根據(jù)問題的性質(zhì)、嚴重程度和風險等級，對不符合項進行分級（如嚴重、一般、輕微）。2.原因分析：引導被審核方從制度、流程、培訓、資源、意識等多個層面分析問題產(chǎn)生的根本原因。3.糾正與預防措施：針對根本原因制定并實施糾正措施，同時采取有效的預防措施，防止類似問題再次發(fā)生。4.PDCA循環(huán)：將院感控制審核與PDCA（計劃-執(zhí)行-檢查-處理）循環(huán)相結(jié)合，通過定期審核、發(fā)現(xiàn)問題、實施改進、效果驗證的不斷循環(huán)，推動院感管理水平的持續(xù)提升。三、結(jié)語醫(yī)療機構(gòu)感染控制是一項長期而艱巨的任務，沒有一勞永逸的解決方案，只有常抓不懈的堅持與追求。本指南所闡述的標準與審核方法，旨在為醫(yī)療機構(gòu)提供一個清晰的行動框架。各醫(yī)療機構(gòu)應結(jié)合