醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范與信息安全要求病歷，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者疾病診療過程的系統(tǒng)性、規(guī)范性記錄，不僅是臨床診療工作的核心載體，也是醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估、醫(yī)學(xué)科研創(chuàng)新、醫(yī)療糾紛處理以及衛(wèi)生政策制定的重要依據(jù)。隨著醫(yī)療信息化的深入推進(jìn)，病歷管理已從傳統(tǒng)的紙質(zhì)模式邁向電子化、數(shù)字化新階段，這既極大提升了工作效率，也對(duì)病歷管理的規(guī)范性與信息安全保障提出了前所未有的挑戰(zhàn)。因此，構(gòu)建科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟v管理規(guī)范，強(qiáng)化信息安全防護(hù)體系，是當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)管理中不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。一、病歷管理規(guī)范：夯實(shí)醫(yī)療質(zhì)量基石病歷管理規(guī)范是確保醫(yī)療行為可追溯、醫(yī)療質(zhì)量可控制、患者權(quán)益可保障的制度基礎(chǔ)。其核心在于對(duì)病歷的建立、書寫、保管、流轉(zhuǎn)、利用及銷毀等全生命周期進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、流程化管理。（一）病歷的建立與書寫規(guī)范病歷的建立應(yīng)遵循“一人一歷”原則，確保每位患者擁有唯一的、連續(xù)的病歷記錄。書寫則是病歷質(zhì)量的源頭，必須嚴(yán)格遵守客觀性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性、完整性和規(guī)范性的基本要求。*基本要求：記錄內(nèi)容應(yīng)客觀反映患者病情變化及診療措施，避免主觀臆斷；各項(xiàng)記錄需注明準(zhǔn)確時(shí)間，特別是搶救、手術(shù)等關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)；字跡（或電子錄入）應(yīng)清晰可辨，語(yǔ)句通順，術(shù)語(yǔ)規(guī)范。*書寫規(guī)范：嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法規(guī)要求，完成住院病歷、門診病歷、急診病歷等各類病歷的書寫。重點(diǎn)關(guān)注主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療方案、病程記錄、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等核心模塊的完整性與規(guī)范性。對(duì)于電子病歷，其錄入、修改、簽名等操作也需符合特定規(guī)范，確保修改痕跡可追溯。（二）病歷的保管與流轉(zhuǎn)規(guī)范病歷保管是保障病歷安全與完整的重要環(huán)節(jié)，流轉(zhuǎn)則關(guān)系到病歷的合理利用與信息共享。*保管要求：無(wú)論是紙質(zhì)病歷還是電子病歷，均需建立嚴(yán)格的保管制度。紙質(zhì)病歷應(yīng)存放在符合防火、防潮、防蟲、防盜要求的專門庫(kù)房或柜具中，并進(jìn)行有序編號(hào)和歸檔。電子病歷數(shù)據(jù)則應(yīng)存儲(chǔ)在安全可靠的服務(wù)器中，進(jìn)行定期備份，確保數(shù)據(jù)不丟失、不損壞。*流轉(zhuǎn)控制：病歷在院內(nèi)各科室間的流轉(zhuǎn)應(yīng)建立登記制度，明確經(jīng)手人責(zé)任。出院病歷應(yīng)及時(shí)回收、整理、歸檔。對(duì)于外借、復(fù)制等情況，需履行嚴(yán)格的審批手續(xù)，限定使用范圍和期限，并確保病歷在流轉(zhuǎn)過程中的安全，防止遺失或泄露。（三）病歷的利用與銷毀規(guī)范病歷的合理利用對(duì)于臨床教學(xué)、醫(yī)學(xué)科研、醫(yī)療付費(fèi)審核等具有重要價(jià)值，但利用必須以保護(hù)患者隱私和信息安全為前提。*利用范圍：僅限于醫(yī)療、教學(xué)、科研、法律事務(wù)等合法目的。利用者需具備相應(yīng)權(quán)限，并遵守保密原則。因科研需要使用病歷時(shí)，應(yīng)進(jìn)行去標(biāo)識(shí)化處理，或獲得患者知情同意。*銷毀程序：對(duì)于超過保管期限且無(wú)繼續(xù)保存價(jià)值的病歷，應(yīng)按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定和醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部制度，履行嚴(yán)格的鑒定和審批程序后，進(jìn)行安全、合規(guī)的銷毀處理，并做好銷毀記錄，嚴(yán)禁隨意丟棄或作為廢紙?zhí)幚?。二、信息安全要求：筑牢?shù)據(jù)防護(hù)屏障隨著電子病歷的普及，病歷信息以數(shù)據(jù)形式存在，其易復(fù)制、易傳播的特性使得信息安全風(fēng)險(xiǎn)陡增。保障病歷信息安全，是維護(hù)患者隱私權(quán)、保障醫(yī)療秩序、提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)公信力的必然要求。（一）數(shù)據(jù)保密性與完整性保障*數(shù)據(jù)保密性：患者病歷信息屬于高度敏感的個(gè)人信息，必須采取嚴(yán)格措施防止未授權(quán)訪問和泄露。這包括對(duì)電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行嚴(yán)格的權(quán)限劃分，實(shí)施基于角色的訪問控制（RBAC）；對(duì)傳輸和存儲(chǔ)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行加密處理；禁止將病歷信息私自拷貝、傳輸至外部存儲(chǔ)介質(zhì)或網(wǎng)絡(luò)。*數(shù)據(jù)完整性：確保病歷數(shù)據(jù)在產(chǎn)生、傳輸、存儲(chǔ)和使用過程中不被未授權(quán)篡改、刪除或損壞。可采用數(shù)據(jù)校驗(yàn)、數(shù)字簽名、時(shí)間戳等技術(shù)手段，以及完善的日志審計(jì)系統(tǒng)，對(duì)病歷數(shù)據(jù)的所有操作進(jìn)行記錄和追蹤。（二）訪問控制與身份認(rèn)證*嚴(yán)格身份認(rèn)證：對(duì)訪問電子病歷系統(tǒng)的所有用戶進(jìn)行嚴(yán)格的身份鑒別，可采用用戶名密碼、USBKey、生物特征識(shí)別等多種認(rèn)證方式相結(jié)合，確保用戶身份的唯一性和真實(shí)性。*最小權(quán)限原則：根據(jù)用戶的工作職責(zé)和實(shí)際需求，分配最小必要的系統(tǒng)操作權(quán)限和數(shù)據(jù)訪問范圍，避免權(quán)限過大導(dǎo)致的安全風(fēng)險(xiǎn)。*操作日志審計(jì)：建立全面的操作日志系統(tǒng)，詳細(xì)記錄用戶登錄、數(shù)據(jù)訪問、修改、刪除等所有操作行為，日志信息應(yīng)安全存儲(chǔ)并保留足夠長(zhǎng)的時(shí)間，以便在發(fā)生安全事件時(shí)進(jìn)行追溯和審計(jì)。（三）系統(tǒng)安全與技術(shù)防護(hù)*網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)：部署防火墻、入侵檢測(cè)/防御系統(tǒng)（IDS/IPS）、防病毒軟件等安全設(shè)備，構(gòu)建多層次的網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)體系，防止外部攻擊和惡意代碼入侵。*主機(jī)與服務(wù)器安全：加強(qiáng)對(duì)服務(wù)器、工作站等設(shè)備的安全管理，及時(shí)更新操作系統(tǒng)和應(yīng)用軟件補(bǔ)丁，關(guān)閉不必要的服務(wù)和端口，強(qiáng)化系統(tǒng)賬戶安全。*數(shù)據(jù)備份與災(zāi)難恢復(fù)：建立完善的數(shù)據(jù)備份機(jī)制，定期對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行全量和增量備份，并對(duì)備份數(shù)據(jù)進(jìn)行加密和異地存儲(chǔ)。同時(shí)，制定詳細(xì)的災(zāi)難恢復(fù)預(yù)案，定期進(jìn)行演練，確保在發(fā)生系統(tǒng)故障或?yàn)?zāi)難時(shí)，能夠快速恢復(fù)數(shù)據(jù)和業(yè)務(wù)系統(tǒng)。（四）制度建設(shè)與人員管理*健全安全管理制度：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定完善的信息安全管理制度、電子病歷使用與管理制度、數(shù)據(jù)安全應(yīng)急處置預(yù)案等，明確各部門和人員的安全職責(zé)。*加強(qiáng)人員安全意識(shí)培訓(xùn)：定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員及其他相關(guān)人員進(jìn)行信息安全和保密意識(shí)培訓(xùn)，使其充分認(rèn)識(shí)到病歷信息安全的重要性，掌握基本的安全操作規(guī)范和防范技能，杜絕因人為疏忽導(dǎo)致的安全事件。*明確法律責(zé)任與獎(jiǎng)懲機(jī)制：對(duì)于違反信息安全規(guī)定，造成病歷信息泄露或損壞的行為，應(yīng)依法依規(guī)追究相關(guān)人員責(zé)任；同時(shí)，對(duì)在信息安全工作中表現(xiàn)突出的單位和個(gè)人給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)。（五）合規(guī)性要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷管理和信息安全工作必須嚴(yán)格遵守國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，如《中華人民共和國(guó)網(wǎng)絡(luò)安全法》、《中華人民共和國(guó)數(shù)據(jù)安全法》、《中華人民共和國(guó)個(gè)人信息保護(hù)法》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》等，確保各項(xiàng)工作有法可依、有章可循。結(jié)語(yǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范與信息安全要求是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，不僅關(guān)乎醫(yī)療質(zhì)量與患者權(quán)益，也直接影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存與發(fā)