醫(yī)院感染控制及防護管理細則第一章總則醫(yī)院感染控制及防護管理是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的核心環(huán)節(jié)，也是衡量醫(yī)院管理水平的重要標志。為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，降低感染風(fēng)險，保護患者、醫(yī)護人員及其他相關(guān)人員的健康與安全，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標準，結(jié)合本院實際情況，特制定本細則。本細則旨在構(gòu)建科學(xué)、系統(tǒng)、可持續(xù)的醫(yī)院感染防控體系，明確各部門及人員職責(zé)，規(guī)范操作流程，確保各項防控措施落到實處，為醫(yī)院各項工作的順利開展提供堅實保障。第二章組織管理與職責(zé)第一節(jié)組織架構(gòu)醫(yī)院感染管理委員會為醫(yī)院感染防控工作的最高決策與指導(dǎo)機構(gòu)，由院長擔任主任委員，分管副院長為副主任委員，成員包括醫(yī)務(wù)、護理、院感、檢驗、藥劑、后勤、各臨床科室及醫(yī)技科室負責(zé)人等。委員會下設(shè)醫(yī)院感染管理科（或?qū)Ｂ氃焊腥藛T），負責(zé)日常感染防控工作的組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督、監(jiān)測與指導(dǎo)。各科室應(yīng)成立本科室醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護士長及兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士組成，落實本科室的感染防控具體工作。第二節(jié)職責(zé)分工醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)：審定醫(yī)院感染管理規(guī)劃、制度及工作目標；審議重大醫(yī)院感染事件的處理方案；定期召開會議，研究解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題；保障感染控制工作所需的資源投入。醫(yī)院感染管理科（專職人員）職責(zé)：具體組織實施醫(yī)院感染防控計劃；開展醫(yī)院感染監(jiān)測，分析監(jiān)測數(shù)據(jù)，發(fā)布預(yù)警信息；對全院感染防控工作進行技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督檢查；組織開展醫(yī)院感染知識培訓(xùn)與教育；參與疑似或確認醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查與控制；負責(zé)消毒藥械、一次性使用醫(yī)療用品等相關(guān)產(chǎn)品的監(jiān)督管理?？剖腋腥竟芾硇〗M職責(zé)：執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度；制定本科室感染防控具體措施并組織實施；開展科室內(nèi)部感染監(jiān)測，及時上報醫(yī)院感染病例及暴發(fā)事件；組織科室人員學(xué)習(xí)感染防控知識和技能；監(jiān)督本科室人員執(zhí)行無菌操作、手衛(wèi)生等規(guī)范。醫(yī)護人員及其他工作人員職責(zé)：嚴格遵守醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程；落實標準預(yù)防和額外預(yù)防措施；正確執(zhí)行手衛(wèi)生；合理使用抗菌藥物；主動參與醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，掌握自我防護技能；發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或隱患及時報告。第三章環(huán)境清潔與消毒管理第一節(jié)清潔與消毒原則醫(yī)院環(huán)境清潔與消毒應(yīng)遵循“先清潔、后消毒”、“分區(qū)分類、風(fēng)險分級”的原則。根據(jù)環(huán)境表面污染程度和風(fēng)險等級，采取適宜的清潔與消毒方法。對高頻接觸表面應(yīng)增加清潔消毒頻次。清潔消毒工作應(yīng)符合WS/T367《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)標準要求。第二節(jié)清潔消毒區(qū)域劃分與要求清潔區(qū)：如行政管理區(qū)、會議區(qū)、配餐區(qū)等，應(yīng)保持環(huán)境整潔，每日進行常規(guī)清潔。潛在污染區(qū)：如醫(yī)護辦公室、治療室、走廊等，應(yīng)每日進行清潔，遇污染時及時清潔消毒。污染區(qū)：如病房、診室、檢驗室、衛(wèi)生間等，應(yīng)根據(jù)污染情況增加清潔消毒頻次。物體表面應(yīng)每日至少清潔消毒一次，地面應(yīng)濕式清掃，遇明顯污染時立即消毒處理。重點部門：手術(shù)室、ICU、新生兒病房、血液透析中心、內(nèi)鏡中心、檢驗科等，其清潔消毒要求應(yīng)高于普通科室，嚴格執(zhí)行相應(yīng)的專項清潔消毒規(guī)范，采用更為嚴格的清潔消毒流程和監(jiān)測標準。第三節(jié)清潔消毒方法與頻次清潔方法：采用濕式清潔，使用符合要求的清潔劑和清潔工具。清潔順序應(yīng)遵循從潔到污、從上到下、從里到外的原則，避免交叉污染。消毒方法：根據(jù)消毒對象和目的選擇合適的消毒劑，如含氯消毒劑、過氧乙酸、過氧化氫等。消毒方式包括擦拭、浸泡、噴霧等。嚴格按照消毒劑使用說明書配制濃度、作用時間和使用方法。頻次要求：普通病房物體表面及地面每日清潔消毒至少一次；重點部門根據(jù)風(fēng)險評估可適當增加頻次；患者出院或轉(zhuǎn)科后應(yīng)進行終末清潔消毒；環(huán)境表面受到患者血液、體液等明顯污染時，應(yīng)立即進行清潔消毒。第四節(jié)清潔工具與設(shè)備管理清潔工具應(yīng)分區(qū)、分類使用，并有明顯標識，避免交叉污染。拖把、抹布等應(yīng)采用易清洗、易消毒的材質(zhì)，并做到一室一換或一用一換，用后及時清洗、消毒、干燥存放。清潔設(shè)備如地巾機、洗地機等應(yīng)定期維護保養(yǎng)和清潔消毒。第四章手衛(wèi)生管理第一節(jié)手衛(wèi)生的重要性與基本要求手衛(wèi)生是預(yù)防和控制醫(yī)院感染最經(jīng)濟、最有效的措施。所有醫(yī)護人員及在醫(yī)院工作的其他人員必須嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，掌握正確的手衛(wèi)生方法，提高手衛(wèi)生依從性。第二節(jié)手衛(wèi)生指征在下列情況下必須執(zhí)行手衛(wèi)生：直接接觸患者前后；接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后；接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后；穿脫隔離衣前后，摘手套后；進行無菌操作、處理清潔或無菌物品之前；接觸患者周圍環(huán)境及物品后。第三節(jié)手衛(wèi)生方法洗手：當手部有肉眼可見污染時，應(yīng)用流動水和肥皂（皂液）洗手，揉搓時間不少于規(guī)定時長，遵循“七步洗手法”步驟。衛(wèi)生手消毒：當手部無肉眼可見污染，且預(yù)計與患者或其環(huán)境接觸前，或在處理感染性物質(zhì)后，可使用速干手消毒劑進行衛(wèi)生手消毒。取適量手消毒劑于掌心，按照“七步洗手法”揉搓至手部干燥。第四節(jié)手衛(wèi)生設(shè)施與促進各診療區(qū)域應(yīng)設(shè)置數(shù)量充足、位置適宜的洗手設(shè)施，包括流動水、肥皂（皂液）、干手用品（如一次性干手紙巾）。重點部門應(yīng)配備非手觸式水龍頭。在診療床旁、護理站等區(qū)域應(yīng)放置速干手消毒劑。醫(yī)院應(yīng)定期開展手衛(wèi)生知識培訓(xùn)與宣傳，加強手衛(wèi)生依從性監(jiān)測與反饋，持續(xù)改進手衛(wèi)生工作。第五章標準預(yù)防與額外預(yù)防第一節(jié)標準預(yù)防的基本原則標準預(yù)防是針對所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施，基于患者的血液、體液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮膚和黏膜均可能含有感染性因子的原則。標準預(yù)防措施包括手衛(wèi)生、根據(jù)預(yù)期可能的暴露選用個人防護用品（如口罩、手套、護目鏡、防護服等）、呼吸衛(wèi)生/咳嗽禮儀、診療設(shè)備和環(huán)境清潔消毒、醫(yī)療廢物管理等。第二節(jié)個人防護用品（PPE）的選擇與使用根據(jù)不同的操作和可能的暴露風(fēng)險，正確選擇和佩戴合適的個人防護用品?？谡郑阂话阍\療活動可佩戴醫(yī)用外科口罩；進行可能產(chǎn)生氣溶膠的操作（如氣管插管、霧化治療等）時，應(yīng)佩戴醫(yī)用防護口罩。佩戴口罩前應(yīng)檢查其完整性，確保正確佩戴（完全遮蓋口鼻和下巴，壓緊鼻夾）并及時更換。手套：接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、非完整皮膚和黏膜，以及處理污染物品時，應(yīng)佩戴手套。戴手套前應(yīng)檢查有無破損，戴手套過程中避免污染，操作結(jié)束后立即脫手套并執(zhí)行手衛(wèi)生。護目鏡/防護面罩：在進行可能發(fā)生血液、體液飛濺或噴濺的操作時，應(yīng)佩戴護目鏡或防護面罩，以保護眼睛、面部皮膚和黏膜。隔離衣/防護服：接觸經(jīng)接觸傳播的感染性疾病患者或進行可能產(chǎn)生大量氣溶膠的操作時，應(yīng)根據(jù)需要穿著隔離衣或防護服。穿脫隔離衣/防護服應(yīng)嚴格遵循流程，避免污染。第三節(jié)額外預(yù)防措施針對具有特定傳播途徑（如飛沫傳播、空氣傳播、接觸傳播）的感染性疾病患者，在標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，應(yīng)采取額外預(yù)防措施。飛沫傳播預(yù)防：患者應(yīng)佩戴醫(yī)用外科口罩，并限制其活動范圍。醫(yī)護人員與患者近距離接觸（一米以內(nèi)）時，應(yīng)佩戴醫(yī)用外科口罩，并根據(jù)情況佩戴護目鏡或防護面罩。空氣傳播預(yù)防：患者應(yīng)安置在負壓隔離病房，限制探視。醫(yī)護人員進入病房時，應(yīng)佩戴醫(yī)用防護口罩，必要時佩戴護目鏡/防護面罩、穿防護服等。接觸傳播預(yù)防：患者應(yīng)安置在單人隔離病房或同類患者集中安置。醫(yī)護人員接觸患者或其環(huán)境前應(yīng)戴手套，穿隔離衣。患者用過的物品應(yīng)徹底清潔消毒。第六章醫(yī)療器械、器具與物品的清洗、消毒、滅菌管理第一節(jié)基本原則醫(yī)療器械、器具與物品的清洗、消毒、滅菌是預(yù)防醫(yī)源性感染的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。應(yīng)遵循“先清洗、后消毒/滅菌”的原則。根據(jù)物品的危險程度和使用目的，選擇不同的處理流程：高度危險性物品必須滅菌；中度危險性物品應(yīng)達到滅菌或高水平消毒；低度危險性物品應(yīng)達到中水平消毒或低水平消毒。第二節(jié)清洗與保養(yǎng)所有重復(fù)使用的醫(yī)療器械、器具和物品使用后均應(yīng)先進行徹底清洗，去除可見污染物和有機物，再進行消毒或滅菌。清洗方法包括手工清洗和機械清洗（如清洗消毒器）。清洗過程中應(yīng)注意保護器械，避免損壞。清洗后的物品應(yīng)進行檢查，確保清洗質(zhì)量合格。第三節(jié)消毒與滅菌根據(jù)物品特性和滅菌要求選擇合適的消毒或滅菌方法。壓力蒸汽滅菌是醫(yī)院首選的滅菌方法，適用于耐高溫、耐高濕的物品。干熱滅菌適用于不耐濕、耐高溫的物品。化學(xué)滅菌或消毒方法適用于不耐熱、不耐濕的醫(yī)療器械和物品。消毒滅菌應(yīng)在符合要求的環(huán)境條件下進行，嚴格控制滅菌參數(shù)，確保滅菌效果。第四節(jié)無菌物品的管理滅菌后的物品應(yīng)存放在無菌物品存放區(qū)，存放環(huán)境應(yīng)清潔、干燥、通風(fēng)，溫度和濕度符合要求。無菌物品應(yīng)標明滅菌日期、失效日期、滅菌批次等信息，按失效期順序擺放。發(fā)放和使用無菌物品前應(yīng)檢查包裝完整性、滅菌指示物是否合格及是否在有效期內(nèi)。一旦發(fā)現(xiàn)無菌物品包裝破損、潮濕或超過有效期，應(yīng)視為污染，不得使用。第七章重點部門與重點環(huán)節(jié)感染控制第一節(jié)手術(shù)室感染控制手術(shù)室應(yīng)嚴格劃分限制區(qū)、半限制區(qū)和非限制區(qū)，實施流程管理。手術(shù)器械必須達到滅菌要求，手術(shù)人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。加強手術(shù)過程中的感染監(jiān)測，控制手術(shù)間人數(shù)和人員流動。手術(shù)切口感染的預(yù)防應(yīng)遵循相關(guān)指南，包括術(shù)前皮膚準備、圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用等。第二節(jié)重癥監(jiān)護病房（ICU）感染控制ICU患者病情危重，免疫力低下，是醫(yī)院感染的高發(fā)區(qū)域。應(yīng)加強患者呼吸道、泌尿道、血管導(dǎo)管等部位的感染防控。嚴格掌握侵入性操作指征，盡量減少不必要的侵入性操作。加強呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等重點部位感染的目標性監(jiān)測與干預(yù)。第三節(jié)新生兒病房/新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）感染控制新生兒尤其是早產(chǎn)兒免疫功能不完善，易發(fā)生醫(yī)院感染。應(yīng)嚴格執(zhí)行探視制度，加強手衛(wèi)生。暖箱、藍光箱等設(shè)備應(yīng)定期清潔消毒。新生兒使用的物品應(yīng)保持清潔，奶具應(yīng)嚴格消毒。密切監(jiān)測新生兒感染征象，及時發(fā)現(xiàn)和處理感染病例。第四節(jié)抗菌藥物合理使用管理嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果合理選用抗菌藥物。控制抗菌藥物的使用強度和療程，避免濫用。加強抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，對不合理使用情況及時干預(yù)，減少耐藥菌的產(chǎn)生和傳播。第八章醫(yī)院感染監(jiān)測與暴發(fā)處置第一節(jié)醫(yī)院感染監(jiān)測醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)院感染監(jiān)測體系，開展全院綜合性監(jiān)測和重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點人群的目標性監(jiān)測。監(jiān)測內(nèi)容包括醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位分布、病原體構(gòu)成及耐藥性、消毒滅菌效果監(jiān)測等。定期分析監(jiān)測數(shù)據(jù)，識別感染危險因素，為感染控制決策提供依據(jù)。第二節(jié)醫(yī)院感染暴發(fā)的報告與處置醫(yī)院感染暴發(fā)是指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例及以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。一旦發(fā)現(xiàn)疑似或確認的醫(yī)院感染暴發(fā)，科室應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理科和醫(yī)務(wù)部門。醫(yī)院應(yīng)立即組織調(diào)查，明確暴發(fā)原因，采取有效的控制措施，包括隔離患者、加強消毒、追溯傳染源、評估防控效果等，防止感染進一步擴散。第九章人員培訓(xùn)與教育醫(yī)院應(yīng)將醫(yī)院感染控制知識與技能培訓(xùn)納入全院各級各類人員的繼續(xù)教育和崗前培訓(xùn)內(nèi)容。培訓(xùn)對象包括新入職人員、進修實習(xí)人員、醫(yī)護人員、醫(yī)技人員、后勤保障人員等。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)根據(jù)不同崗位的風(fēng)險特點和職責(zé)要求進行設(shè)定，注重實用性和操作性。定期組織考核，評估培訓(xùn)效果，確保所有人員掌握必要的感染防控知識和技能，自覺履行感染防控職責(zé)。第十章監(jiān)督與持續(xù)改進醫(yī)院感染