保險理賠流程標準操作細則一、總則（一）目的與依據為規(guī)范保險理賠作業(yè)流程，明確各環(huán)節(jié)操作標準，保障保險合同雙方當事人的合法權益，提高理賠服務質量與效率，防范理賠風險，依據《中華人民共和國保險法》及相關法律法規(guī)、監(jiān)管規(guī)定，結合行業(yè)實踐及本公司（或機構）實際情況，特制定本細則。（二）適用范圍本細則適用于本公司（或機構）各類保險產品的理賠處理全過程，包括但不限于個人及團體人身保險、財產保險等業(yè)務。所有參與理賠工作的內部人員及相關合作機構人員均須遵守本細則規(guī)定。（三）基本原則1.客戶至上原則：以客戶為中心，提供專業(yè)、便捷、人性化的理賠服務。2.實事求是原則：以事實為依據，以合同為準繩，客觀公正地處理每一筆理賠案件。3.快速高效原則：優(yōu)化流程，縮短理賠周期，及時履行賠付義務。4.依法合規(guī)原則：嚴格遵守國家法律法規(guī)及監(jiān)管要求，確保理賠作業(yè)的合法性與合規(guī)性。5.保密原則：對在理賠過程中獲悉的客戶信息、案件信息及公司商業(yè)秘密予以嚴格保密。二、理賠流程（一）報案與受理1.報案渠道：客戶可通過公司統(tǒng)一客服熱線、官方網站、移動客戶端、營業(yè)網點、保險代理人/經紀人等多種渠道進行報案。公司應確保各報案渠道暢通有效，并向社會公示。2.報案信息登記：接案人員在接到報案后，應立即準確、完整地記錄報案信息，包括但不限于：保單號、被保險人姓名、身份證號（或其他有效身份證明）、聯系方式、出險時間、出險地點、出險原因、事故簡要經過、損失情況、是否涉及第三方等。3.報案時效提醒：對于客戶未及時報案的，接案人員應友善提醒客戶保險合同中關于報案時效的約定，但不得以客戶未及時報案為由直接拒絕受理，除非該延遲行為顯著影響保險事故的性質、原因、損失程度等的確定。4.初步指導與告知：接案人員應根據報案信息，初步判斷事故類型，并向客戶提供必要的理賠指引，告知其后續(xù)需要準備的證明材料清單、理賠流程及時限要求等。同時，對不屬于保險責任的報案，應初步向客戶解釋原因。5.案件受理與編號：對于符合受理條件的報案，應正式受理并生成唯一的理賠案件編號，該編號將貫穿整個理賠流程。（二）材料收集與審核1.材料清單提供：受理案件后，理賠人員應根據案件性質（如醫(yī)療、意外、身故、財產損失等），向客戶提供詳細、清晰的索賠材料清單，并說明各項材料的要求（如原件、復印件、蓋章等）。2.材料提交方式：客戶可通過郵寄、現場遞交、線上上傳等方式提交索賠材料。公司應提供便捷的材料接收途徑。3.材料簽收與登記：收到客戶提交的材料后，理賠人員應認真核對并簽收，登記材料名稱、份數、提交日期等信息，并向客戶出具材料接收回執(zhí)（如有需要）。4.形式審核：理賠人員首先對材料的完整性、規(guī)范性進行審核。檢查是否提交了清單所列的全部材料，材料是否清晰、填寫是否規(guī)范、簽章是否齊全等。5.補充材料通知：對于材料不齊全或不符合要求的，理賠人員應一次性書面或口頭（并做好記錄）通知客戶需要補充的全部內容，并給予合理的補充期限?？蛻粞a充材料后，重新進行審核。6.初步實質審核：在材料基本齊全的基礎上，對材料的真實性、關聯性進行初步審核。例如，核對保單信息與被保險人信息是否一致，事故發(fā)生時間是否在保險期間內，提交的證明文件是否在有效期內等。（三）現場查勘與調查取證1.查勘啟動條件：根據案件的性質、涉案金額、風險等級以及初步審核情況，決定是否需要進行現場查勘或調查取證。對于小額、案情簡單、材料充分且無異議的案件，可酌情簡化或免除查勘程序。2.查勘人員指派：需要現場查勘的案件，應及時指派具備相應資質和經驗的查勘人員。查勘人員應攜帶必要的查勘工具和證件。3.現場查勘內容：查勘人員應在約定時間內到達事故現場（如事故現場仍存在），核實事故發(fā)生的時間、地點、原因、經過、損失情況等，拍攝現場照片、繪制現場圖，制作查勘筆錄，并盡可能收集與事故相關的證據。4.調查取證：對于案情復雜、有疑點或涉嫌保險欺詐的案件，應啟動調查取證程序。調查可包括但不限于：走訪相關單位和個人（如醫(yī)院、公安、消防、目擊者等）、查閱相關檔案資料（如病歷、事故認定書、財務憑證等）、核實投保及既往理賠記錄等。調查過程應合法合規(guī)，注重證據的客觀性和關聯性。5.查勘/調查報告：查勘或調查工作結束后，查勘/調查人員應撰寫詳細的報告，陳述查勘/調查情況、獲取的證據、初步結論及處理建議，作為后續(xù)理賠核定的重要依據。（四）責任認定與損失核定1.保險責任分析：理賠人員根據保險合同條款（特別是保險責任、責任免除、投保單、告知事項等）、客戶提交的索賠材料、查勘/調查報告等，綜合分析判斷事故是否屬于保險責任范圍。2.免責條款審查：如事故看似符合保險責任，需進一步審查是否存在責任免除情形。對于涉及免責條款的，應確認該條款在訂立合同時是否已向投保人履行了明確說明義務。3.損失項目確認：明確屬于保險責任后，需根據保險合同約定和相關法律法規(guī)，確認事故造成的損失項目是否在保障范圍內。4.損失金額核定：*人身險：根據醫(yī)療費用票據、傷殘鑒定書、死亡證明、收入證明等，結合保險合同約定的賠付比例、免賠額、保險金額等，核定具體賠付金額。醫(yī)療費用應區(qū)分社保內外，按照約定進行核算。*財產險：根據損失清單、維修報價、評估報告、重置價值等，結合保險金額、投保比例、免賠額、賠付方式等，核定損失金額。必要時可委托專業(yè)的第三方評估機構進行評估。5.核定依據與說明：責任認定和損失核定過程應有明確的依據，并形成書面記錄。對于核定結果，特別是拒賠或部分賠付的案件，應清晰說明理由。（五）理算與核賠1.賠款理算：根據責任認定結果和損失核定金額，理賠人員依據保險合同中的計算公式、免賠額、賠付比例、保險金額上限等約定，精確計算出應賠付的保險金數額。理算過程應做到準確無誤，有據可查。2.理算復核：理算結果應由另一理賠人員或上級主管進行復核，確保理算公式應用正確、數據錄入準確、計算結果無誤。3.核賠審批：復核通過的理算結果，按照公司規(guī)定的核賠權限和審批流程進行逐級審核審批。核賠人員應對案件的整體情況（包括報案、材料、查勘、責任認定、損失核定、理算等環(huán)節(jié)）進行最終把關，確保理賠結論的準確性和合規(guī)性。4.特殊案件處理：對于超權限案件、疑難案件、重大案件或有爭議的案件，應提交公司理賠委員會或相關決策機構集體審議決定。（六）賠付與結案1.理賠結論通知：核賠通過后，應及時將理賠結論（包括賠付金額、拒賠理由等）書面或口頭通知客戶。通知時應耐心解釋，確保客戶理解。2.支付賠款：對于同意賠付的案件，公司應在與客戶達成賠償協議或作出核定結論后的約定時限內（通常為法定期限），將賠款足額支付至客戶指定的銀行賬戶。支付完成后，應及時通知客戶。3.拒賠處理：對于決定拒賠的案件，應向客戶出具正式的《拒賠通知書》，詳細說明拒賠的理由、依據的保險條款及相關法律法規(guī)，并告知客戶享有申訴或通過其他途徑解決爭議的權利。4.材料歸檔：理賠案件處理完畢后（無論賠付、拒賠還是客戶放棄索賠），理賠人員應將與案件相關的所有材料（包括原始材料復印件或掃描件、各類報告、通知書、支付憑證等）整理、編號、裝訂后，按照公司檔案管理規(guī)定進行歸檔保存，確保檔案的完整性和安全性。5.案件結案：完成賠款支付或拒賠通知送達，且客戶在合理期限內未提出異議（或異議已妥善處理）后，案件正式結案。三、爭議處理與投訴反饋1.內部復核機制：客戶對理賠結論有異議的，可向保險公司提出申訴，公司應指定專門部門或人員對案件進行重新復核，并在規(guī)定時限內給予客戶答復。2.投訴渠道暢通：公司應設立專門的投訴受理渠道，方便客戶反饋理賠服務過程中的問題和不滿。對客戶的投訴應認真記錄、及時調查、妥善處理，并將處理結果反饋給客戶。3.協商與調解：對于理賠爭議，鼓勵通過友好協商解決。協商不成的，可引導客戶通過行業(yè)調解機構、仲裁或訴訟等法律途徑解決。4.投訴處理改進：定期對理賠投訴案例進行分析總結，查找服務短板和流程漏洞，持續(xù)改進理賠服務質量。四、附則1.本細則未盡事宜，