中晚期妊娠診斷教學(xué)課件與案例分析前言中晚期妊娠的診斷，是產(chǎn)科臨床實踐中的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，其核心在于準(zhǔn)確判斷妊娠狀態(tài)、胎齡、胎兒發(fā)育情況及母體健康狀況，為后續(xù)的孕期保健、并發(fā)癥防治及分娩計劃制定提供關(guān)鍵依據(jù)。相較于早期妊娠，中晚期妊娠的臨床表現(xiàn)更為顯著，檢查手段也更為豐富，但同時也面臨著更多復(fù)雜情況的鑒別與評估。本課件旨在系統(tǒng)梳理中晚期妊娠診斷的思路、方法與要點，并結(jié)合臨床案例進(jìn)行深入剖析，以期提升臨床醫(yī)師對中晚期妊娠的綜合判斷能力。一、病史采集與問診要點詳實的病史采集是準(zhǔn)確診斷的基石。對于中晚期妊娠的孕婦，問診時應(yīng)在早期妊娠問診基礎(chǔ)上，進(jìn)一步聚焦于以下方面：1.末次月經(jīng)（LMP）確認(rèn)與核實：對于月經(jīng)規(guī)律者，LMP仍是推算預(yù)產(chǎn)期（EDC）的主要依據(jù)。但對于月經(jīng)不規(guī)律、記不清LMP或早孕期超聲與LMP推算孕周不符者，需詳細(xì)詢問早期超聲檢查結(jié)果，以超聲核對孕周為準(zhǔn)，并以此校正EDC。2.早期妊娠經(jīng)過：包括早孕反應(yīng)出現(xiàn)及消失時間、有無陰道流血、腹痛等異常情況，早孕期各項檢查（如血HCG、孕酮、超聲）結(jié)果，以及是否進(jìn)行過產(chǎn)前篩查（如NT檢查、早孕期血清學(xué)篩查）及其結(jié)果。3.本次妊娠中晚期情況：*胎動出現(xiàn)時間及規(guī)律：首次胎動出現(xiàn)的時間，近期胎動是否正常，有無明顯增多或減少。*有無異常癥狀：如陰道流血、流水，腹痛、腹脹，頭暈、頭痛，視物模糊，下肢水腫、麻木、抽搐，皮膚瘙癢，惡心、嘔吐（中晚期新發(fā)），體重增長過快或過慢等。*既往產(chǎn)檢情況：是否定期產(chǎn)檢，各項檢查（如中孕期血清學(xué)篩查、無創(chuàng)DNA檢測、羊水穿刺、系統(tǒng)超聲篩查、糖耐量試驗等）結(jié)果如何，有無異常發(fā)現(xiàn)及處理情況。4.既往孕產(chǎn)史：既往妊娠次數(shù)、分娩次數(shù)、流產(chǎn)史、早產(chǎn)史、死胎死產(chǎn)史，以及既往分娩方式、分娩過程是否順利，有無產(chǎn)后出血、感染等并發(fā)癥。5.既往病史：重點詢問與妊娠相關(guān)的內(nèi)外科疾病史，如高血壓、心臟病、糖尿病、甲狀腺疾病、肝腎疾病、自身免疫性疾病、傳染病史（如乙肝、梅毒、艾滋?。┑?，以及手術(shù)史、過敏史。6.家族史：詢問家族中有無遺傳性疾病、高血壓、糖尿病等病史，尤其關(guān)注與胎兒畸形相關(guān)的家族遺傳背景。7.個人史與社會因素：包括職業(yè)、生活環(huán)境、有無不良嗜好（如吸煙、飲酒、吸毒），以及家庭經(jīng)濟(jì)狀況、心理狀態(tài)等。二、體格檢查中晚期妊娠的體格檢查具有鮮明的特征性，不僅能初步判斷妊娠周數(shù)，還能發(fā)現(xiàn)一些潛在的異常情況。1.全身檢查：*生命體征：測量血壓、脈搏、體溫、呼吸。尤其注意血壓變化，警惕妊娠期高血壓疾病。*一般情況：發(fā)育、營養(yǎng)狀況，精神狀態(tài)，有無貧血貌、黃疸、水腫（注意鑒別生理性與病理性水腫）。*各系統(tǒng)檢查：心肺聽診，肝脾觸診等，排查內(nèi)外科合并癥。2.產(chǎn)科檢查：*視診：腹部形態(tài)、大小，有無妊娠紋、手術(shù)瘢痕、腹壁靜脈曲張。注意腹部是否對稱，有無異常隆起。*觸診：*宮高（FundalHeight）測量：孕婦排空膀胱后仰臥，用軟尺從恥骨聯(lián)合上緣中點至子宮底最高點的距離。宮高值（cm）在孕20-34周時約等于相應(yīng)孕周數(shù)（±2cm），可初步估計胎兒大小與孕周是否相符。但需注意孕婦體型、羊水量、單胎/多胎等因素的影響。*腹圍（AbdominalCircumference）測量：繞臍一周的腹部周長，結(jié)合宮高可更好地評估胎兒生長情況。*四步觸診法（Leopold'sManeuvers）：目的是檢查子宮大小、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位及先露是否銜接。操作時動作應(yīng)輕柔。*第一步：檢查者面向孕婦頭端，雙手置于宮底部，了解子宮外形并測得宮底高度，估計胎兒大小與妊娠周數(shù)是否相符。然后以雙手指腹相對輕推，判斷宮底部的胎兒部分。*第二步：檢查者雙手分別置于腹部左右側(cè)，一手固定，另一手輕輕深按檢查，兩手交替，觸到平坦飽滿部分為胎背，并確定胎背向前、向側(cè)方或向后。觸到可變形的高低不平部分為胎兒肢體，有時可感到胎兒肢體在活動。*第三步：檢查者右手拇指與其余四指分開，置于恥骨聯(lián)合上方握住胎先露部，進(jìn)一步查清是胎頭或胎臀，左右推動以確定是否銜接。若胎先露部仍浮動，表示尚未入盆；若已銜接，則胎先露部不能被推動。*第四步：檢查者左右手分別置于胎先露部的兩側(cè)，向骨盆入口方向深按，進(jìn)一步核對胎先露部的診斷是否正確，并確定胎先露部入盆的程度。*聽診：主要聽取胎心音。胎心音在靠近胎背上方的孕婦腹壁上聽得最清楚。枕先露時，胎心音在臍右（左）下方；臀先露時，胎心音在臍右（左）上方；肩先露時，胎心音在靠近臍部下方聽得最清楚。正常胎心音為____次/分，節(jié)律整齊。聽診時應(yīng)注意與子宮雜音、腹主動脈音、臍帶雜音相鑒別。三、輔助檢查輔助檢查是確診中晚期妊娠、評估母胎狀況不可或缺的手段。1.超聲檢查：是中晚期妊娠最主要、最常用的影像學(xué)檢查方法，具有無創(chuàng)、安全、可重復(fù)等優(yōu)點。*主要目的：*確定胎兒是否存活。*評估胎兒生長發(fā)育情況，測量雙頂徑（BPD）、頭圍（HC）、腹圍（AC）、股骨長（FL）等參數(shù)，估算胎兒體重（EFW），判斷是否存在胎兒生長受限（FGR）或巨大兒。*明確胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位。*評估羊水量：通過羊水最大暗區(qū)垂直深度（AFV）或羊水指數(shù)（AFI）判斷羊水過多或過少。*觀察胎盤位置、成熟度、有無前置胎盤、胎盤早剝等異常。*篩查胎兒結(jié)構(gòu)畸形：雖然系統(tǒng)的胎兒結(jié)構(gòu)畸形篩查通常在孕中期（20-24周左右）進(jìn)行，但中晚期超聲仍可發(fā)現(xiàn)一些遲發(fā)性畸形或之前未發(fā)現(xiàn)的異常。*評估臍帶情況：臍帶血管數(shù)目、臍帶繞頸情況等。*檢查時機：除了有指征的急診超聲外，孕期通常建議進(jìn)行2-3次系統(tǒng)的超聲檢查，但具體次數(shù)和時間需根據(jù)孕婦及胎兒情況個體化安排。2.實驗室檢查：*血常規(guī)：了解孕婦有無貧血、感染等。*尿常規(guī)：主要檢查尿蛋白，是篩查妊娠期高血壓疾病的重要指標(biāo)之一，也可發(fā)現(xiàn)尿糖、尿中白細(xì)胞等。*肝腎功能、電解質(zhì)：評估孕婦肝腎功能狀態(tài)，尤其是有妊娠期高血壓疾病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）等并發(fā)癥風(fēng)險者。*凝血功能：對于有妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、胎盤早剝等高危因素的孕婦，或擬行剖宮產(chǎn)術(shù)者，需評估凝血功能。*血糖監(jiān)測：包括口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），用于篩查妊娠期糖尿病（GDM），通常在孕24-28周進(jìn)行。對于GDM孕婦或血糖異常者，需定期監(jiān)測血糖。*感染性疾病篩查：如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等，部分孕婦可能在中晚期復(fù)查或首次篩查。*胎心監(jiān)護(hù)（電子胎心監(jiān)護(hù)，EFM）：是評估胎兒宮內(nèi)安危狀況的重要方法，通常從孕32-34周開始，高危孕婦可提前。通過連續(xù)記錄胎心率的動態(tài)變化，并了解胎心與胎動及宮縮之間的關(guān)系，評估胎兒宮內(nèi)儲備能力。3.其他特殊檢查：根據(jù)孕婦具體情況及超聲檢查結(jié)果，可能需要進(jìn)行胎兒心電圖、胎兒心臟超聲、磁共振成像（MRI）等檢查，以進(jìn)一步明確診斷。四、案例分析與討論案例一：孕晚期胎動減少*病史：孕婦，28歲，G1P0，平素月經(jīng)規(guī)律，LMP：X年X月X日，EDC：X年X月X日。現(xiàn)孕36周+2天，因“自覺胎動減少1天”入院。孕婦既往體健，無特殊病史。孕期定期產(chǎn)檢，NT、唐篩、系統(tǒng)超聲及OGTT均未發(fā)現(xiàn)明顯異常。1天前自覺胎動較前明顯減少，胎動次數(shù)約為平時一半，性質(zhì)也較微弱。*體格檢查：T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。一般情況好，無貧血貌，心肺聽診無異常，雙下肢無水腫。產(chǎn)科檢查：宮高32cm，腹圍95cm，子宮輪廓清晰，無壓痛。四步觸診：胎頭位于恥骨聯(lián)合上方（LOA位），先露未銜接。胎心聽診：130次/分，律齊，但聽診時感覺胎動不明顯。*輔助檢查：急查胎心監(jiān)護(hù)（NST）：基線胎心率135次/分，基線變異減弱（<5bpm），未見明顯加速，持續(xù)40分鐘無胎動或胎動后無胎心加速。急診超聲檢查：胎兒雙頂徑9.0cm，頭圍32.5cm，腹圍31.0cm，股骨長7.0cm，估算胎兒體重約2700g。胎方位LOA。胎盤位于子宮前壁，成熟度Ⅱ級。羊水指數(shù)AFI約8.5cm，羊水最大暗區(qū)3.0cm。未探及明顯臍帶繞頸。胎兒生物物理評分（BPS）：胎動1分，胎兒呼吸樣運動1分，肌張力2分，羊水量2分，總分6分。*診斷與鑒別診斷：*初步診斷：孕36周+2天G1P0LOA；胎兒宮內(nèi)窘迫（可疑）；胎動減少原因待查。*鑒別診斷：胎兒睡眠周期（通常不超過20-40分鐘，且基線變異正常）；孕婦用藥或低血糖；胎盤功能減退；臍帶因素（如臍帶受壓、臍帶扭轉(zhuǎn)等，超聲有時難以直接顯示）。*處理與討論：*處理：患者NST無反應(yīng)型，BPS6分，結(jié)合胎動減少病史，提示胎兒可能存在宮內(nèi)缺氧。立即予以左側(cè)臥位、吸氧，復(fù)查NST仍無反應(yīng)。向孕婦及家屬交代病情，告知胎兒宮內(nèi)情況不佳，繼續(xù)待產(chǎn)可能存在胎死宮內(nèi)風(fēng)險，建議盡快終止妊娠。完善術(shù)前準(zhǔn)備，急診行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中見羊水清，量約300ml，順利娩出一活男嬰，Apgar評分1分鐘8分，5分鐘9分，體重2650g。胎盤胎膜娩出完整，檢查胎盤母體面未見明顯異常，臍帶長約45cm，未見明顯扭轉(zhuǎn)或打結(jié)。新生兒轉(zhuǎn)入新生兒科觀察，無明顯異常。*討論：胎動減少是胎兒宮內(nèi)缺氧的重要信號，孕婦的自我胎動計數(shù)是監(jiān)測胎兒宮內(nèi)狀況的簡便有效方法。對于主訴胎動減少的孕婦，應(yīng)高度重視，立即進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)和超聲檢查（包括BPS）。NST無反應(yīng)型需結(jié)合臨床情況綜合判斷，必要時可行縮宮素激惹試驗（OCT），但對于孕周已達(dá)36周、胎兒已成熟者，應(yīng)權(quán)衡期待治療的風(fēng)險。BPS評分6分是一個臨界值，通常提示胎兒可能存在輕度缺氧，需密切觀察或考慮終止妊娠。本例患者結(jié)合病史、NST及BPS結(jié)果，果斷采取剖宮產(chǎn)終止妊娠，確保了胎兒安全。案例二：孕中期腹痛伴陰道流血*病史：孕婦，32歲，G2P1，既往體健，曾于3年前因“臀位”行剖宮產(chǎn)術(shù)。本次妊娠L(fēng)MP明確，現(xiàn)孕28周。因“持續(xù)性下腹痛4小時，伴少量陰道流血”入院。4小時前無明顯誘因出現(xiàn)下腹部持續(xù)性隱痛，逐漸加重，無陣發(fā)性加劇。隨后出現(xiàn)少量陰道暗紅色流血，無血塊及肉樣組織排出。無惡心嘔吐，無發(fā)熱。*體格檢查：T37.0℃，P90次/分，R20次/分，BP130/85mmHg。面色略顯蒼白，痛苦面容。心肺聽診無異常。腹軟，下腹部有壓痛，以子宮底部及左側(cè)明顯，無反跳痛及肌緊張。雙下肢無水腫。產(chǎn)科檢查：宮高27cm，腹圍90cm。子宮張力略高，有壓痛。四步觸診：胎方位不清，胎心聽診：150次/分，律尚齊，但胎心位置偏高且不固定。*輔助檢查：血常規(guī)：Hb105g/L，WBC11.0×10?/L，N75%，PLT200×10?/L。尿常規(guī)：蛋白（-），隱血（-）。急診超聲檢查：子宮增大，宮內(nèi)可見一胎兒回聲，雙頂徑7.2cm，股骨長5.0cm，符合孕28周左右。胎心率155次/分。胎盤位于子宮前壁，其下緣距宮頸內(nèi)口約5cm。關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)：于子宮左側(cè)壁肌層內(nèi)可見一不均質(zhì)低回聲包塊，邊界不清，大小約6cm×5cm，與子宮肌層分界不清，彩色多普勒顯示其內(nèi)可見豐富血流信號。包塊周邊子宮漿膜層連續(xù)性中斷。腹腔內(nèi)可見游離液性暗區(qū)，最深約4cm。*診斷與鑒別診斷：*初步診斷：孕28周G2P1；腹痛、陰道流血原因待查：子宮破裂（不全）？胎盤早剝？子宮瘢痕部位妊娠相關(guān)并發(fā)癥？*鑒別診斷：先兆早產(chǎn)（多為陣發(fā)性腹痛，伴子宮收縮）；急性闌尾炎（有轉(zhuǎn)移性右下腹痛、麥?zhǔn)宵c壓痛等）；胎盤邊緣血竇破裂；子宮肌瘤紅色變性（可有肌瘤病史，腹痛伴肌瘤增大）。*處理與討論：*處理：患者有剖宮產(chǎn)史，出現(xiàn)持續(xù)性腹痛伴陰道流血，超聲提示子宮肌層不均質(zhì)包塊、漿膜層連續(xù)性中斷及腹腔積液，高度懷疑子宮破裂（不全）。立即建立靜脈通路，備血，監(jiān)測生命體征及胎心變化。向家屬充分告知病情危重，隨時可能發(fā)生完全性子宮破裂、大出血、胎兒窘迫甚至胎死宮內(nèi)、母兒死亡風(fēng)險，需立即手術(shù)治療。急診在全麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)+子宮修補術(shù)（或子宮切除術(shù)，視術(shù)中情況而定）。術(shù)中證實為子宮左側(cè)壁（原剖宮產(chǎn)瘢痕附近）不全破裂，破口約5cm，可見少量活動性出血，腹腔內(nèi)積血約500ml。迅速娩出胎兒，新生兒Apgar評分根據(jù)情況而定。隨后修補子宮破口，徹底止血。*討論：瘢痕子宮是妊娠期子宮破裂的主要高危因素。本例患者雖無明顯的外傷或?qū)m縮過強誘因，但超聲檢查為診斷提供了重要線索。對于有剖宮產(chǎn)史的孕婦，中晚期出現(xiàn)不明原因的腹痛、陰道流血，應(yīng)高度警惕子宮破裂的可能。超聲檢查可發(fā)現(xiàn)子宮肌層連續(xù)性中斷、腹腔積液等征象，但有時早期或不全破裂超聲表現(xiàn)可不典型，需結(jié)合臨床高度懷疑。一旦疑診子宮破裂，應(yīng)立即手術(shù)，不得延誤。五、總結(jié)與展望中晚期妊娠的診斷是一個系統(tǒng)性的過程，需要臨床醫(yī)師綜合運用病史采集、體格檢查及輔助檢查等多種手段，進(jìn)行全面分析和判斷。準(zhǔn)確的孕周核定是基礎(chǔ)，對胎兒生長發(fā)育的動態(tài)監(jiān)測、胎方位的判斷、羊水量及胎盤情況的評估，以及對常見并發(fā)癥的早期識別，均直接關(guān)系到母兒安全。隨著超聲技術(shù)的不斷進(jìn)步，其在中晚期妊娠診斷中的作用日益凸顯，不僅能提供形態(tài)學(xué)信息，還能通過多普勒技術(shù)評估胎兒血流動