三級甲等中醫(yī)院針灸推拿科病歷模板---**三級甲等中醫(yī)院針灸推拿科住院病歷**病歷號：[此處填寫]一、一般項目*姓名：[患者姓名]*性別：[男/女]*年齡：[X歲]*婚否：[已婚/未婚/離異/喪偶]*民族：[民族]*職業(yè)：[具體職業(yè)]*籍貫（出生地）：[省市/縣]*現(xiàn)住址：[詳細(xì)地址]*入院日期：[XXXX年XX月XX日XX:XX]*記錄日期：[XXXX年XX月XX日XX:XX]*病史陳述者：[患者本人/家屬（注明關(guān)系及可靠程度）]*可靠程度：[可靠/基本可靠/不可靠]二、主訴[概括主要癥狀、部位、持續(xù)時間。如：腰痛X天，加重伴左下肢麻木X天。要求簡明扼要，不超過20字。]三、現(xiàn)病史[詳細(xì)記錄疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變過程及診治情況。包括：]1.發(fā)病情況：何時、何地、因何原因（或誘因）起病，起病緩急。2.主要癥狀特點：詳細(xì)描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、緩解或加劇因素。3.病情發(fā)展與演變：癥狀是進(jìn)行性加重還是減輕，有無新癥狀出現(xiàn)，出現(xiàn)的時間、特點。4.伴隨癥狀：與主要癥狀同時或先后出現(xiàn)的其他癥狀，詳細(xì)描述其特點、程度，與主要癥狀的關(guān)系。注意記錄有鑒別意義的陰性癥狀。5.診治經(jīng)過：發(fā)病后何時、何地就診，做過何種檢查（如血常規(guī)、X線、CT、MRI等，結(jié)果如何），診斷為何病，用過何種藥物（具體藥名、劑量、用法、療程）及其他治療方法（如針灸、推拿等），療效如何，有無不良反應(yīng)。6.發(fā)病以來一般情況：精神、食欲、睡眠、大小便、體重有無明顯變化。四、既往史1.平素健康狀況：[良好/一般/較差]2.既往患病史：按時間順序記錄既往患過的重要疾病，如高血壓、糖尿病、心臟病、腦血管病、肝炎、結(jié)核等。應(yīng)注明診斷時間、治療情況及目前狀況。3.預(yù)防接種史：按規(guī)定預(yù)防接種情況。4.手術(shù)、外傷史：何時、何地、因何原因行何種手術(shù)或受過何種外傷，診療經(jīng)過及后遺癥。5.輸血史：何時、何地、因何原因輸血，血型，量，有無不良反應(yīng)。6.過敏史：有無藥物、食物或其他物質(zhì)過敏史，如有，應(yīng)注明過敏原及反應(yīng)情況。五、個人史1.出生地及長期居住地：2.生活習(xí)慣及嗜好：有無吸煙（年數(shù)、支/日）、飲酒（年數(shù)、量/日、種類）、飲茶、喝咖啡等習(xí)慣，有無特殊飲食偏好。有無冶游史、毒品接觸史。3.職業(yè)及工作條件：工種，有無粉塵、毒物接觸史。4.有無重大精神創(chuàng)傷史。六、婚育史*婚姻狀況：[如已婚，結(jié)婚年齡，配偶健康狀況。]*生育史：（女性：初潮年齡，周期，經(jīng)期，末次月經(jīng)時間或絕經(jīng)年齡。有無痛經(jīng)、帶下病。孕產(chǎn)胎次，末次生產(chǎn)時間，有無難產(chǎn)、流產(chǎn)史。子女健康狀況。）（男性：有無遺精、陽痿、早泄等。）七、家族史父母、兄弟姐妹及子女的健康狀況，有無與患者類似疾病，有無遺傳病史、傳染病史、精神病史。已故直系親屬應(yīng)注明死因及年齡。---八、體格檢查（一）一般情況*體溫（T）：[XX.X℃]脈搏（P）：[XX次/分]呼吸（R）：[XX次/分]血壓（BP）：[XXX/XXmmHg]*發(fā)育：[正常/異常]營養(yǎng)：[良好/中等/差/肥胖/消瘦]神志：[清楚/嗜睡/模糊/昏睡/昏迷]精神：[可/萎靡/煩躁/亢奮]體位：[自主/被動/強(qiáng)迫]步態(tài)：[正常/異常（描述）]面容：[正常/痛苦/慢性病容/其他]查體合作程度：[合作/不合作]（二）中醫(yī)四診*望診：*神色形態(tài)：神（有神/無神/少神/假神），色（面色、目色、膚色，如紅潤、淡白、萎黃、晦暗等），形（形體胖瘦、強(qiáng)弱），態(tài)（動靜姿態(tài)、有無異常動作）。*頭面五官：頭發(fā)疏密、色澤；目窠有無浮腫、下垂；耳鼻咽喉有無異常分泌物、畸形。*頸項：有無強(qiáng)直、歪斜、腫塊。*胸脅：胸廓形態(tài)，有無畸形、壓痛。*腹：有無膨隆、凹陷、包塊。*腰背：有無畸形、側(cè)彎、壓痛。*四肢：有無畸形、腫脹、肌肉萎縮，關(guān)節(jié)有無紅腫、變形。*皮膚黏膜：有無皮疹、出血點、瘀斑、潰瘍、瘢痕，色澤，彈性。*舌象：舌質(zhì)（淡紅、淡白、紅、絳、紫、瘀斑、瘀點），舌體（大小、胖瘦、有無齒痕、裂紋、芒刺），舌苔（顏色：白、黃、灰、黑；厚薄；潤燥；腐膩；有無剝脫），舌下絡(luò)脈（顏色、粗細(xì)、有無迂曲）。伸舌是否居中，有無偏斜、震顫。*聞診：*聲音：語聲高低、強(qiáng)弱、清濁，有無嘶啞、呻吟、譫語。*呼吸：呼吸頻率、深淺，有無喘促、氣粗、氣微。*咳嗽：有無咳嗽，咳聲性質(zhì)，有無痰聲。*氣味：有無特殊氣味（口氣、體氣、分泌物氣味等）。*問診：（結(jié)合現(xiàn)病史，重點記錄與中醫(yī)辨證相關(guān)的癥狀，如惡寒發(fā)熱、有無汗出、頭身胸腹不適、飲食口味、二便、睡眠、口渴與否、飲水多少、寒熱喜惡等。）*切診：*脈象：寸關(guān)尺三部，浮、沉、遲、數(shù)、虛、實、滑、澀、細(xì)、洪、弦、緊、濡、弱、結(jié)、代等，以及脈的力度、節(jié)律、頻率。*按診：主要病變部位及相關(guān)臟腑的按診（如腹部有無壓痛、反跳痛、包塊，喜按拒按；肌膚寒熱、潤燥；腫脹部位的硬度、有無凹陷等）。（三）西醫(yī)體格檢查*皮膚黏膜及淋巴結(jié)：（同中醫(yī)望診，補(bǔ)充描述皮疹性質(zhì)、淋巴結(jié)大小、質(zhì)地、活動度、壓痛等）。*頭部及其器官：顱骨有無畸形，眼瞼結(jié)膜有無充血、蒼白、出血點，鞏膜有無黃染，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻咽喉檢查（必要時）。*頸部：柔軟度，有無抵抗，有無頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征，氣管位置，甲狀腺大小、質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)、震顫。*胸部：*胸廓：對稱，有無畸形、壓痛。*肺臟：呼吸動度，語顫，叩診音（清音、過清音、濁音、實音），呼吸音（清、粗、弱、消失），有無干濕性啰音、胸膜摩擦音。*心臟：心前區(qū)有無隆起，心尖搏動位置、范圍、強(qiáng)度。心界大?。ū匾獣r叩診）。心率，心律，心音（強(qiáng)弱、有無分裂），有無病理性雜音、心包摩擦音。*腹部：腹平坦、對稱，有無胃腸型、蠕動波、腹壁靜脈曲張。腹軟，有無壓痛、反跳痛，有無包塊（位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、活動度、壓痛）。肝脾肋下未觸及（或具體描述大?。?。移動性濁音陰性。腸鳴音正常（或具體描述次數(shù)、有無亢進(jìn)或減弱）。*肛門直腸及外生殖器：（根據(jù)病情需要決定是否檢查，如為必要，應(yīng)注明檢查結(jié)果或“未查”）。*脊柱四肢（專科重點）：*脊柱：生理彎曲是否存在，有無后凸、側(cè)凸畸形。活動度（前屈、后伸、左右側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)）是否受限。各椎體棘突、椎旁肌有無壓痛、叩擊痛。有無放射痛。特殊檢查（如直腿抬高試驗及加強(qiáng)試驗、股神經(jīng)牽拉試驗、“4”字試驗、托馬斯征等，根據(jù)病情選擇）。*四肢：各關(guān)節(jié)有無紅腫、畸形、壓痛、活動受限。肌肉有無萎縮（測量周徑）、肌力（分級）、肌張力（正常、增高、降低）。有無杵狀指（趾）、水腫、靜脈曲張。*神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射（淺反射：角膜反射、腹壁反射、提睪反射；深反射：肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝反射、跟腱反射）是否存在、對稱。病理反射（Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征等）是否引出。腦膜刺激征（頸強(qiáng)直、Kernig征、Brudzinski征）陰性。九、輔助檢查[按時間順序記錄與本次疾病相關(guān)的重要檢查結(jié)果，包括檢查日期、地點、項目、結(jié)果。]*實驗室檢查：如血常規(guī)（WBC、N%、Hb、PLT等）、尿常規(guī)、糞常規(guī)+潛血，肝功能、腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能、感染標(biāo)志物（如乙肝五項、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病抗體等）等。*心電圖：（日期，結(jié)果）*影像學(xué)檢查：X線（部位，日期，結(jié)果）、CT（部位，日期，結(jié)果）、MRI（部位，日期，結(jié)果）、超聲（部位，日期，結(jié)果）等。*神經(jīng)電生理檢查：如肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度（如有則記錄）。十、診斷*中醫(yī)診斷：[病名]（如：腰痛?。證型]（如：氣滯血瘀證）*西醫(yī)診斷：1.[主要診斷，如：腰椎間盤突出癥（L4/5，左側(cè)）]2.[次要診斷/并發(fā)癥/伴發(fā)病，如：高血壓病X級（很高危組）]（按主次順序排列）十一、診斷依據(jù)*中醫(yī)診斷依據(jù)：*主訴及主要癥狀、體征。*結(jié)合四診資料（尤其是舌象、脈象）。*參照國家或行業(yè)相關(guān)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（如適用）。*西醫(yī)診斷依據(jù)：*主訴及主要癥狀、體征。*相關(guān)輔助檢查結(jié)果（如影像學(xué)、實驗室檢查等）。*參照國家或行業(yè)相關(guān)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。十二、鑒別診斷*中醫(yī)鑒別診斷：（與本病有相似癥狀的其他中醫(yī)病證進(jìn)行鑒別，如腰痛需與腎痹、腰軟等鑒別，說明鑒別要點）。*西醫(yī)鑒別診斷：（與本病有相似臨床表現(xiàn)的其他西醫(yī)疾病進(jìn)行鑒別，如腰椎間盤突出癥需與腰椎管狹窄癥、梨狀肌綜合征、腰肌勞損等鑒別，說明鑒別要點）。十三、診療計劃1.中西醫(yī)結(jié)合診療計劃：*中醫(yī)治療：*治則治法：[如：活血化瘀，通絡(luò)止痛]*辨證論治方藥：[方名]加減。藥物組成：[具體藥味及劑量]用法：[每日X劑，水煎X毫升，分X次溫服]*針灸治療：取穴：[主穴、配穴]體位：[如：俯臥位/側(cè)臥位]針法：[如：毫針刺法，平補(bǔ)平瀉/瀉法/補(bǔ)法]灸法：[如：艾條灸/隔物灸，部位，時間]留針時間：[X分鐘]頻次：[每日X次或隔日X次]*推拿治療：手法：[如：?法、按法、揉法、推法、扳法（具體名稱及操作部位）]強(qiáng)度：[輕/中/重]時間：[每次X分鐘]頻次：[每日X次或隔日X次]*其他中醫(yī)特色療法：[如：拔罐療法（部位、方法）、刮痧療法、穴位注射（藥物、穴位）、中藥熏洗（藥物、部位）、TDP照射等，根據(jù)病情選擇，注明具體方法、部位、頻次]。*西醫(yī)治療：*一般治療：[如：臥床休息，避免勞累、久坐久站，注意保暖等]*藥物治療：（必要時，如非甾體抗炎藥、神經(jīng)營養(yǎng)藥等，注明藥名、劑量、用法）*物理治療：