福建危重癥試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20題）1.關(guān)于急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHEII），以下描述正確的是：A.評分范圍0-71分，評分越高預(yù)后越差B.年齡評分最高為8分C.僅包含生理指標，不涉及慢性健康狀況D.白細胞計數(shù)異常時按實際值直接計分答案：A解析：APACHEII評分包含急性生理評分（0-60分）、年齡評分（0-6分）和慢性健康狀況評分（2-5分），總分0-71分，評分越高預(yù)后越差。年齡評分最高為6分（>74歲），白細胞計數(shù)需按異常程度分段計分（如<1×10?/L計4分，1-3×10?/L計2分等）。2.休克患者中心靜脈壓（CVP）5mmHg，平均動脈壓（MAP）60mmHg，尿量20ml/h，首選的處理措施是：A.靜脈輸注去甲腎上腺素B.快速補液試驗C.應(yīng)用利尿劑D.限制液體入量答案：B解析：CVP正常范圍5-12mmHg，該患者CVP偏低（5mmHg），MAP（目標≥65mmHg）未達標，尿量減少（正常>0.5ml/kg/h），提示可能存在容量不足，應(yīng)首先進行快速補液試驗（如30分鐘內(nèi)輸注晶體液250-500ml）評估反應(yīng)。3.ARDS患者機械通氣時，推薦的潮氣量設(shè)置為：A.6-8ml/kg（理想體重）B.8-10ml/kg（實際體重）C.10-12ml/kg（理想體重）D.4-6ml/kg（實際體重）答案：A解析：ARDS肺保護策略核心為小潮氣量通氣，推薦潮氣量6ml/kg（理想體重），可接受范圍4-8ml/kg（理想體重），避免容量傷。4.膿毒癥休克患者早期液體復(fù)蘇目標中，中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）應(yīng)至少達到：A.60%B.65%C.70%D.75%答案：C解析：早期目標導(dǎo)向治療（EGDT）要求6小時內(nèi)達到CVP8-12mmHg、MAP≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h、ScvO?≥70%（或混合靜脈血氧飽和度≥65%）。5.急性高鉀血癥（血鉀7.0mmol/L）伴ECG改變（T波高尖），優(yōu)先選擇的緊急處理措施是：A.靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10-20mlB.胰島素聯(lián)合葡萄糖靜脈輸注C.口服降鉀樹脂D.血液透析答案：A解析：高鉀血癥伴ECG異常時，需立即用鈣劑（如10%葡萄糖酸鈣）穩(wěn)定心肌細胞膜，對抗高鉀的心臟毒性，為后續(xù)降鉀治療爭取時間。6.關(guān)于危重癥患者營養(yǎng)支持，以下說法錯誤的是：A.血流動力學(xué)不穩(wěn)定時應(yīng)延遲腸內(nèi)營養(yǎng)B.腸內(nèi)營養(yǎng)目標量應(yīng)在72小時內(nèi)達到C.胃殘余量>500ml/4h提示胃潴留，需調(diào)整D.嚴重腹脹時可考慮空腸營養(yǎng)管喂養(yǎng)答案：B解析：危重癥患者早期（24-48小時）啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，但目標量（25-30kcal/kg/d）通常在5-7天內(nèi)逐步達到，避免過度喂養(yǎng)。7.患者突發(fā)意識喪失，大動脈搏動消失，ECG示室顫，立即應(yīng)采取的措施是：A.靜脈注射腎上腺素1mgB.非同步電除顫（200J）C.胸外按壓（100-120次/分）D.開放氣道并人工呼吸答案：C解析：心肺復(fù)蘇（CPR）流程為C（循環(huán)）→A（氣道）→B（呼吸），首先進行高質(zhì)量胸外按壓（頻率100-120次/分，深度5-6cm），同時準備除顫，一旦確認室顫/無脈室速，立即給予非同步電除顫（單相波360J或雙相波120-200J）。8.患者因重癥胰腺炎入住ICU，出現(xiàn)呼吸頻率35次/分，PaO?/FiO?200mmHg，雙肺廣泛濕啰音，診斷為ARDS，其柏林定義中的嚴重程度分級為：A.輕度（200<PaO?/FiO?≤300）B.中度（100<PaO?/FiO?≤200）C.重度（PaO?/FiO?≤100）D.極重度（PaO?/FiO?≤50）答案：B解析：ARDS柏林定義分級：輕度（200<PaO?/FiO?≤300）、中度（100<PaO?/FiO?≤200）、重度（PaO?/FiO?≤100），需在PEEP≥5cmH?O時測量。9.關(guān)于血管活性藥物的應(yīng)用，以下正確的是：A.去甲腎上腺素主要激動β受體，用于低阻力性休克B.多巴胺小劑量（<5μg/kg/min）主要激動多巴胺受體，增加腎血流C.腎上腺素適用于所有類型休克的初始治療D.去甲腎上腺素的推薦起始劑量為10μg/min答案：B解析：多巴胺小劑量（<5μg/kg/min）激動D1受體，增加腎、腸系膜血流；中劑量（5-10μg/kg/min）激動β1受體，增加心肌收縮力；大劑量（>10μg/kg/min）激動α受體，收縮血管。去甲腎上腺素主要激動α受體，用于分布性休克（如膿毒癥休克）；腎上腺素因可能加重器官缺血，一般不作為膿毒癥休克首選。10.患者誤服有機磷農(nóng)藥后出現(xiàn)意識模糊、瞳孔針尖樣縮小、大汗、肌顫，膽堿酯酶活性20%，首選的解毒藥物是：A.阿托品+解磷定B.納洛酮+維生素K1C.氟馬西尼+亞甲藍D.乙酰胺+葡萄糖酸鈣答案：A解析：有機磷中毒需聯(lián)合使用抗膽堿藥（阿托品）和膽堿酯酶復(fù)能劑（解磷定/氯解磷定），阿托品對抗M樣癥狀（瞳孔縮小、腺體分泌增加），解磷定恢復(fù)膽堿酯酶活性，緩解N樣癥狀（肌顫、肌無力）。二、多項選擇題（每題3分，共10題）1.膿毒癥的診斷需滿足以下哪些條件？A.存在明確或可疑的感染灶B.SOFA評分較基線升高≥2分C.qSOFA評分≥2分（呼吸頻率≥22次/分、意識改變、收縮壓≤100mmHg）D.血乳酸>2mmol/L答案：ABC解析：膿毒癥定義為感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙，診斷需感染證據(jù)+器官功能障礙（SOFA≥2或qSOFA≥2且感染可能導(dǎo)致死亡風(fēng)險增加）。血乳酸>2mmol/L提示組織低灌注，但非診斷必需。2.關(guān)于機械通氣患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理，正確的是：A.目標是RASS評分-2~0分（警覺/平靜）B.丙泊酚適用于需要快速蘇醒的患者C.嗎啡可能引起組胺釋放，加重低血壓D.長期使用右美托咪定需警惕心動過緩答案：ABCD解析：RASS（Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分）目標通常為-2~0分；丙泊酚代謝快，適合短期鎮(zhèn)靜；嗎啡組胺釋放可能導(dǎo)致血管擴張；右美托咪定作用于α2受體，可引起心動過緩、低血壓。3.急性腎損傷（AKI）的診斷標準包括：A.48小時內(nèi)血肌酐升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L）B.7天內(nèi)血肌酐升至基線的1.5倍以上C.尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)6小時D.尿量<0.3ml/kg/h持續(xù)12小時答案：ABC解析：AKIKDIGO標準：①48小時內(nèi)血肌酐↑≥0.3mg/dl（26.5μmol/L）；②7天內(nèi)血肌酐≥1.5倍基線；③尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)6小時（排除梗阻等因素）。選項D為AKI3期尿量標準（<0.3ml/kg/h持續(xù)24小時或無尿12小時）。4.重癥患者血糖管理的目標值及注意事項包括：A.目標血糖8-10mmol/L（144-180mg/dl）B.避免血糖<3.9mmol/L（70mg/dl）C.胰島素輸注應(yīng)使用專用通道D.每1-2小時監(jiān)測血糖直至穩(wěn)定答案：ABCD解析：2021年SSC指南推薦重癥患者血糖控制目標為8-10mmol/L，嚴格控制（<8mmol/L）可能增加低血糖風(fēng)險；胰島素需單獨輸注，避免與其他藥物配伍；血糖監(jiān)測頻率初始為每1-2小時，穩(wěn)定后每4小時。5.張力性氣胸的典型表現(xiàn)包括：A.進行性呼吸困難B.氣管向患側(cè)偏移C.患側(cè)呼吸音消失D.頸靜脈怒張答案：ACD解析：張力性氣胸因氣體單向進入胸膜腔，導(dǎo)致患側(cè)胸膜腔壓力升高，氣管向健側(cè)偏移，患側(cè)呼吸音消失，出現(xiàn)嚴重呼吸困難、頸靜脈怒張、低血壓等。三、案例分析題（共40分）患者，男性，65歲，因“發(fā)熱、咳嗽5天，加重伴意識模糊1天”入院。既往有2型糖尿病史10年（未規(guī)律服藥），否認高血壓、冠心病史。入院查體：T39.2℃，P125次/分，R32次/分，BP85/50mmHg（去甲腎上腺素維持），SpO?88%（FiO?0.6）。神志模糊，對疼痛刺激有反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對光反射遲鈍。雙肺可聞及廣泛濕啰音，心率125次/分，律齊，未聞及雜音。腹軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫，病理征未引出。輔助檢查：血常規(guī)WBC22×10?/L，N%92%，Hb120g/L，PLT85×10?/L；血氣分析：pH7.28，PaCO?30mmHg，PaO?55mmHg，HCO??14mmol/L，Lac4.5mmol/L；血生化：Cr180μmol/L（基線80μmol/L），BUN15mmol/L，Glu18mmol/L；降鈣素原（PCT）12ng/ml；胸部CT：雙肺多發(fā)斑片狀高密度影，以中下肺為主，部分融合。問題1：該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（10分）答案：初步診斷：①膿毒癥休克；②重癥肺炎；③ARDS（中度）；④急性腎損傷（AKI2期）；⑤2型糖尿?。ǜ哐菭顟B(tài)）。診斷依據(jù)：1.膿毒癥休克：感染證據(jù)（發(fā)熱、咳嗽，WBC及PCT升高，胸部CT提示肺炎）+循環(huán)衰竭（BP需去甲腎上腺素維持，Lac4.5mmol/L>2mmol/L）。2.重癥肺炎：意識障礙、呼吸頻率32次/分、PaO?/FiO?=55/0.6≈91.7mmHg≤200mmHg（ARDS中度），需要血管活性藥物維持血壓。3.ARDS（中度）：PaO?/FiO?=91.7mmHg（100<PaO?/FiO?≤200），雙肺浸潤影，排除心源性肺水腫（無左心衰表現(xiàn)，B超未提示心臟擴大或EF降低）。4.AKI2期：血肌酐從基線80μmol/L升至180μmol/L（≥2倍但<3倍）。5.糖尿?。篏lu18mmol/L，既往糖尿病史。問題2：需立即完善哪些檢查以明確診斷及指導(dǎo)治療？（8分）答案：①血培養(yǎng)（需氧+厭氧）、痰培養(yǎng)+藥敏；②心臟超聲（評估心功能、排除心源性休克）；③中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測（指導(dǎo)液體復(fù)蘇）；④乳酸動態(tài)監(jiān)測（每2小時1次，直至連續(xù)2次≤2mmol/L）；⑤凝血功能（D-二聚體、PT/APTT，排除DIC）；⑥床旁胸片（評估肺部病變進展）；⑦電解質(zhì)（尤其血鉀、血鈉）；⑧腦鈉肽（BNP，協(xié)助鑒別心源性與非心源性肺水腫）。問題3：簡述該患者的初始治療原則。（12分）答案：①感染控制：盡早使用廣譜抗生素（如β-內(nèi)酰胺類+呼吸喹諾酮類，覆蓋肺炎鏈球菌、革蘭陰性桿菌等），6小時內(nèi)完成抗生素給藥；②液體復(fù)蘇：在去甲腎上腺素維持血壓的同時，進行限制性液體復(fù)蘇（目標CVP8-12mmHg），優(yōu)先選擇晶體液（如乳酸林格液），避免過量補液加重肺水腫；③血管活性藥物：去甲腎上腺素作為首選（起始劑量0.1-0.5μg/kg/min），若MAP仍不達標，可聯(lián)合血管加壓素（0.03U/min）；④呼吸支持：立即氣管插管機械通氣，采用肺保護策略（潮氣量6ml/kg理想體重，平臺壓≤30cmH?O，PEEP≥10cmH?O，根據(jù)氧合調(diào)整FiO?）；⑤控制血糖：靜脈輸注胰島素，目標血糖8-10mmol/L，每1-2小時監(jiān)測血糖；⑥腎臟保護：避免使用腎毒性藥物，維持MAP≥65mmHg以保證腎灌注，若AKI進展（如無尿、高鉀血癥），考慮連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）；⑦營養(yǎng)支持：24-48小時內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（經(jīng)鼻胃管或空腸管），目標量25-30kcal/kg/d，胃殘余量>500ml時改用空腸喂養(yǎng)；⑧其他：糾正酸中毒（pH<7.15時可少量使用碳酸氫鈉），深靜脈血栓預(yù)防（低分子肝素），應(yīng)激性潰瘍預(yù)防（質(zhì)子泵抑制劑）。問題4：若患者機械通氣3天后出現(xiàn)氣道峰壓從35cmH?O升至45cmH?O，平臺壓32cmH?O，SpO?下降至85%（FiO?0.8，PEEP12cmH?O），可能的原因及處理措施有哪些？（10分）答案：可能原因：①呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）：氣道峰壓升高、氧合惡化，需結(jié)合痰培養(yǎng)、PCT變化判斷；②肺不張加重：因體位固定、分泌物阻塞導(dǎo)