血液透析移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)解讀專(zhuān)業(yè)護(hù)理規(guī)范與臨床實(shí)踐目錄第一章第二章第三章共識(shí)背景與核心價(jià)值術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備要點(diǎn)圍手術(shù)期護(hù)理與監(jiān)測(cè)目錄第四章第五章第六章穿刺操作規(guī)范化并發(fā)癥管理策略患者教育與特殊人群共識(shí)背景與核心價(jià)值1.制定背景與權(quán)威性由北京護(hù)理學(xué)會(huì)血液凈化專(zhuān)業(yè)委員會(huì)牽頭，聯(lián)合全國(guó)80名醫(yī)療護(hù)理專(zhuān)家共同參與，涵蓋血管外科、腎內(nèi)科、感染控制等多領(lǐng)域?qū)＜?，確保共識(shí)的全面性和專(zhuān)業(yè)性。多學(xué)科協(xié)作制定作為我國(guó)首部針對(duì)AVG護(hù)理的專(zhuān)家共識(shí)，系統(tǒng)性地解決了既往缺乏標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理方案的痛點(diǎn)，為臨床實(shí)踐提供權(quán)威依據(jù)。填補(bǔ)國(guó)內(nèi)空白共識(shí)內(nèi)容基于國(guó)內(nèi)外最新文獻(xiàn)證據(jù)和臨床實(shí)踐數(shù)據(jù)，經(jīng)過(guò)德?tīng)柗品ǘ噍喺撟C，最終形成16條具有強(qiáng)證據(jù)等級(jí)的推薦建議。循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)針對(duì)AVG高發(fā)的感染、血栓、假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥，提出標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)測(cè)與處理流程，包括術(shù)前DSA/CTA評(píng)估、術(shù)中無(wú)菌操作規(guī)范、術(shù)后震顫雜音監(jiān)測(cè)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。并發(fā)癥規(guī)范化管理推薦使用內(nèi)瘺軟管針等新型器械，通過(guò)雙層結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)（金屬針芯+聚四氟乙烯軟管）降低血管損傷，特別適用于糖尿病血管病變或關(guān)節(jié)部位穿刺等高風(fēng)險(xiǎn)場(chǎng)景。穿刺技術(shù)革新建立VA護(hù)士分級(jí)授權(quán)制度（新手/精通/專(zhuān)家三級(jí)），明確不同層級(jí)護(hù)士的穿刺權(quán)限和培訓(xùn)要求，實(shí)現(xiàn)護(hù)理操作的標(biāo)準(zhǔn)化和同質(zhì)化。護(hù)理同質(zhì)化推進(jìn)從CKD3期開(kāi)始實(shí)施血管保護(hù)教育，貫穿AVG建立前評(píng)估、圍術(shù)期護(hù)理到長(zhǎng)期隨訪監(jiān)測(cè)，形成PDCA閉環(huán)管理，顯著提升通路使用壽命。全周期通路管理臨床價(jià)值與應(yīng)用現(xiàn)狀核心護(hù)理理念目標(biāo)以患者為中心的一體化管理：強(qiáng)調(diào)通路規(guī)劃需結(jié)合患者血管條件、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及治療需求進(jìn)行個(gè)體化決策，建立包括腎科醫(yī)師、通路護(hù)士、患者共同參與的決策體系。預(yù)防性護(hù)理優(yōu)先：通過(guò)術(shù)前血管超聲評(píng)估、術(shù)中嚴(yán)格感染控制、術(shù)后定期監(jiān)測(cè)（如每月血流量測(cè)定）等主動(dòng)干預(yù)措施，降低血栓形成和感染發(fā)生率。質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)：設(shè)置專(zhuān)職通路協(xié)調(diào)員負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與分析，采用循證護(hù)理方法不斷優(yōu)化流程，目標(biāo)將AVG一年初級(jí)通暢率提升至70%以上，感染率控制在5%以下。術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備要點(diǎn)2.動(dòng)脈內(nèi)徑要求建立AVF的最小動(dòng)脈內(nèi)徑應(yīng)≥1.5mm，需通過(guò)超聲評(píng)估橈動(dòng)脈/尺動(dòng)脈/肱動(dòng)脈的管腔通暢性、硬化程度及先天變異情況，同時(shí)注意雙側(cè)對(duì)比。束臂后靜脈內(nèi)徑需≥2mm且距皮表距離<6mm，重點(diǎn)觀察頭靜脈、貴要靜脈的解剖變異、狹窄或血栓，檢查時(shí)需輕壓探頭避免血管受壓變形。測(cè)量動(dòng)脈流速及靜脈擴(kuò)張潛力，成熟內(nèi)瘺需滿足透析血流量≥200ml/min，術(shù)前需排除中心靜脈狹窄或血栓病史（如既往插管、起搏器植入等）。靜脈擴(kuò)張性評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)血管條件評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)01左室射血分?jǐn)?shù)<30%、四肢近端大靜脈/中心靜脈嚴(yán)重狹窄或血栓不可糾正、艾倫試驗(yàn)陽(yáng)性（前臂端端吻合禁忌）。絕對(duì)禁忌證02預(yù)期存活<3個(gè)月、未控制的心力衰竭或低血壓、嚴(yán)重動(dòng)脈鈣化或糖尿病血管病變。相對(duì)禁忌證03GFR<15ml/min或肌酐>528μmol/L（糖尿病患者GFR<25ml/min或肌酐>352μmol/L），尿毒癥癥狀顯著者需盡早手術(shù)。優(yōu)先適應(yīng)癥04CKD4-5期患者避免上肢靜脈穿刺/置管，鎖骨下靜脈置管可能增加中心靜脈狹窄風(fēng)險(xiǎn)。血管保護(hù)原則患者適應(yīng)癥與禁忌癥術(shù)前教育與心理支持詳解AVF/AVG優(yōu)缺點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)自體瘺首選地位，涉及手術(shù)方案、成熟時(shí)間及長(zhǎng)期維護(hù)要點(diǎn)。通路類(lèi)型宣教培訓(xùn)患者避免術(shù)側(cè)肢體受壓、抽血或測(cè)血壓，強(qiáng)調(diào)控制血壓/血糖對(duì)通路存活率的影響。血管保護(hù)指導(dǎo)告知竊血綜合征、感染、血栓等風(fēng)險(xiǎn)癥狀，建立緊急情況聯(lián)系機(jī)制，消除患者焦慮情緒。并發(fā)癥預(yù)判圍手術(shù)期護(hù)理與監(jiān)測(cè)3.體位管理術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)抬高術(shù)側(cè)肢體15-30度，促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫。使用軟枕支撐手臂，避免直接壓迫吻合口，防止血管扭曲或血栓形成。傷口觀察密切監(jiān)測(cè)敷料滲血情況，若滲血面積擴(kuò)大或持續(xù)滲液，需立即更換無(wú)菌敷料并加壓包扎。術(shù)后3天內(nèi)每日用碘伏消毒傷口，觀察有無(wú)紅腫、熱痛等感染征象。疼痛與腫脹控制遵醫(yī)囑使用非甾體抗炎藥緩解疼痛，局部冰敷（避開(kāi)吻合口）可減輕腫脹。若腫脹持續(xù)加重伴皮膚青紫，需警惕血腫或靜脈回流障礙。術(shù)后即刻護(hù)理措施貧血管理關(guān)鍵點(diǎn)：血紅蛋白維持110-130g/L可平衡氧供與血液粘稠度，需每月監(jiān)測(cè)調(diào)整EPO劑量。電解質(zhì)動(dòng)態(tài)平衡：血鉀異?？芍滦呐K驟停，透析前后必測(cè)，結(jié)合心電圖變化及時(shí)干預(yù)。容量精準(zhǔn)控制：干體重管理需結(jié)合生物電阻抗，體重增長(zhǎng)超5%易誘發(fā)心衰或低血壓事件。血壓雙相風(fēng)險(xiǎn)：透前>140/90mmHg增加心血管負(fù)荷，透中<90mmHg可能引起瘺管閉塞。透析質(zhì)量量化：Kt/V≥1.4確保毒素清除充分，低于此值需調(diào)整透析時(shí)間或血流量參數(shù)。多指標(biāo)聯(lián)動(dòng)分析：血磷升高伴低鈣需警惕繼發(fā)性甲旁亢，應(yīng)同步監(jiān)測(cè)iPTH及骨代謝標(biāo)志物。監(jiān)測(cè)指標(biāo)正常范圍監(jiān)測(cè)頻率臨床意義血紅蛋白(Hb)110-130g/L每月1次評(píng)估貧血程度，指導(dǎo)促紅細(xì)胞生成素使用血鉀(K+)3.5-5.5mmol/L每次透析前后預(yù)防高鉀血癥導(dǎo)致的心律失常血壓(BP)<140/90mmHg(透前)透析時(shí)每小時(shí)1次控制高血壓減少心血管事件，預(yù)防低血壓導(dǎo)致瘺管血栓干體重增長(zhǎng)<5%干體重每次透析測(cè)量精準(zhǔn)超濾避免容量負(fù)荷過(guò)重或脫水過(guò)多尿素清除指數(shù)(Kt/V)≥1.4(每周3次透析)每月1次評(píng)估透析充分性的核心指標(biāo)功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)與方法中期功能維護(hù)術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每周超聲監(jiān)測(cè)血流量及血管徑變化，成熟內(nèi)瘺需滿足靜脈段直徑≥6mm、距皮深度≤6mm。透析時(shí)記錄動(dòng)態(tài)靜脈壓（正常<150mmHg）。術(shù)后早期隨訪術(shù)后第1、3、7天門(mén)診復(fù)查，重點(diǎn)評(píng)估內(nèi)瘺通暢性及傷口愈合情況。超聲檢查確認(rèn)無(wú)狹窄或血栓后，方可開(kāi)始計(jì)劃性穿刺使用。長(zhǎng)期并發(fā)癥篩查每3個(gè)月進(jìn)行血管造影或超聲篩查狹窄（內(nèi)徑減少>50%需干預(yù)），每年評(píng)估動(dòng)脈瘤進(jìn)展。建立患者檔案，記錄穿刺部位輪換方案及累計(jì)使用次數(shù)。標(biāo)準(zhǔn)化隨訪流程穿刺操作規(guī)范化4.0102非優(yōu)勢(shì)手優(yōu)先選擇非優(yōu)勢(shì)手的對(duì)側(cè)面建立內(nèi)瘺，如左側(cè)為優(yōu)勢(shì)手則選右側(cè)上肢掌面或上臂外側(cè)面，以降低對(duì)日?；顒?dòng)的影響。血管深度控制內(nèi)瘺深度應(yīng)控制在1厘米以內(nèi)（理想0.5-0.6厘米），便于穿刺操作且能保證足夠的血管顯露。穿刺段長(zhǎng)度要求血管穿刺段長(zhǎng)度至少6公分，確保有足夠空間進(jìn)行階梯式或繩梯式穿刺，避免定點(diǎn)穿刺導(dǎo)致血管瘤形成。避開(kāi)吻合口區(qū)域首次穿刺點(diǎn)需距吻合口4-5厘米以上，后續(xù)穿刺可逐漸靠近但不得少于3厘米，防止吻合口損傷。血流量保障選擇血流量能達(dá)到100-600毫升/分鐘的血管段，確保透析充分性并減少再循環(huán)。030405穿刺部位選擇原則穿刺前使用2%葡萄糖酸氯己定醇或碘伏消毒液，以穿刺點(diǎn)為中心螺旋式消毒，直徑≥10厘米，作用時(shí)間符合產(chǎn)品說(shuō)明。全面消毒流程操作者佩戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌治療巾，避免跨越無(wú)菌區(qū)，穿刺針及管路連接前保持密閉狀態(tài)。無(wú)菌屏障建立嚴(yán)格執(zhí)行七步洗手法，接觸患者前后、穿刺操作前后均需進(jìn)行手消毒，使用含醇速干手消毒劑揉搓時(shí)間≥15秒。手衛(wèi)生執(zhí)行銳器立即投入防刺穿容器，污染敷料按感染性醫(yī)療廢物處置，避免二次污染。廢棄物分類(lèi)處理無(wú)菌操作技術(shù)規(guī)范每日3次監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺震顫（"貓顫"）和血管雜音（"雷聲樣"），發(fā)現(xiàn)減弱或消失立即啟動(dòng)溶栓預(yù)案。血栓形成預(yù)警透析后壓迫力度以不出血且能觸及震顫為準(zhǔn)，采用"壓迫15-20分鐘+松開(kāi)5-10分鐘"的間歇壓迫法。穿刺點(diǎn)壓迫規(guī)范出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或滲出時(shí)立即停止使用該穿刺點(diǎn)，取分泌物培養(yǎng)并經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素。感染防控措施010203穿刺并發(fā)癥預(yù)防并發(fā)癥管理策略5.血栓識(shí)別與處理每日檢查內(nèi)瘺震顫和血管雜音，若發(fā)現(xiàn)震顫減弱或消失、穿刺部位皮膚溫度降低，需警惕血栓形成。透析時(shí)血流量不足（<200ml/min）是重要預(yù)警信號(hào)。早期癥狀監(jiān)測(cè)確診血栓后可采用尿激酶局部溶栓，配合阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片抗血小板治療。嚴(yán)重者需在24小時(shí)內(nèi)行手術(shù)取栓或球囊擴(kuò)張術(shù)恢復(fù)血流。藥物溶栓方案控制透析間期體重增長(zhǎng)不超過(guò)干體重的5%，避免低血壓；高?；颊咄肝鰰r(shí)調(diào)整肝素用量，定期超聲評(píng)估血管通暢性。預(yù)防性措施穿刺規(guī)范操作嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，采用繩梯穿刺法避免定點(diǎn)穿刺。穿刺前用碘伏消毒至少2遍，范圍直徑＞10cm，戴無(wú)菌手套操作。導(dǎo)管相關(guān)管理臨時(shí)導(dǎo)管每周換藥2-3次，隧道式導(dǎo)管每周1次。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管口滲液、隧道紅腫時(shí)需警惕導(dǎo)管感染，必要時(shí)拔管并留取導(dǎo)管尖端培養(yǎng)。感染癥狀識(shí)別局部出現(xiàn)紅腫熱痛、膿性分泌物或伴發(fā)熱寒戰(zhàn)，提示感染可能。需立即行血培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，經(jīng)驗(yàn)性使用頭孢呋辛酯片或左氧氟沙星片。日常維護(hù)要點(diǎn)透析后按壓止血15-20分鐘，24小時(shí)內(nèi)保持敷料干燥。禁止抓撓穿刺點(diǎn)，沐浴時(shí)用防水敷貼保護(hù)，避免寵物接觸瘺肢。感染防控關(guān)鍵點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)瘤體直徑＞正常血管3倍、皮膚變薄伴潰瘍風(fēng)險(xiǎn)、快速增長(zhǎng)（每月＞5mm）需積極干預(yù)。超聲檢查明確瘤體范圍及是否伴血栓。手術(shù)修復(fù)指征擇期行瘤體切除+血管修補(bǔ)術(shù)，嚴(yán)重者需間插人工血管。緊急處理適用于破裂出血，立即壓迫止血并急診手術(shù)。保守觀察條件無(wú)癥狀且直徑＜2cm的穩(wěn)定瘤體可暫不手術(shù)，但需避免穿刺瘤體部位，使用彈力繃帶適度壓迫，每月超聲隨訪瘤體變化。假性動(dòng)脈瘤干預(yù)患者教育與特殊人群6.患者自主監(jiān)測(cè)可減少非必要急診就診，同時(shí)為醫(yī)生提供連續(xù)性數(shù)據(jù)支持診療決策。優(yōu)化醫(yī)療資源利用通過(guò)規(guī)律監(jiān)測(cè)可及時(shí)識(shí)別內(nèi)瘺狹窄、血栓形成或感染等異常，避免病情惡化導(dǎo)致內(nèi)瘺失功。早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥系統(tǒng)化的監(jiān)測(cè)方法（如“視、觸、聽(tīng)、舉”）能幫助患者建立主動(dòng)管理意識(shí)，減少因疏忽引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。提升患者依從性自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)要點(diǎn)要點(diǎn)三清潔與消毒每日用溫水及中性肥皂清洗內(nèi)瘺側(cè)肢體，透析后24小時(shí)內(nèi)避免穿刺點(diǎn)接觸水；感染高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)段（如夏季）可增加消毒頻次，使用碘伏或醫(yī)用酒精棉片輕柔擦拭。要點(diǎn)一要點(diǎn)二避免機(jī)械性損傷禁止在內(nèi)瘺側(cè)手臂測(cè)血壓、輸液或佩戴首飾；睡眠時(shí)采用健側(cè)臥位，必要時(shí)用軟枕墊高患肢防止壓迫。功能鍛煉與保護(hù)每日進(jìn)行握力球訓(xùn)練（3組×20次）促進(jìn)血流；提重物限制在5公斤內(nèi)，避免突然發(fā)力或劇烈運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致血管撕裂。要點(diǎn)三居家護(hù)理行為規(guī)范糖尿病患者的精細(xì)化護(hù)理血糖與血管保護(hù)：嚴(yán)格控制血糖（HbA1c<7%），定期監(jiān)測(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)及末梢循環(huán)，預(yù)防微血管病變疊加內(nèi)瘺