支氣管肺炎的護理查房記錄患者床號：36床姓名：李××性別：女年齡：3歲2個月住院號：2024-03-1587入院時間：2024-03-1814:50查房時間：2024-03-2508:10查房人員：護士長王×、責(zé)任護士張×、夜班護士劉×、實習(xí)護士陳×、進修護士趙×、呼吸治療師孫×、營養(yǎng)師周×、康復(fù)師吳×一、病情回顧與演變1.入院第1日：患兒因“咳嗽5天、發(fā)熱3天、氣促1天”入院。門診胸片示右肺中野斑片影，白細胞18.4×10?/L，中性粒細胞占比82%，CRP67mg/L，降鈣素原1.8ng/mL，臨床診斷“支氣管肺炎（重度）”。入院時T39.2℃，P156次/分，R46次/分，SpO?89%（未吸氧），三凹征陽性，鼻翼扇動明顯。立即予鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，頭孢哌酮舒巴坦80mg/kgq8h靜滴，甲強龍1mg/kgq12h靜推，布地奈德1mg+特布他林2.5mg霧化q8h，補液量按80mL/kg·d計算，張力1/2。2.入院第3日：體溫波動37.8-38.5℃，咳嗽陣發(fā)性加劇，痰液由白色泡沫轉(zhuǎn)為黃色黏痰，不易咳出；聽診右肺中細濕啰音較前密集，SpO?92-94%（吸氧2L/min）。復(fù)查胸片：右肺斑片影范圍擴大，左肺出現(xiàn)淡薄片影。調(diào)整抗生素為哌拉西林他唑巴坦100mg/kgq8h，加用阿奇霉素10mg/kg·d連用3d，霧化改為q6h，加用乙酰半胱氨酸0.3g霧化bid祛痰。3.入院第5日：體溫高峰降至37.4℃，咳嗽頻率減少，痰液轉(zhuǎn)稀，可部分自咳；但出現(xiàn)腹瀉，4-5次/日，黃綠色稀水樣，無黏液膿血，考慮抗生素相關(guān)。送糞便艱難梭菌毒素檢測陰性，予口服布拉氏酵母菌0.25gbid，補鋅10mg/d，調(diào)整輸液張力至1/3，減少葡萄糖輸入速度。4.入院第7日：體溫正常，咳嗽明顯減輕，痰量減少，肺部啰音局限右下肺；SpO?97%（停氧后觀察4h穩(wěn)定），停用全身激素，霧化減為q8h，開始床邊吹泡泡、吹哨子呼吸訓(xùn)練。5.入院第9日（今日）：夜間睡眠安穩(wěn)，晨起咳嗽3-4聲，痰白黏易咳，肺部聽診僅聞及右下肺少量細濕啰音，無喘鳴；食欲恢復(fù)至平時70%，大便成形1次；復(fù)查血常規(guī)白細胞9.2×10?/L，CRP6mg/L，胸片右肺陰影明顯吸收。醫(yī)囑擬明日停靜脈抗生素，改口服頭孢地尼分散片，觀察24h無發(fā)熱即可出院。二、護理評估1.呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率26次/分，節(jié)律齊，三凹征消失，鼻翼無扇動；咳嗽反射存在，痰液白黏，量約5mL/24h；SpO?98%（室溫空氣），動脈血氣（停氧2h）pH7.38，PaCO?38mmHg，PaO?92mmHg，HCO??24mmol/L，BE-1mmol/L。2.循環(huán)系統(tǒng)：HR102次/分，律齊，未聞及雜音，BP88/52mmHg，CRT<2s，四肢溫暖。3.消化系統(tǒng)：腹軟，腸鳴音4次/分，肝右肋下1cm、質(zhì)軟，無壓痛；昨日攝入熱量92kcal/kg，蛋白質(zhì)2.1g/kg，大便1次、成形。4.神經(jīng)系統(tǒng)：神志清，精神可，對答切題，GCS15分，肌張力正常，病理征未引出。5.皮膚黏膜：皮膚彈性好，無脫水征，臀部及背部無壓紅，口腔黏膜完整，舌乳頭無萎縮。6.心理-社會：患兒對醫(yī)院環(huán)境適應(yīng)良好，可主動配合霧化；母親情緒穩(wěn)定，對疾病知識掌握度由入院時的30%提升至80%，能正確演示拍背排痰手法。7.實驗室動態(tài)：白細胞峰值18.4×10?/L→9.2×10?/L，中性粒細胞82%→54%，CRP67→6mg/L，PCT1.8→0.12ng/mL，ESR45→22mm/h；肝腎功能、電解質(zhì)始終正常；痰培養(yǎng)第3日回報肺炎鏈球菌，ESBL陰性，對頭孢哌酮、哌拉西林他唑巴坦均敏感。三、護理問題與措施（一）清理呼吸道無效——與痰液黏稠、咳嗽無力有關(guān)目標(biāo)：24h內(nèi)痰液量<5mL，SpO?≥97%，聽診啰音減少。措施：1.體位引流：晨起、午睡后、睡前各1次，采用頭低臀高15°俯臥位，右肺上葉尖后段取坐位前傾30°，右肺中葉取仰臥右臀墊高20°，右下葉取左側(cè)臥頭低臀高20°，每體位維持5min，期間用杯狀手叩擊，頻率100-120次/分，由外向內(nèi)、由下向上。2.霧化吸入：0.9%氯化鈉2mL+布地奈德1mg+特布他林2.5mg+乙酰半胱氨酸0.3g，氧驅(qū)6L/min，指導(dǎo)患兒用嘴深吸氣、鼻呼氣，霧化時間控制在10-12min，結(jié)束立即清水漱口、洗臉。3.咳嗽訓(xùn)練：采用“三吸一咳”法，先緩慢鼻吸氣3次，第4次屏氣2s后張口連續(xù)輕咳2-3聲，隨后用腹肌收縮完成1次深咳，循環(huán)5組，每2h指導(dǎo)1次。4.液體管理：口服溫水100mL×8次，靜脈維持70mL/kg·d，輸液泵勻速輸入，防止肺水腫；記錄出入量，尿量維持>2mL/kg·h。5.環(huán)境控制：室溫22-24℃，濕度55-65%，每日通風(fēng)2次，每次30min，避免對流風(fēng)直吹；限制探視，陪護固定1人，戴口罩。效果評價：第9日痰量減至3mL/24h，SpO?98%，肺部啰音基本消失。（二）體溫過高——與肺部感染有關(guān)目標(biāo)：24h內(nèi)體溫≤37.5℃，無寒戰(zhàn)。措施：1.每2h測體溫，T>38℃時改1h監(jiān)測；采用耳溫槍減少患兒不適。2.物理降溫：溫水擦?。?2-34℃）重點擦拭頸部、腋窩、腹股溝，避免胸前區(qū)、腹部；擦浴時間10min，觀察面色、寒戰(zhàn)，出現(xiàn)寒戰(zhàn)立即停止。3.藥物降溫：對乙酰氨基酚10-15mg/kg口服，間隔≥4h，每日≤4次；用藥后30min復(fù)測并記錄。4.補液：體溫每升高1℃，增加液體量10mL/kg，用1/2張力液體補充，防止脫水。5.皮膚護理：更換汗?jié)褚挛铮３执矄挝桓稍?；使用pH5.5弱酸性濕巾擦拭皮膚皺褶，預(yù)防間擦疹。效果評價：第5日體溫正常，未再反復(fù)。（三）潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭目標(biāo)：住院期間未發(fā)生呼吸衰竭，SpO?≥95%。措施：1.早期識別：設(shè)置SpO?報警下限95%，呼吸頻率上限30次/分，低于或高于閾值立即評估。2.氧療管理：鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，濕化瓶每日更換無菌蒸餾水，鼻塞每日更換并清潔鼻孔；每4h檢查鼻孔周圍皮膚，涂紅霉素軟膏防壓瘡。3.動脈血氣監(jiān)測：入院第1、3、7日及停氧前后各采血1次，采血前Allen試驗陰性，穿刺后壓迫5min，避免血腫。4.應(yīng)急準(zhǔn)備：床旁備簡易呼吸器、氣管插管箱、吸引器，護士每班檢查性能；組織家屬參與應(yīng)急演練，教會其呼叫流程。效果評價：住院期間SpO?始終≥95%，未發(fā)生呼吸衰竭。（四）腹瀉——與抗生素使用有關(guān)目標(biāo)：24h內(nèi)大便次數(shù)≤2次，性狀轉(zhuǎn)稠。措施：1.糞便觀察：每次排便后記錄顏色、量、性狀、氣味，留取異常標(biāo)本送檢；使用一次性防滲漏計量袋，稱重法記錄。2.臀部護理：溫水清洗-軟布蘸干-氧化鋅軟膏外涂-臀紅評分≤1分；每2h更換尿布，即使未排便也檢查皮膚。3.飲食調(diào)整：暫停果汁、蜂蜜、山梨醇食品，采用BRAT飲食（香蕉、米飯、蘋果泥、吐司）過渡，少量多餐，每2h進食一次，每次50-80mL。4.微生態(tài)制劑：布拉氏酵母菌0.25g用40℃以下溫水沖服，避免與抗生素同服，間隔2h以上。5.補鋅：葡萄糖酸鋅口服液10mL/d，餐后1h服用，連用10d，促進腸黏膜修復(fù)。效果評價：第8日大便1次、成形，臀部皮膚完整。（五）營養(yǎng)失衡：低于機體需要——與攝入不足、消耗增加有關(guān)目標(biāo)：住院期間體重下降<5%，血清白蛋白≥35g/L。措施：1.熱量計算：按Schofield公式，3歲女，體重14kg，BMR=14×61+511=1365kcal，應(yīng)激系數(shù)1.3，目標(biāo)熱量1775kcal/d，即127kcal/kg；蛋白質(zhì)2g/kg，脂肪占30%，碳水化合物占55%。2.膳食路徑：經(jīng)口為主，不足部分用整蛋白型兒科口服營養(yǎng)補充液（1kcal/mL）補足；拒食時改用鼻胃管，泵入速度初始2mL/kg·h，每4h評估胃潴留，>前1h輸入量30%則暫停。3.食物質(zhì)地：急性期給予半流質(zhì)（瘦肉粥、蛋花羹、南瓜糊），恢復(fù)期過渡軟飯、碎菜、肉丸；避免堅果、爆米花、果凍防誤吸。4.監(jiān)測指標(biāo)：每日晨起空腹測體重（同一秤、空腹、排空大小便），記錄體重曲線；每周查血白蛋白、前白蛋白；記錄24h實際攝入熱量，達標(biāo)率≥90%。5.互動進食：使用卡通餐具、計時器游戲（15min內(nèi)吃完獎勵貼紙），播放動畫片分散注意力；母親陪伴喂食，采用“三口菜一口肉”順序，減少拒食。效果評價：入院第9日體重13.9kg，下降0.1kg（0.7%），白蛋白38g/L，攝入熱量達標(biāo)率93%。（六）焦慮（家長）——與缺乏疾病知識、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)目標(biāo)：家長焦慮評分（SAS）≤50分，能正確復(fù)述出院后護理要點≥5條。措施：1.信息支持：使用3D動畫演示支氣管肺炎病理，時長3min，每日播放1次；發(fā)放圖文手冊，重點標(biāo)注紅色預(yù)警癥狀（氣促、三凹、拒食、精神差）。2.示范教學(xué)：責(zé)任護士一對一示范拍背、霧化、體溫測量，家長回示教，評分≥90分為合格；錄制其操作視頻，發(fā)送手機供回家復(fù)習(xí)。3.情緒疏導(dǎo)：每日下午固定15min“媽媽茶話會”，邀請康復(fù)期家長分享經(jīng)驗；護士使用傾聽-共情-澄清三步法，減少信息過載。4.社會支持：聯(lián)系社區(qū)護士，出院后第1、3、7天電話隨訪；建立微信群，呼吸?？谱o士在線答疑，響應(yīng)時間<2h。效果評價：今日SAS評分42分，可完整復(fù)述拍背、霧化、體溫監(jiān)測、飲食、復(fù)診時間等7條要點。四、?？撇僮骷毠?jié)1.霧化面罩選擇：使用嬰兒硅膠面罩，死腔量<50mL，面罩與面部貼合度以插入1指為宜；霧化器傾斜角≤30°，防止藥液外溢。2.叩背手法：手指并攏，掌指關(guān)節(jié)屈曲120°，手腕發(fā)力，叩擊時避開脊柱、腎區(qū)、乳房；叩擊頻率利用節(jié)拍器訓(xùn)練，統(tǒng)一100次/分；每次叩擊后鼓勵患兒做“吹紙片”游戲，促進肺泡擴張。3.動脈采血后止血：使用螺旋加壓繃帶，自粘彈力繃帶環(huán)繞穿刺點2圈后反向折疊1cm再環(huán)繞2圈，壓力適中，30min后評估無滲血再拆除。4.氧療濕化瓶消毒：每日07:00-07:30集中更換，0.1%含氯消毒液浸泡30min→無菌蒸餾水沖洗3遍→高壓氣槍吹干→無菌巾包裹備用，細菌培養(yǎng)每月抽檢1次，菌落數(shù)≤20CFU/mL。5.口服營養(yǎng)液溫度：恒溫水浴鍋設(shè)定37℃，液體溫度槍監(jiān)測，誤差≤±1℃；鼻飼時采用加溫器持續(xù)恒溫，防止低溫刺激腸蠕動加快。五、康復(fù)與早期活動1.床邊坐起：入院第3日開始，由護士一手托肩、一手托臀，協(xié)助坐起3min，每日2次；監(jiān)測HR、SpO?，變化<10%為安全。2.站立訓(xùn)練：第5日，患兒扶床欄站立30s，雙足與肩同寬，膝關(guān)節(jié)微屈，防止跌倒；母親站在對面用玩具引導(dǎo)，訓(xùn)練3組。3.呼吸操：采用“吹氣球-吹笛-吹卷龍”遞進，氣球直徑由10cm→15cm→20cm，每階段2d；每次訓(xùn)練前后測SpO?，下降>3%暫停。4.步行比賽：第8日走廊步行10m×2次，使用卡通腳印貼紙設(shè)定路線，計時器記錄，今日成績18s，較昨日縮短4s。5.出院前評估：6min步行試驗，距離180m（正常同齡≥160m），HR增加<20次/分，SpO?下降<2%，提示運動耐力恢復(fù)。六、健康教育路徑（出院日執(zhí)行）1.用藥：頭孢地尼分散片14mg/kgbid，餐后服用，療程7d；布地奈德0.5mg+特布他林1.25mg霧化q12h，3d后減至qd，再3d停；布拉氏酵母菌繼續(xù)口服至抗生素結(jié)束后1周。2.飲食：高熱量、高蛋白、易消化，每日雞蛋1個、瘦肉50g、奶制品300mL、新鮮蔬果200g；避免油炸、辛辣、冰冷食物；每日額外飲水800-1000mL，分8次。3.環(huán)境：居室每日通風(fēng)2次，每次20min，濕度50-60%，避免被動吸煙；不去人群密集場所，外出戴口罩，溫差>7℃時減少戶外活動。4.復(fù)診：出院后3天社區(qū)醫(yī)院聽診，7天返院復(fù)查胸片、血常規(guī)，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽加重、呼吸>30次/分、精神差、尿量<1mL/kg·h立即就診。5.預(yù)防：按時接種流感疫苗、肺炎球菌疫苗；勤洗手，使用七步洗手法，每次≥20s；居家備數(shù)字體溫計、指脈氧儀，每日晨起監(jiān)測1次并記錄。七、護理記錄摘要（今日08:00-08:30）1.07:50體溫36.8℃，SpO?98%，HR102次/分，R26次/分，肺部聽診右下肺少量細濕啰音。2.08:00協(xié)助患兒晨起漱口、洗臉，完成霧化吸入，霧化后清水漱口、洗臉，未訴不適。3.08:05體位引流：俯臥頭低臀高15°，叩背3min，