醫(yī)院三重一大集體決策制度第一章總則與立法依據(jù)1.1立法目的為根治“一把手”獨(dú)斷、招標(biāo)暗箱、基建腐敗、人事裙帶等醫(yī)院高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，依據(jù)《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第42條、《公立醫(yī)院章程制定暫行辦法》第19條、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員廉潔從業(yè)九項(xiàng)準(zhǔn)則》第7條，以及國(guó)家衛(wèi)健委《“三重一大”事項(xiàng)集體決策實(shí)施意見（2021版）》，特制定本制度，確保醫(yī)院所有重大決策、重要人事、重大項(xiàng)目安排和大額度資金使用（以下簡(jiǎn)稱“三重一大”）必須經(jīng)集體討論、科學(xué)論證、陽(yáng)光運(yùn)行、終身留痕。1.2適用范圍本制度覆蓋××省××市××醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)院”）黨委、行政、紀(jì)委、工會(huì)、團(tuán)委、各臨床醫(yī)技科室、職能部門、直屬經(jīng)濟(jì)實(shí)體、托管醫(yī)院、醫(yī)聯(lián)體核心成員單位。1.3決策原則（1）黨委統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)原則：所有“三重一大”事項(xiàng)必須先經(jīng)黨委會(huì)把關(guān)定向，再按權(quán)限提交相應(yīng)決策會(huì)議。（2）科學(xué)民主依法原則：專家論證、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、合法性審查、職工聽證“四必”環(huán)節(jié)缺一不可。（3）權(quán)責(zé)對(duì)等原則：誰(shuí)決策誰(shuí)負(fù)責(zé)，誰(shuí)簽字誰(shuí)終身?yè)?dān)責(zé)，建立“決策—執(zhí)行—監(jiān)督—評(píng)價(jià)”閉環(huán)。（4）陽(yáng)光公開原則：除涉密外，決策依據(jù)、過程、結(jié)果同步上網(wǎng)、上墻、上會(huì)，接受社會(huì)、媒體、職工三重監(jiān)督。第二章事項(xiàng)清單與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)2.1重大決策事項(xiàng)（1）醫(yī)院章程、發(fā)展戰(zhàn)略、五年規(guī)劃、年度財(cái)務(wù)決算方案、重大改革改制方案。（2）學(xué)科布局調(diào)整、院區(qū)功能定位變更、床位規(guī)模增減≥10%。（3）醫(yī)療價(jià)格、醫(yī)保支付、績(jī)效分配、薪酬制度等涉及職工或患者重大利益的制度。2.2重要人事任免（1）副科級(jí)（含）以上中層干部、護(hù)士長(zhǎng)、科主任的選拔、任免、交流、免職。（2）國(guó)家級(jí)、省級(jí)重點(diǎn)學(xué)（專）科帶頭人、博士研究生導(dǎo)師的聘任與解聘。（3）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子后備干部人選的確定。2.3重大項(xiàng)目安排（1）新建、改擴(kuò)建、裝修、信息化、科研平臺(tái)等單項(xiàng)投資≥200萬(wàn)元的項(xiàng)目。（2）醫(yī)療設(shè)備單臺(tái)（套）≥100萬(wàn)元或批量≥300萬(wàn)元的采購(gòu)。（3）對(duì)外合資合作、托管、特許經(jīng)營(yíng)、品牌輸出、科技成果轉(zhuǎn)化項(xiàng)目。2.4大額度資金使用（1）年度預(yù)算外追加資金≥50萬(wàn)元。（2）單筆捐贈(zèng)、贊助、贊助性支出≥30萬(wàn)元。（3）銀行授信、貸款、擔(dān)保、債券發(fā)行、融資租賃等融資行為。2.5分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（1）A級(jí)：金額≥1000萬(wàn)元或涉及國(guó)家政策、國(guó)際合作的，必須報(bào)市衛(wèi)健委、市財(cái)政局前置審核。（2）B級(jí)：金額200—1000萬(wàn)元，由醫(yī)院黨委會(huì)、院長(zhǎng)辦公會(huì)聯(lián)合決策，紀(jì)委現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督。（3）C級(jí)：金額50—200萬(wàn)元，由院長(zhǎng)辦公會(huì)決策，紀(jì)委抽查。第三章決策主體與職責(zé)邊界3.1黨委會(huì)（1）職責(zé)：把關(guān)定向、前置研究所有A級(jí)事項(xiàng)；對(duì)B級(jí)事項(xiàng)行使否決權(quán)。（2）成員：黨委書記、副書記、委員共9人；須有三分之二以上到會(huì)方可召開；表決時(shí)同意票超過應(yīng)到會(huì)半數(shù)方為通過。3.2院長(zhǎng)辦公會(huì)（1）職責(zé)：對(duì)B、C級(jí)事項(xiàng)進(jìn)行技術(shù)、經(jīng)濟(jì)、合規(guī)性論證并作出決策。（2）成員：院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、總會(huì)計(jì)師、工會(huì)主席、紀(jì)委書記；固定列席：審計(jì)部長(zhǎng)、法務(wù)部長(zhǎng)、職工代表2人。3.3專業(yè)委員會(huì)（1）醫(yī)學(xué)裝備委員會(huì)：負(fù)責(zé)≥100萬(wàn)元設(shè)備參數(shù)論證、進(jìn)口必要性論證。（2）基建后勤委員會(huì)：負(fù)責(zé)項(xiàng)目可行性研究、節(jié)能評(píng)估、消防審查。（3）信息化委員會(huì)：負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)安全、互聯(lián)互通、信創(chuàng)適配審查。（4）學(xué)術(shù)委員會(huì)：負(fù)責(zé)科研合作、成果轉(zhuǎn)化、倫理審查。3.4職工代表大會(huì)（1）職責(zé)：對(duì)涉及職工切身利益的薪酬、績(jī)效、住房分配方案行使同意權(quán)。（2）程序：會(huì)前15日公示材料，會(huì)上無(wú)記名投票，贊成票≥全體職工代表半數(shù)方可生效。3.5紀(jì)委辦公室（1）職責(zé)：對(duì)決策程序進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)督，對(duì)違規(guī)決策即時(shí)“叫?！保瑢?duì)涉嫌腐敗問題直報(bào)市紀(jì)委監(jiān)委。（2）權(quán)力：可列席任何決策會(huì)議，擁有一票暫停權(quán)；對(duì)資料封存、調(diào)取、復(fù)制不受限制。第四章決策流程與操作細(xì)則4.1議題提出（1）任何院領(lǐng)導(dǎo)、科室、職工均可通過OA系統(tǒng)“三重一大”模塊提交《議題申請(qǐng)單》，須附政策依據(jù)、效益測(cè)算、風(fēng)險(xiǎn)清單、廉潔評(píng)估。（2）歸口職能部門在3個(gè)工作日內(nèi)完成初審，補(bǔ)充材料或退回重報(bào)。4.2預(yù)審查（1）審計(jì)部：出具《預(yù)算合規(guī)性審查意見》，重點(diǎn)查看是否超預(yù)算、是否化整為零。（2）法務(wù)部：出具《合法性審查意見》，重點(diǎn)查看是否違反招投標(biāo)法、政府采購(gòu)法、反壟斷法。（3）財(cái)務(wù)部：出具《資金承受能力評(píng)估》，測(cè)算未來(lái)三年現(xiàn)金流缺口。（4）預(yù)審查未通過不得進(jìn)入下一環(huán)節(jié)。4.3專家論證（1）抽取規(guī)則：從省級(jí)專家?guī)祀S機(jī)抽取5—7名專家，其中院外專家≥50%。（2）論證內(nèi)容：技術(shù)先進(jìn)性、配置合理性、預(yù)算公允性、后期維保成本、報(bào)廢殘值。（3）輸出：《專家論證意見書》須由專家本人手寫簽字，現(xiàn)場(chǎng)錄像存檔≥15年。4.4風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（1）廉潔風(fēng)險(xiǎn)：使用《醫(yī)院廉潔風(fēng)險(xiǎn)矩陣表》，從權(quán)力集中度、自由裁量度、外部監(jiān)管度三維打分，得分≥12分（滿分15）須追加第三方盡調(diào)。（2）社會(huì)穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)：對(duì)可能造成患者負(fù)擔(dān)加重、職工待遇下降的事項(xiàng)，委托市衛(wèi)健委維穩(wěn)辦進(jìn)行社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（3）輸出：《風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告》必須給出高、中、低三檔風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)及化解措施。4.5公開公示（1）時(shí)間：專家論證結(jié)束后2個(gè)工作日內(nèi)在醫(yī)院官網(wǎng)、門診大廳、職工食堂同步公示，時(shí)間≥5個(gè)工作日。（2）內(nèi)容：項(xiàng)目概況、預(yù)算金額、專家名單、舉報(bào)電話、二維碼意見征集。（3）意見處理：紀(jì)委辦在公示結(jié)束當(dāng)日匯總意見，提交會(huì)議參考；對(duì)實(shí)名舉報(bào)須在24小時(shí)內(nèi)書面答復(fù)。4.6集體決策（1）會(huì)議通知：提前3個(gè)工作日送達(dá)所有成員，附全套材料；臨時(shí)會(huì)議須征得紀(jì)委書記書面同意。（2）列席規(guī)則：根據(jù)事項(xiàng)性質(zhì)，邀請(qǐng)職工代表、患者代表、媒體代表列席；列席代表有發(fā)言權(quán)、無(wú)表決權(quán)。（3）發(fā)言順序：職能部門匯報(bào)→專家代表→職工代表→委員質(zhì)詢→集體討論→逐條表決。（4）表決方式：A級(jí)事項(xiàng)須無(wú)記名投票；B、C級(jí)可舉手或電子表決；會(huì)議全程錄音錄像，刻錄光盤編號(hào)存檔。4.7文件簽發(fā)（1）會(huì)議紀(jì)要：由黨辦/院辦在24小時(shí)內(nèi)起草，48小時(shí)內(nèi)所有參會(huì)成員簽字確認(rèn)。（2）決策文件：由黨委書記、院長(zhǎng)雙簽發(fā)，加蓋醫(yī)院公章后生效。（3）備案：A級(jí)事項(xiàng)在簽發(fā)后3個(gè)工作日內(nèi)報(bào)市衛(wèi)健委、市財(cái)政局備案；B級(jí)事項(xiàng)報(bào)市衛(wèi)健委。4.8執(zhí)行與調(diào)整（1）責(zé)任分解：決策文件須附《任務(wù)分解表》，明確責(zé)任人、節(jié)點(diǎn)、預(yù)算、考核指標(biāo)。（2）變更管理：執(zhí)行中如遇政策調(diào)整、市場(chǎng)突變需變更，須按原程序重新上會(huì)；金額調(diào)增≥10%或變更核心參數(shù)一律重走流程。第五章監(jiān)督問責(zé)與終身追責(zé)5.1內(nèi)部監(jiān)督（1）審計(jì)部：對(duì)“三重一大”事項(xiàng)實(shí)行100%全覆蓋審計(jì)，重點(diǎn)抽查合同執(zhí)行、資金支付、績(jī)效達(dá)成。（2）紀(jì)委：建立“三重一大”電子監(jiān)察系統(tǒng)，設(shè)置36個(gè)紅色預(yù)警點(diǎn)，如“化整為零拆分合同”“中標(biāo)價(jià)低于成本價(jià)”等，系統(tǒng)自動(dòng)推送短信提醒。5.2外部監(jiān)督（1）市衛(wèi)健委：每年組織第三方會(huì)計(jì)師事務(wù)所進(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)，結(jié)果納入醫(yī)院績(jī)效考核，權(quán)重占30%。（2）市紀(jì)委監(jiān)委：對(duì)A級(jí)事項(xiàng)開展“室組地”聯(lián)合督查，發(fā)現(xiàn)問題直插現(xiàn)場(chǎng)、直報(bào)市委。5.3終身追責(zé)（1）責(zé)任倒查：對(duì)造成重大損失或惡劣影響的，啟動(dòng)“一案雙查”，既查當(dāng)事人，也查黨委主體責(zé)任、紀(jì)委監(jiān)督責(zé)任。（2）追責(zé)范圍：包括決策失誤、程序違規(guī)、未執(zhí)行變更管理、泄露標(biāo)底、暗箱操作等。（3）追責(zé)方式：組織處理（調(diào)離、免職、降職）、黨紀(jì)政務(wù)處分、經(jīng)濟(jì)賠償、移送司法；對(duì)退休、調(diào)離人員照樣追責(zé)。5.4容錯(cuò)免責(zé)（1）適用情形：因國(guó)家政策突變、自然災(zāi)害等不可抗力導(dǎo)致項(xiàng)目失敗，且程序合規(guī)、未謀私利的，可啟動(dòng)容錯(cuò)。（2）程序：由黨委提出，市紀(jì)委、市委組織部聯(lián)合調(diào)查，報(bào)市委批準(zhǔn)，結(jié)果公示7天。第六章信息化支撐與數(shù)據(jù)治理6.1系統(tǒng)架構(gòu)（1）“三重一大”管理子系統(tǒng)嵌入醫(yī)院OA，與HRP、物資供應(yīng)鏈、財(cái)務(wù)核算、合同管理、科研管理、基建管理六大系統(tǒng)打通接口。（2）采用區(qū)塊鏈存證：關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)哈希值實(shí)時(shí)寫入省衛(wèi)健委聯(lián)盟鏈，防篡改。6.2功能模塊（1）議題庫(kù)：自動(dòng)生成唯一編號(hào)，支持多維度檢索。（2）專家?guī)欤号c省公共資源交易中心專家?guī)焱?，隨機(jī)抽取語(yǔ)音播報(bào)。（3）風(fēng)險(xiǎn)雷達(dá)：內(nèi)置AI模型，抓取歷史數(shù)據(jù)，預(yù)測(cè)價(jià)格異常、供應(yīng)商圍標(biāo)概率。（4）電子簽名：采用國(guó)密SM2算法，支持手機(jī)盾、UKey雙因子認(rèn)證。6.3數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（1）字段規(guī)范：統(tǒng)一使用《醫(yī)院信息數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)（WS445）》字典，確保與上級(jí)監(jiān)管平臺(tái)無(wú)縫對(duì)接。（2）日志留存：用戶操作日志保存≥15年，滿足《網(wǎng)絡(luò)安全法》第21條要求。第七章配套政策與保障措施7.1人才保障（1）設(shè)立“醫(yī)院首席合規(guī)官”，享受副院長(zhǎng)級(jí)待遇，直接向黨委書記匯報(bào)。（2）每年選派審計(jì)、法務(wù)、基建、采購(gòu)等關(guān)鍵崗位人員到國(guó)家衛(wèi)健委培訓(xùn)中心輪訓(xùn)，輪訓(xùn)率100%。7.2財(cái)務(wù)保障（1）每年從醫(yī)院年度預(yù)算中列支“三重一大”專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)200萬(wàn)元，用于專家費(fèi)、第三方評(píng)估、系統(tǒng)維護(hù)。（2）建立“廉潔風(fēng)險(xiǎn)保證金”制度，中標(biāo)供應(yīng)商按合同金額2%繳納，存期至質(zhì)保期結(jié)束，無(wú)廉潔問題無(wú)息返還。7.3制度協(xié)同（1）與《××醫(yī)院采購(gòu)管理辦法》《××醫(yī)院合同管理辦法》《××醫(yī)院基建項(xiàng)目管理辦法》同步修訂，確保條款無(wú)縫銜接。（2）建立“制度沖突快速裁決”機(jī)制，由法務(wù)部牽頭，48小時(shí)內(nèi)出具裁決書。第八章經(jīng)典案例與經(jīng)驗(yàn)復(fù)盤8.1案例：256排CT采購(gòu)項(xiàng)目（2022年）（1）項(xiàng)目概況：預(yù)算3200萬(wàn)元，A級(jí)事項(xiàng)。（2）關(guān)鍵做法：①采用“需求—配置—預(yù)算”三段論，先由放射科提出臨床需求，再經(jīng)醫(yī)學(xué)裝備委論證配置，最后由財(cái)務(wù)部測(cè)算預(yù)算。②創(chuàng)新“雙盲+雙隨機(jī)”評(píng)標(biāo)：技術(shù)參數(shù)與價(jià)格分離評(píng)審，專家隨機(jī)、供應(yīng)商順序隨機(jī)，杜絕“人情分”。③引入“生命周期成本”模型，將8年維保、球管更換、耗電、培訓(xùn)成本全部折算現(xiàn)值，比選后節(jié)約資金610萬(wàn)元。（3）績(jī)效結(jié)果：設(shè)備投用后，心臟冠脈CTA檢查量提升42%，平均候檢時(shí)間縮短35分鐘，患者滿意度提升8.7%。8.2案例：東院區(qū)改擴(kuò)建工程（2021—2023年）（1）項(xiàng)目概況：總投資4.7億元，新增床位800張。（2）關(guān)鍵做法：①建立“1+3”合同體系：總承包+全過程跟蹤審計(jì)+第三方質(zhì)量安全巡檢+BIM5D成本管控，實(shí)現(xiàn)預(yù)算零超支。②重大設(shè)計(jì)變更實(shí)行“藍(lán)黃紅”分級(jí)：變更金額≤50萬(wàn)元為藍(lán)色，由基建部直接審批；50—200萬(wàn)元為黃色，須院長(zhǎng)辦公會(huì)審批；≥200萬(wàn)元為紅色，須黨委會(huì)審批并公示。③紀(jì)委嵌入“智慧工地”視頻監(jiān)控，AI識(shí)別異常交易，如夜間大量混凝土車進(jìn)出無(wú)報(bào)備，自動(dòng)報(bào)警。（3）績(jī)效結(jié)果：項(xiàng)目獲“中國(guó)建設(shè)工程魯班獎(jiǎng)”，建設(shè)周期比定額工期縮短90天，節(jié)省投資3200萬(wàn)元，未發(fā)生任何廉潔投訴。第九章常見問題與排錯(cuò)指南9.1議題被退回率高原因：政策依據(jù)引用過期、效益測(cè)算缺項(xiàng)。解決：使用制度內(nèi)置“政策文庫(kù)”自動(dòng)匹配最新文件；效益測(cè)算模板強(qiáng)制關(guān)聯(lián)HRP歷史數(shù)據(jù)，缺項(xiàng)無(wú)法提交。9.2專家論證走過場(chǎng)原因：專家院內(nèi)比例高、利益關(guān)聯(lián)。解決：系統(tǒng)隨機(jī)抽取時(shí)自動(dòng)屏蔽近3年有合作關(guān)系的專家；建立院外專家“黑名單”共享庫(kù)，圍標(biāo)串標(biāo)專家永久剔除。9.3會(huì)議時(shí)間沖突原因：院領(lǐng)導(dǎo)出差頻繁，無(wú)法滿足三分之二到會(huì)。解決：?jiǎn)⒂谩霸茮Q策”會(huì)議室，采用國(guó)密視頻系統(tǒng)，支持異地手機(jī)盾簽到、加密投票，數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上鏈。9.4公示期遭遇惡意舉報(bào)原因：競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手偽造實(shí)名舉報(bào)。解決：紀(jì)委辦與市公安局網(wǎng)安支隊(duì)建立“實(shí)名+人臉+手機(jī)號(hào)”三重核驗(yàn)，偽造舉報(bào)一經(jīng)查實(shí)，移交公安機(jī)關(guān)處理。第十章持續(xù)改進(jìn)與迭代機(jī)制10.1年度評(píng)估每年1月，由第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)對(duì)上一年度全部“三重一大”事項(xiàng)進(jìn)行績(jī)效評(píng)估，形成《醫(yī)院治理成熟度報(bào)告》，得分<85分的科室扣減當(dāng)年績(jī)效5%。10.2制度迭代（1）建立“制度補(bǔ)丁”機(jī)制：任何職工均可通過OA提交補(bǔ)丁建議，被采納的給予3000—10000元獎(jiǎng)勵(lì)。（2）每?jī)赡杲M織一次“制度黑客松”，邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外專家、律師、IT工程師對(duì)