哮喘大課專業(yè)知識(shí)宣講貝多芬（1770-1827）由于哮喘和醫(yī)生的束手無(wú)策而死于維也納。

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●鄧麗●

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●君

于一九九五年五月八日因哮喘發(fā)作猝逝于泰國(guó)清邁享年四十二歲

Asthmaisaseriousglobalhealthproblem.Peopleofallagesincountriesthroughouttheworldareaffectedbythisdisorderthatcanbesevereandsometimesfatal.Whatisasthma

?AsthmaisachronicinflammatorydisorderoftheairwaysAsthmaisoneofthemostcommonchronicdiseasesworldwideandtheprevalenceisincreasing,especiallyamongchildren

AsthmacanbetreatedandcontrolledFortunatelyUnfortunately

ContentsDefinitionEpidemiologyEtiologyandpathogenesisPathologyClinicalfeaturesandinvestigationsDiagnosisanddifferentialdiagnosisComplicationsTreatment強(qiáng)調(diào)其異質(zhì)性特征，不斷變化的癥狀及可變性呼氣氣流受限

——哮喘定義的核心要素

定義

病因遺傳因素：多基因遺傳病環(huán)境因素：吸入物：塵螨動(dòng)物毛屑蟑螂真菌花粉敵敵畏職業(yè)性刺激物感染：細(xì)菌病毒衣原體寄生蟲食物：魚蝦雞蛋奶制品藥物：阿司匹林

2-受體阻滯劑其它：氣候變化運(yùn)動(dòng)妊娠劇烈的情緒波動(dòng)

發(fā)病機(jī)制氣道炎癥：是哮喘的本質(zhì)，由多種炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子參與。氣道高反應(yīng)性(AHR)變態(tài)反應(yīng)：速發(fā)型(IAR)遲發(fā)型(LAR)

雙向性(OAR)神經(jīng)機(jī)制受體學(xué)說。哮喘的表型嗜酸粒細(xì)胞型（eosinophilicasthma，EA）中性粒細(xì)胞型（neutrophilicasthma，NA）混合細(xì)胞型（mixedgranulocyticasthma，MA）寡細(xì)胞型（paucianulocyticasthma，PA）

病理肉眼可見：支氣管壁增厚，粘膜腫脹充血，可見粘液栓顯微鏡下：炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，基底膜網(wǎng)質(zhì)層增厚，粘膜下腺體增生，纖毛上皮細(xì)胞脫落及杯狀細(xì)胞增生，支氣管平滑肌痙攣。長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作：支氣管平滑肌肥厚，氣道上皮細(xì)胞下纖維化。NormalairwayInflamedairwayNormalsubjectsPatientswithasthma

臨床表現(xiàn)－癥狀發(fā)作性伴有哮鳴音的喘息、呼氣性呼吸困難，嚴(yán)重者被迫坐位或呈端坐呼吸，可伴大汗、煩躁、發(fā)紺部分患者可表現(xiàn)為發(fā)作性的胸悶，可伴胸痛部分患者有眼癢、流涕等前驅(qū)癥狀哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，

治療后或自行緩解（可逆性）反復(fù)發(fā)作，夜間發(fā)作或加重常見。部分患者誘因明顯。（季節(jié)性）緩解期可無(wú)癥狀咳嗽可以是唯一的癥狀（CVA）

體征呼吸增快，可有端坐呼吸雙肺哮鳴音，呼氣延長(zhǎng)胸廓飽滿呈過度充氣狀態(tài)，叩診為過清音重癥者可有心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺緩解期可無(wú)體征肺功能檢查

通氣功能阻塞性通氣功能障礙FEV1/FVC%FEV1PEFFVC↓肺活量指標(biāo)

RV↑FRV↑TLC↑RV/TLC↑

BDT陽(yáng)性：FEV1較用藥前增加≥12%且絕對(duì)值增加≥200mlBPT陽(yáng)性:

FEV1較用藥前↓≥20%

峰速儀PEF日內(nèi)變異率

PEF日內(nèi)變異率=

≥20%

最高值-最低值

0.5×（最高值+最低值）×100%

肺功能檢查小結(jié)其他檢查血液檢查：EOS%↑；并發(fā)感染時(shí)WBC↑痰液檢查：涂片可見較多EOS，可見粘液栓和哮喘珠；并發(fā)感染涂片及培養(yǎng)可見細(xì)菌血?dú)夥治觯篜aO2↓；PaCO2↓；A-aDO2↑；重癥時(shí)出現(xiàn)Ⅱ型呼衰胸部X線檢查：正常或過度充氣狀態(tài)特異性變應(yīng)原檢測(cè)：緩解期檢查體外檢測(cè)

特異性IgE在體檢測(cè)皮膚變應(yīng)原測(cè)試常用吸入變應(yīng)原測(cè)試慎用！胸片哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性[一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）≥12%以上，且FEV1增加絕對(duì)值≥200ml]；呼氣峰流速（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%。符合1-4條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮喘支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志2008;31(3):177-185.分期急性發(fā)作期臨床緩解期：癥狀體征消失、肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持12周以上慢性持續(xù)期

分級(jí)哮喘的分級(jí)

急性發(fā)作期嚴(yán)重程度分級(jí)

哮喘嚴(yán)重程度的分級(jí)GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.

哮喘控制水平的分級(jí)GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.

新指南調(diào)整了對(duì)哮喘控制水平的評(píng)估主要改變：當(dāng)前臨床控制——更名為哮喘癥狀控制，癥狀控制評(píng)估中去掉了肺功能評(píng)估，將肺功能作為未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素GINA對(duì)成年人、青少年和6-11歲兒童哮喘控制的評(píng)估哮喘預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)因素（較舊版增加）

鑒別診斷慢性阻塞性肺病心源性哮喘支氣管肺癌變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)

鑒別診斷

鑒別診斷

鑒別診斷并發(fā)癥急性發(fā)作時(shí)：

氣胸縱隔氣腫肺不張長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作：阻塞性肺氣腫呼吸衰竭肺心病

治療目標(biāo)有效控制急性發(fā)作癥狀，并維持最輕的癥狀，甚至無(wú)任何癥狀防止哮喘的加重盡可能使肺功能維持在接近正常水平保持正?；顒?dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）的能力避免哮喘藥物的不良反應(yīng)防止發(fā)生不可逆的氣流受限防止哮喘死亡，降低哮喘病死率無(wú)（或≤2次/周）日間癥狀無(wú)夜間癥狀或因哮喘發(fā)作夜間憋醒無(wú)日?；顒?dòng)和運(yùn)動(dòng)受限無(wú)需（或≤2次/周）接受緩解藥物治療肺功能正?；蚪咏o(wú)哮喘急性加重

哮喘控制標(biāo)準(zhǔn)治療方法病人教育環(huán)境控制脫離變應(yīng)原藥物治療非藥物治療

病人教育簡(jiǎn)單了解哮喘的本質(zhì)及發(fā)病機(jī)制了解哮喘治療的目標(biāo)了解哮喘的誘發(fā)因素，找出各自的誘因及避免方法進(jìn)行簡(jiǎn)單的自我病情變化監(jiān)測(cè)了解常用藥物的使用及掌握吸入方法知道何時(shí)去醫(yī)院就診與醫(yī)生共同制定出長(zhǎng)期用藥計(jì)劃

脫離變應(yīng)原

藥物治療長(zhǎng)期控制藥物（抗炎藥）Controllers(anti-inflammatorytreatments)糖皮質(zhì)激素

(Corticosteroids)色甘酸鈉(Cromones)白三烯調(diào)節(jié)劑

(Leukotrienemodifiers)茶堿

(Theophyline)免疫抑制劑(Immuno-suppressive)快速緩解藥物（支氣管舒張藥）Relievers(bronchodilators)β2受體激動(dòng)劑

(β2-agonists)茶堿(Theophyline)抗膽堿能藥物(Anticholinergics)主要機(jī)理：是最有效的抗炎藥物干擾花生四烯酸代謝抑制炎癥細(xì)胞的趨化與激活減少微血管滲漏抑制細(xì)胞因子生成增加氣道平滑肌對(duì)β2-激動(dòng)劑的反應(yīng)糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用靜脈用藥：1.

遵循原則：選擇中短效制劑，從大劑量開始，逐漸減量。滿一周，不能直接停用，要換相應(yīng)當(dāng)量的口服劑過渡。2.常用劑型：琥珀酸氫化可的松、地塞米松、甲基強(qiáng)的松龍口服劑：強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍吸入劑：是治療支氣管哮喘的首選治療用藥倍氯米松、布地奈德、氟替卡松(fluticasone)適應(yīng)癥：鼻息肉伴有哮喘者鼻竇炎伴有哮喘者運(yùn)動(dòng)性哮喘的患者阿斯匹林誘發(fā)的哮喘患者

白三烯受體調(diào)節(jié)劑

β2-受體激動(dòng)劑

短效β2-受體激動(dòng)劑(SABA)：起效快，作用時(shí)間短，急性緩解用藥特布他林、沙丁胺醇長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑(LABA)：控制用藥

福莫特羅(formoterol)：起效快，作用時(shí)間長(zhǎng)沙美特羅(salmeterol)：起效慢，作用時(shí)間長(zhǎng)

茶堿的臨床應(yīng)用口服：氨茶堿（aminophylline)6-10mg/kg/day；控釋茶堿200-600mg/day靜脈注射：首劑4-6mg/kg，維持量0.8-1.0mg/kg，每日不超過1.0g。監(jiān)測(cè)血漿茶堿濃度：安全濃度6-15ug/ml。

抗膽堿藥的作用機(jī)制和臨床應(yīng)用機(jī)制：阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性，阻斷因吸入刺激物引起的反射性支氣管收縮。臨床應(yīng)用：異丙托溴銨(ipratropinebromide)MDI或霧化吸入；泰烏托品(tiotropiumbromide)口服。

藥物治療小結(jié)抗炎藥：糖皮質(zhì)激素支氣管舒張劑：

2-受體激動(dòng)劑茶堿類抗膽堿藥其它：

H1-受體拮抗劑：酮替酚

白三烯受體拮抗劑

霧化治療與霧化吸入藥物選擇

合適的藥物合適的吸入裝置用于合適的病人

吸入裝置的種類Pressurizedmetered-doseinhalers(pMDI，氣霧劑)pMDI+spacer(儲(chǔ)霧罐)Drypowderinhalers(DPI，干粉劑)---TurbuhalerAccuhaler(都保)(碟劑)Nebulizer(霧化器)急性發(fā)作期的治療急性發(fā)作期治療-1輕度：按需吸入

2受體激動(dòng)劑口服茶堿控釋片和/或

2受體激動(dòng)劑定期吸入糖皮質(zhì)激素(200~600ug)或吸入抗膽堿藥中度：除上述治療外加大激素用量(>600ug)，可靜點(diǎn)或口服激素，可以靜點(diǎn)茶堿，可加用白三烯受體拮抗劑重度至危重度：

靜點(diǎn)糖皮質(zhì)激素，病情控制后減量靜點(diǎn)茶堿，可加用白三烯受體拮抗劑霧化吸入

2受體激動(dòng)劑及抗膽堿藥腎上腺素的使用支持治療：吸氧，維持水電和酸堿平衡

機(jī)械通氣：酸中毒或低氧明顯、呼吸窘迫或意識(shí)障礙者。PaCO2>45mmHg是上機(jī)的指征

預(yù)防感染急性發(fā)作期治療-2GINAupdated2014.明確了不同階梯的首選治療藥物，提升了ICS的地位(基石)階梯治療方案

GINA2014對(duì)升級(jí)治療的推薦即使哮喘控制2-3月后，一旦患者出現(xiàn)持續(xù)癥狀或急性發(fā)作，需要考慮