護(hù)士值班和交接班制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，參照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)范》、行業(yè)最佳實(shí)踐及集團(tuán)母公司關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理與風(fēng)險(xiǎn)防控的總體要求制定。同時(shí)，為有效防范值班與交接班環(huán)節(jié)的潛在風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，提升醫(yī)療安全水平，滿(mǎn)足企業(yè)內(nèi)部精細(xì)化管理需求，特制定本制度。第二條本制度適用于公司各部門(mén)、下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)及全體護(hù)理相關(guān)人員，覆蓋臨床、急診、醫(yī)技科室等所有涉及護(hù)士值班與交接班的業(yè)務(wù)場(chǎng)景，包括但不限于白班、夜班、周末班、節(jié)假日值班及特殊時(shí)段（如傳染病高發(fā)期）的值班安排與交接流程。第三條本制度中的核心術(shù)語(yǔ)定義如下：（一）“值班管理”指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)護(hù)理工作需求，通過(guò)科學(xué)排班、明確崗位職責(zé)、規(guī)范交接班流程，確保持續(xù)提供安全、規(guī)范護(hù)理服務(wù)的管理活動(dòng)。（二）“交接班風(fēng)險(xiǎn)”指因交接班制度執(zhí)行不到位（如關(guān)鍵信息遺漏、病情評(píng)估不充分、責(zé)任界定模糊等）可能導(dǎo)致的醫(yī)療差錯(cuò)、護(hù)理事故或服務(wù)中斷的潛在危險(xiǎn)。（三）“合規(guī)交接”指護(hù)士在交接班過(guò)程中嚴(yán)格遵循制度規(guī)定，完整傳遞患者信息、治療記錄、器械使用情況等關(guān)鍵要素，確保接替人員全面掌握工作狀態(tài)的行為標(biāo)準(zhǔn)。（四）“動(dòng)態(tài)值班調(diào)整”指基于患者病情變化、工作量波動(dòng)或突發(fā)事件，通過(guò)審批程序臨時(shí)變更原定值班安排的管理措施。第四條護(hù)士值班與交接班管理應(yīng)遵循以下核心原則：（一）“全面覆蓋”原則：確保所有護(hù)理崗位的值班安排與交接流程均納入制度管控范圍，無(wú)死角、無(wú)遺漏。（二）“責(zé)任到人”原則：明確各層級(jí)人員（醫(yī)院管理者、科室護(hù)士長(zhǎng)、值班護(hù)士、接替護(hù)士）在值班與交接班環(huán)節(jié)的職責(zé)，建立可追溯的責(zé)任體系。（三）“風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向”原則：聚焦交接班過(guò)程中的高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)（如危重患者管理、特殊藥品使用、設(shè)備故障處理等），強(qiáng)化預(yù)防措施。（四）“持續(xù)改進(jìn)”原則：通過(guò)定期復(fù)盤(pán)、績(jī)效考核、技術(shù)優(yōu)化等方式，動(dòng)態(tài)優(yōu)化值班模式與交接班方法，提升管理效能。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人作為護(hù)士值班與交接班管理的第一責(zé)任人，對(duì)制度的系統(tǒng)性建設(shè)與執(zhí)行效果負(fù)最終領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；分管醫(yī)療事務(wù)的負(fù)責(zé)人為直接責(zé)任人，統(tǒng)籌日常監(jiān)督與考核工作。第六條設(shè)立“護(hù)士值班與交接班管理領(lǐng)導(dǎo)小組”，由醫(yī)院分管行政、護(hù)理、質(zhì)控的副職領(lǐng)導(dǎo)及各科室護(hù)士長(zhǎng)組成，履行以下職能：（一）審議年度值班管理制度方案，審批重大值班調(diào)整或應(yīng)急預(yù)案；（二）協(xié)調(diào)跨科室、跨級(jí)別的交接班爭(zhēng)議，發(fā)布管理指引；（三）每季度組織專(zhuān)項(xiàng)復(fù)盤(pán)會(huì)，通報(bào)典型問(wèn)題并制定改進(jìn)計(jì)劃。第七條設(shè)立“值班管理監(jiān)督專(zhuān)崗”，隸屬于護(hù)理部，具體職責(zé)包括：（一）建立電子化值班數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)時(shí)跟蹤排班合規(guī)性；（二）每半年抽查交接班記錄，核查關(guān)鍵信息完整度；（三）受理值班相關(guān)的投訴或糾紛，提出處理建議。第八條牽頭部門(mén)（護(hù)理部）職責(zé)：（一）編制年度值班排班計(jì)劃，需經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審議通過(guò)；（二）開(kāi)發(fā)或選用交接班標(biāo)準(zhǔn)化工具（如電子病歷模板、交接班APP）；（三）每半年開(kāi)展全員培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。第九條專(zhuān)責(zé)部門(mén)（質(zhì)量管理部）職責(zé)：（一）制定交接班質(zhì)量檢查量表，明確評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；（二）對(duì)交接班流程中的技術(shù)操作（如血糖監(jiān)測(cè)頻次、引流袋更換記錄）進(jìn)行合規(guī)性審核；（三）每月發(fā)布值班管理風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告，提出流程優(yōu)化建議。第十條業(yè)務(wù)部門(mén)/下屬單位職責(zé)：（一）根據(jù)科室特點(diǎn)細(xì)化交接班要點(diǎn)（如兒科需特別說(shuō)明安撫記錄、外科需明確手術(shù)器械清點(diǎn)情況）；（二）開(kāi)展科室內(nèi)部值班演練，如模擬夜間緊急呼叫的交接方案；（三）設(shè)立值班日志公示欄，接受同事匿名監(jiān)督。第十一條基層執(zhí)行崗（值班護(hù)士）合規(guī)操作責(zé)任：（一）簽署《崗位合規(guī)承諾書(shū)》，承諾遵守排班與交接班規(guī)定；（二）發(fā)現(xiàn)交接班中的重大風(fēng)險(xiǎn)（如患者過(guò)敏史遺漏）應(yīng)立即上報(bào)，不得隱瞞；（三）在交接班日志上記錄異常事件處理過(guò)程，并由接替人員簽字確認(rèn)。第三章專(zhuān)項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第十二條值班排班管理：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：1.護(hù)士每日工作時(shí)間不超過(guò)12小時(shí)，連續(xù)值班不超過(guò)8小時(shí)；2.危重患者集中的科室需配備雙護(hù)士夜班，并預(yù)留應(yīng)急增援通道；3.排班表需提前7日發(fā)布，涉及重大手術(shù)或會(huì)診的需動(dòng)態(tài)調(diào)整，調(diào)整方案須經(jīng)科室護(hù)士長(zhǎng)審批。（二）禁止行為：1.嚴(yán)禁科室負(fù)責(zé)人強(qiáng)制護(hù)士超時(shí)值班；2.禁止護(hù)士私下調(diào)班導(dǎo)致排班混亂（需通過(guò)系統(tǒng)正式申請(qǐng)）。（三）重點(diǎn)防控：1.檢查排班表與勞動(dòng)法規(guī)是否匹配（如哺乳期護(hù)士需調(diào)至白班）；2.關(guān)注護(hù)士連續(xù)加班的心理負(fù)荷指數(shù)，必要時(shí)安排強(qiáng)制休息。第十三條交接班準(zhǔn)備管理：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：1.交接班前30分鐘完成當(dāng)日工作收尾（如配藥完成率100%）；2.交接班區(qū)域需配備標(biāo)準(zhǔn)化工具箱（含體溫計(jì)、筆、便簽紙等）；3.重點(diǎn)關(guān)注患者的“四知”核對(duì)（知床號(hào)、姓名、病情、治療）。（二）禁止行為：1.嚴(yán)禁在患者床旁討論非當(dāng)日護(hù)理問(wèn)題（可轉(zhuǎn)至?xí)h室）；2.禁止用口頭方式傳遞關(guān)鍵藥品信息（必須書(shū)面記錄）。（三）重點(diǎn)防控：1.檢查交接班環(huán)境是否安靜（避免影響患者休息）；2.抽查護(hù)士對(duì)交接工具（如血糖儀）的清潔消毒記錄。第十四條危重患者交接管理：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：1.危重患者交接需“一對(duì)一”完成，并使用“SBAR”溝通模型（Situation-Background-Assessment-Recommendation）；2.交接內(nèi)容必須涵蓋生命體征、搶救藥品、管路維護(hù)、皮膚壓瘡風(fēng)險(xiǎn)等；3.接班護(hù)士需復(fù)述關(guān)鍵信息，雙方簽字確認(rèn)。（二）禁止行為：1.嚴(yán)禁簡(jiǎn)化危重患者交接流程；2.禁止將交接內(nèi)容推給實(shí)習(xí)生或護(hù)工。（三）重點(diǎn)防控：1.重點(diǎn)核查“三無(wú)”患者（無(wú)家屬、無(wú)證件、無(wú)支付能力）的交接措施；2.確認(rèn)交接班時(shí)患者是否處于安全體位。第十五條特殊藥品交接管理：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：1.麻醉藥品交接需雙人核對(duì)，并使用“雙人核對(duì)單”；2.排列藥品時(shí)需按“優(yōu)先級(jí)”原則（急救藥前置）；3.交接記錄需包含批號(hào)、效期、剩余量等信息。（二）禁止行為：1.嚴(yán)禁藥品交接后未立即更新庫(kù)存系統(tǒng)；2.禁止將未開(kāi)封藥品混入已使用過(guò)的包裝中。（三）重點(diǎn)防控：1.抽查藥品柜的“日清月結(jié)”記錄；2.確認(rèn)冷藏藥品交接時(shí)保溫箱的溫度達(dá)標(biāo)。第十六條設(shè)備使用交接管理：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：1.儀器交接需使用“三清”檢查表（清潔、功能、電量）；2.呼吸機(jī)等關(guān)鍵設(shè)備需附帶“使用說(shuō)明卡”；3.交接記錄需包含上次維護(hù)日期。（二）禁止行為：1.嚴(yán)禁將維修中的設(shè)備用于常規(guī)治療；2.禁止遺漏負(fù)壓吸引器的濾網(wǎng)更換記錄。（三）重點(diǎn)防控：1.檢查交接班時(shí)設(shè)備的報(bào)警功能是否正常；2.確認(rèn)氧氣瓶的剩余量是否在安全范圍。第十七條患者信息交接管理：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：1.交接班日志需按“時(shí)間倒序”記錄事件，避免遺漏；2.醫(yī)囑調(diào)整等信息必須與醫(yī)囑系統(tǒng)同步；3.兒科交接需特別說(shuō)明喂養(yǎng)時(shí)間、哭鬧頻率等細(xì)節(jié)。（二）禁止行為：1.嚴(yán)禁將患者隱私信息泄露給無(wú)關(guān)人員；2.禁止在交接班時(shí)討論與醫(yī)療無(wú)關(guān)的話題。（三）重點(diǎn)防控：1.抽查長(zhǎng)期住院患者的連續(xù)護(hù)理記錄是否完整；2.確認(rèn)交接時(shí)患者的治療同意書(shū)是否有效。第十八條異常情況交接管理：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：1.交接班時(shí)必須報(bào)告“四不放過(guò)”事件（未查明原因不放過(guò)、未落實(shí)措施不放過(guò)、未全員知曉不放過(guò)、未制定預(yù)案不放過(guò)）；2.禁止將異常情況推給上一班次的護(hù)士；3.交接記錄需包含責(zé)任人、改進(jìn)措施。（二）禁止行為：1.嚴(yán)禁對(duì)投訴事件“私了”；2.禁止在交接班時(shí)未提及臨時(shí)調(diào)整的護(hù)理計(jì)劃。（三）重點(diǎn)防控：1.檢查異常事件的閉環(huán)管理是否完成；2.確認(rèn)交接班時(shí)患者的心理支持措施是否到位。第四章專(zhuān)項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十九條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制：（一）護(hù)理部每年6月、12月對(duì)照最新法規(guī)（如《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》）修訂制度；（二）重大變更需經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組投票通過(guò)，并發(fā)布版本公告；（三）系統(tǒng)工具（如電子排班軟件）的更新需同步更新制度配套流程。第二十條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警機(jī)制：（一）每月開(kāi)展“風(fēng)險(xiǎn)矩陣”分析，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)科室（如ICU）增加檢查頻次；（二）建立交接班問(wèn)題數(shù)據(jù)庫(kù)，按“重復(fù)問(wèn)題”預(yù)警等級(jí)劃分（紅、橙、黃）；（三）發(fā)布預(yù)警時(shí)需附帶改進(jìn)建議（如推薦使用標(biāo)準(zhǔn)化交接單）。第二十一條合規(guī)審查機(jī)制：（一）將交接班合規(guī)性納入科室“周檢表”，每日抽查3名護(hù)士；（二）系統(tǒng)自動(dòng)抓取“異常數(shù)據(jù)”（如未簽字的交接記錄），每月生成審計(jì)報(bào)告；（三）審查結(jié)論需明確“整改項(xiàng)”與“觀察項(xiàng)”，整改項(xiàng)須限期復(fù)檢。第二十二條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制：（一）一般風(fēng)險(xiǎn)（如交接記錄輕微遺漏）由護(hù)士長(zhǎng)當(dāng)月糾正，并通報(bào)全院；（二）重大風(fēng)險(xiǎn)（如因交接不清導(dǎo)致患者死亡）啟動(dòng)“雙軌處理”（內(nèi)部調(diào)查+法律顧問(wèn)介入）；（三）應(yīng)急流程需明確值班護(hù)士的權(quán)限（如臨時(shí)調(diào)配藥品的金額上限）。第二十三條責(zé)任追究機(jī)制：（一）違規(guī)情形與處罰標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照表：|違規(guī)情形|處罰方式||----------|----------||交接班未簽字|口頭警告||危重患者信息遺漏|全院通報(bào)||藥品交接錯(cuò)漏|留用察看||違規(guī)調(diào)班導(dǎo)致排班混亂|年度考核降級(jí)|（二）處罰執(zhí)行流程：科室提交報(bào)告→護(hù)理部復(fù)核→分管領(lǐng)導(dǎo)審批；（三）處罰記錄歸檔三年，與績(jī)效獎(jiǎng)金直接掛鉤。第二十四條評(píng)估改進(jìn)機(jī)制：（一）每季度開(kāi)展“交接班管理滿(mǎn)意度調(diào)查”，患者評(píng)分低于85%需啟動(dòng)整改；（二）評(píng)估維度包括“信息完整性”“態(tài)度規(guī)范性”“工具適用性”；（三）年度需輸出《值班管理有效性報(bào)告》，向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)。第五章專(zhuān)項(xiàng)管理保障措施第二十五條組織保障：（一）醫(yī)院設(shè)立“值班管理專(zhuān)項(xiàng)基金”，用于獎(jiǎng)勵(lì)執(zhí)行優(yōu)秀的科室；（二）分管領(lǐng)導(dǎo)每月聽(tīng)取值班管理匯報(bào)，并現(xiàn)場(chǎng)檢查交接班現(xiàn)場(chǎng)；（三）將值班管理納入醫(yī)院“安全日”活動(dòng)，定期組織應(yīng)急演練。第二十六條考核激勵(lì)機(jī)制：（一）科室年度考核指標(biāo)包含“交接班合規(guī)率”（≥95%）、“投訴率”（≤1次/100床日）；（二）個(gè)人績(jī)效考核與“SBAR使用率”掛鉤，優(yōu)秀案例獲“護(hù)理之星”稱(chēng)號(hào)；（三）連續(xù)三年考核達(dá)標(biāo)科室可申請(qǐng)專(zhuān)項(xiàng)采購(gòu)（如智能交接班設(shè)備）。第二十七條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：（一）新護(hù)士崗前培訓(xùn)需考核“交接班模擬題”，合格后方可獨(dú)立值班；（二）每月舉辦“案例分享會(huì)”，重點(diǎn)分析交接失敗的案例；（三）制作“交接班操作手冊(cè)”，配圖說(shuō)明關(guān)鍵步驟（如如何書(shū)寫(xiě)時(shí)間戳）。第二十八條信息化支撐：（一）開(kāi)發(fā)“電子交接班平臺(tái)”，實(shí)現(xiàn)日志自動(dòng)歸檔與智能提醒；（二）系統(tǒng)嵌入“風(fēng)險(xiǎn)自查模塊”，護(hù)士可一鍵篩查遺漏項(xiàng)；（三）與護(hù)理信息系統(tǒng)對(duì)接，自動(dòng)同步醫(yī)囑變更信息。第二十九條文化建設(shè)：（一）每年5月設(shè)立“交接班周”，開(kāi)展主題海報(bào)征集；（二）發(fā)布《值班員行為準(zhǔn)則》動(dòng)畫(huà)視頻，配樂(lè)采用舒緩音樂(lè)；（三）組織“最佳交接班團(tuán)隊(duì)”評(píng)選，獲獎(jiǎng)團(tuán)隊(duì)可獲定制紀(jì)念品。第三十條報(bào)告制度：（一）風(fēng)險(xiǎn)事件上報(bào)要求：1.一般事件（如交接記錄錯(cuò)別字）當(dāng)日內(nèi)提交至科室；2.重大事件（如交接導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤）需在2小時(shí)內(nèi)上報(bào)至護(hù)理部；3.年度匯總報(bào)告需包含“趨勢(shì)分析圖”與“改進(jìn)建議表