護(hù)士總值班制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》等行業(yè)法規(guī)及國家衛(wèi)生健康委員會(huì)相關(guān)指導(dǎo)意見制定，同時(shí)結(jié)合集團(tuán)母公司《全面風(fēng)險(xiǎn)管理手冊》及本企業(yè)《醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范》，旨在規(guī)范護(hù)士總值班工作流程，強(qiáng)化崗位職責(zé)，防范醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)，提升護(hù)理服務(wù)應(yīng)急處置能力。本制度適用于公司各部門、下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)及全體護(hù)理工作人員，涵蓋門診、急診、住院部等場景下的值班管理、信息傳遞、應(yīng)急響應(yīng)等全流程工作。第二條本制度核心術(shù)語定義如下：（一）“護(hù)士總值班專項(xiàng)管理”指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在非正常工作時(shí)段（如夜間、節(jié)假日）安排專人負(fù)責(zé)醫(yī)療秩序維護(hù)、緊急情況處置、醫(yī)患溝通及信息上報(bào)的管理活動(dòng)。（二）“醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)”指因值班人員履職不到位、溝通協(xié)調(diào)不暢或應(yīng)急處置措施缺失等可能導(dǎo)致患者傷害或醫(yī)療糾紛的潛在威脅。（三）“合規(guī)值班操作”指值班護(hù)士嚴(yán)格遵循《護(hù)士值班工作規(guī)范》《危急值報(bào)告制度》等標(biāo)準(zhǔn)，確保交接班記錄完整、應(yīng)急呼叫響應(yīng)及時(shí)、特殊藥品管理規(guī)范的行為。第三條護(hù)士總值班專項(xiàng)管理的核心原則包括：（一）全面覆蓋原則：值班時(shí)段內(nèi)所有醫(yī)療環(huán)節(jié)均需納入管理范圍，不留監(jiān)控盲區(qū)。（二）責(zé)任到人原則：明確值班護(hù)士、帶班護(hù)士及護(hù)理部監(jiān)督責(zé)任，形成責(zé)任鏈條。（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向原則：重點(diǎn)關(guān)注突發(fā)狀況處置、醫(yī)患溝通風(fēng)險(xiǎn)防控及藥品安全。（四）持續(xù)改進(jìn)原則：通過定期復(fù)盤優(yōu)化值班流程，動(dòng)態(tài)完善風(fēng)險(xiǎn)防控措施。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人為護(hù)士總值班專項(xiàng)管理第一責(zé)任人，對制度落實(shí)負(fù)總責(zé)；分管護(hù)理業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，統(tǒng)籌執(zhí)行監(jiān)督工作。第六條設(shè)立護(hù)士總值班專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，成員包括護(hù)理部正副總監(jiān)、各科室護(hù)士長代表及醫(yī)務(wù)科聯(lián)絡(luò)員，具體職能如下：（一）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)職能：每月召開聯(lián)席會(huì)議，研判風(fēng)險(xiǎn)態(tài)勢，協(xié)調(diào)資源調(diào)配。（二）決策審批職能：對重大應(yīng)急事件處置方案、值班人員調(diào)配進(jìn)行審批。（三）監(jiān)督評(píng)價(jià)職能：每季度開展專項(xiàng)檢查，將結(jié)果納入科室績效考核。第七條明確三類主體的職責(zé)分工：（一）牽頭部門（護(hù)理部）職責(zé)：1.制定總值班操作規(guī)程及應(yīng)急預(yù)案；2.每季度組織全員值班技能培訓(xùn)；3.每月抽查值班記錄的規(guī)范性。（二）專責(zé)部門（醫(yī)務(wù)科）職責(zé)：1.審核值班人員資質(zhì)及排班合理性；2.負(fù)責(zé)應(yīng)急聯(lián)絡(luò)渠道的暢通性測試；3.定期發(fā)布典型案例警示通報(bào)。（三）業(yè)務(wù)部門/下屬單位職責(zé)：1.落實(shí)值班人員派班通知，保障人員到位；2.每月開展科室內(nèi)部值班演練；3.及時(shí)報(bào)送值班時(shí)段異常事件。第八條基層執(zhí)行崗責(zé)任要求：（一）值班護(hù)士需簽署《崗位合規(guī)承諾書》，承諾遵守操作規(guī)范；（二）發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)須立即上報(bào)，不得隱瞞或遲報(bào)；（三）交接班時(shí)需經(jīng)雙方簽字確認(rèn)，電子記錄需實(shí)時(shí)同步。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第九條交接班標(biāo)準(zhǔn)化管理：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：1.交接班時(shí)間須提前30分鐘完成，記錄時(shí)間需精確到分鐘；2.必須涵蓋危重患者監(jiān)護(hù)情況、藥品余量核對、特殊檢查安排等六類內(nèi)容；3.交接班流程須經(jīng)護(hù)理部審核備案，電子簽名需全程留痕。（二）禁止行為：1.嚴(yán)禁遺漏危重患者交班要點(diǎn)；2.嚴(yán)禁未核對藥品批號(hào)即接班；3.嚴(yán)禁電子記錄與紙質(zhì)記錄不一致。（三）重點(diǎn)防控：交接班期間信息傳遞錯(cuò)誤導(dǎo)致的患者延誤治療風(fēng)險(xiǎn)。第十條緊急呼叫響應(yīng)機(jī)制：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：1.接到呼叫需在3分鐘內(nèi)到場查看，15分鐘內(nèi)完成初步處置；2.需記錄呼叫類型、響應(yīng)時(shí)間、處置措施及患者反饋；3.每季度組織模擬呼叫演練，合格率需達(dá)95%以上。（二）禁止行為：1.嚴(yán)禁推諉非本科室呼叫；2.嚴(yán)禁呼叫響應(yīng)過程中擅自離開現(xiàn)場；3.嚴(yán)禁謊報(bào)響應(yīng)時(shí)間。（三）重點(diǎn)防控：呼叫響應(yīng)滯后導(dǎo)致的病情加重風(fēng)險(xiǎn)。第十一條危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)管理：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：1.轉(zhuǎn)運(yùn)需嚴(yán)格遵循“三查七對”原則，備齊搶救藥品；2.需提前通知目的地科室，同步監(jiān)護(hù)參數(shù)；3.轉(zhuǎn)運(yùn)途中須有2名護(hù)士全程陪同。（二）禁止行為：1.嚴(yán)禁在未通知情況下擅自轉(zhuǎn)運(yùn)；2.嚴(yán)禁轉(zhuǎn)運(yùn)過程中擅自離崗；3.嚴(yán)禁搶救藥品未備齊即出發(fā)。（三）重點(diǎn)防控：轉(zhuǎn)運(yùn)過程中患者突發(fā)狀況處置不及時(shí)風(fēng)險(xiǎn)。第十二條特殊藥品管理：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：1.靜脈藥物需每日清點(diǎn)，雙人核對；2.麻醉藥品需設(shè)專用賬本，雙人簽名；3.過期藥品需按流程銷毀并備案。（二）禁止行為：1.嚴(yán)禁個(gè)人私自取用特殊藥品；2.嚴(yán)禁藥品記錄與實(shí)物不符；3.嚴(yán)禁將藥品帶離值班區(qū)域。（三）重點(diǎn)防控：藥品管理疏漏導(dǎo)致的用藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)。第十三條醫(yī)患溝通規(guī)范：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：1.須主動(dòng)告知患者呼叫響應(yīng)流程及等待時(shí)限；2.處置過程中需使用通俗易懂語言解釋；3.每次溝通需在記錄中注明時(shí)間與內(nèi)容。（二）禁止行為：1.嚴(yán)禁對患者訴求置之不理；2.嚴(yán)禁使用刺激性語言；3.嚴(yán)禁在溝通過程中從事其他工作。（三）重點(diǎn)防控：溝通不當(dāng)引發(fā)的患者投訴風(fēng)險(xiǎn)。第十四條應(yīng)急處置流程：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：1.須在5分鐘內(nèi)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，30分鐘內(nèi)完成核心處置；2.需逐級(jí)上報(bào)至護(hù)理部及醫(yī)務(wù)科，重大事件需同步向公司總值班室通報(bào)；3.處置完畢后需形成書面報(bào)告，經(jīng)科室主任審核。（二）禁止行為：1.嚴(yán)禁隱瞞重大事件；2.嚴(yán)禁擅自擴(kuò)大處置范圍；3.嚴(yán)禁未記錄即結(jié)束處置。（三）重點(diǎn)防控：應(yīng)急響應(yīng)遲緩導(dǎo)致的二次傷害風(fēng)險(xiǎn)。第十五條信息系統(tǒng)使用規(guī)范：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：1.須通過電子病歷系統(tǒng)實(shí)時(shí)更新患者狀態(tài)；2.危急值信息須同步發(fā)送至臨床醫(yī)師及值班領(lǐng)導(dǎo)；3.電子簽名需與本人指紋或人臉識(shí)別匹配。（二）禁止行為：1.嚴(yán)禁擅自修改電子記錄；2.嚴(yán)禁將系統(tǒng)賬號(hào)外借；3.嚴(yán)禁在非工作時(shí)間登錄系統(tǒng)。（三）重點(diǎn)防控：信息系統(tǒng)操作失誤導(dǎo)致的記錄失實(shí)風(fēng)險(xiǎn)。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十六條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制：（一）每年6月30日前，護(hù)理部需根據(jù)《醫(yī)療安全改進(jìn)計(jì)劃》修訂值班規(guī)范；（二）當(dāng)國家發(fā)布新的醫(yī)療法規(guī)時(shí)，需在30日內(nèi)完成制度銜接；（三）修訂后的制度需經(jīng)公司法律合規(guī)部審核，并在全院范圍內(nèi)公示。第十七條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警機(jī)制：（一）護(hù)理部每月組織風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)排查，重點(diǎn)監(jiān)測值班人員離職率、夜班投訴率等指標(biāo)；（二）醫(yī)務(wù)科每季度發(fā)布風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警清單，標(biāo)注高頻問題；（三）遇重大公共衛(wèi)生事件時(shí)，需啟動(dòng)專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，每周更新預(yù)警級(jí)別。第十八條合規(guī)審查機(jī)制：（一）將值班合規(guī)審查嵌入績效考核，占比不低于15%；（二）每月抽查20%的值班記錄，不合格率超5%的科室需整改；（三）對發(fā)現(xiàn)的問題須在3個(gè)工作日內(nèi)反饋至科室主任，逾期未整改的將追究連帶責(zé)任。第十九條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對機(jī)制：（一）一般風(fēng)險(xiǎn)（如記錄遺漏）：由值班護(hù)士承擔(dān)整改責(zé)任，護(hù)理部監(jiān)督完成；（二）重大風(fēng)險(xiǎn)（如患者延誤救治）：成立調(diào)查組，由分管領(lǐng)導(dǎo)牽頭，3日內(nèi)提交處置報(bào)告；（三）緊急事件處置須同步啟動(dòng)“雙備份”機(jī)制，即值班護(hù)士向科室主任、護(hù)理部雙線報(bào)告。第二十條責(zé)任追究機(jī)制：（一）違反交接班規(guī)范的，處100-500元罰款，連續(xù)兩次以上調(diào)離夜班崗位；（二）導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的，按《醫(yī)療糾紛處理辦法》追償；（三）重大過失行為將取消年度評(píng)優(yōu)資格，情節(jié)嚴(yán)重的按勞動(dòng)合同處理。第二十一條評(píng)估改進(jìn)機(jī)制：（一）每半年開展值班管理滿意度調(diào)查，患者滿意度低于85%的科室需全院通報(bào)；（二）護(hù)理部須在收到整改建議后2個(gè)月內(nèi)完成制度優(yōu)化；（三）評(píng)估結(jié)果需納入醫(yī)院質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫，作為年度改進(jìn)依據(jù)。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十二條組織保障：（一）公司主要負(fù)責(zé)人每年至少聽取1次值班管理匯報(bào)；（二）分管領(lǐng)導(dǎo)須每月參與值班演練，檢查頻次不低于科室數(shù)量的30%；（三）護(hù)理部需配備專職值班監(jiān)督員，人數(shù)不低于臨床科室數(shù)量的10%。第二十三條考核激勵(lì)機(jī)制：（一）將值班合規(guī)情況納入科室年度評(píng)優(yōu)，占比不低于20%；（二）對連續(xù)3年無重大事件的值班護(hù)士授予“星級(jí)值班標(biāo)兵”稱號(hào)；（三）年終績效獎(jiǎng)金與值班質(zhì)量掛鉤，優(yōu)秀率須達(dá)30%以上。第二十四條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：（一）新入職護(hù)士必須通過“理論+實(shí)操”培訓(xùn)，考核合格后方可獨(dú)立值班；（二）每月開展1次夜間專項(xiàng)培訓(xùn)，重點(diǎn)講解應(yīng)急處置流程；（三）制作《值班管理操作手冊》，發(fā)放至每位值班護(hù)士。第二十五條信息化支撐：（一）開發(fā)電子值班派班系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)輪崗提醒；（二）建立值班日志智能審核模塊，識(shí)別異常記錄；（三）配置移動(dòng)端信息上報(bào)工具，確保應(yīng)急響應(yīng)實(shí)時(shí)性。第二十六條文化建設(shè)：（一）設(shè)立“值班之星”評(píng)選，每月表彰1名優(yōu)秀值班護(hù)士；（二）定期組織“值班案例分享會(huì)”，邀請經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士授課；（三）在院內(nèi)宣傳欄展示值班規(guī)范漫畫，強(qiáng)化合規(guī)意識(shí)。第二十七條報(bào)告制度：（一）每日值班報(bào)告須在次日上午9點(diǎn)前提交至護(hù)理部，內(nèi)容包括值班時(shí)長、處置事件、溝通反饋；（二）月度總結(jié)報(bào)告