一、前言演講人2025-12-1701前言02病例介紹03護理評估：從“常規(guī)觀察”到“預(yù)警捕捉”04護理診斷：基于評估的“精準(zhǔn)定位”05護理目標(biāo)與措施：從“救命”到“控勢”的全程管理06并發(fā)癥的觀察及護理：“未雨綢繆”的預(yù)警網(wǎng)07健康教育：從“院內(nèi)救治”到“院外預(yù)防”的閉環(huán)08總結(jié)目錄診斷學(xué)概論：感染性休克早期診斷課件01前言O(shè)NE前言作為一名在急診科工作了15年的護士，我見過太多因“晚一步”而錯失搶救時機的病例。感染性休克，這個被稱為“重癥中的急行軍”的病癥，往往在患者體溫升高、血壓輕微波動時就已悄然啟動致命進程。數(shù)據(jù)顯示，感染性休克患者每延遲1小時液體復(fù)蘇，死亡率上升7.6%——這不是冰冷的數(shù)字，是每分每秒都在流逝的生命。我至今記得2021年那個夜班：一位68歲的社區(qū)獲得性肺炎患者被送進搶救室時，家屬還在說“就是發(fā)燒咳嗽，輸點抗生素就好”，但我注意到患者右手背的毛細(xì)血管再充盈時間延長至4秒（正?！?秒），四肢皮膚雖未完全濕冷，卻比同齡人偏涼。當(dāng)時測血壓92/58mmHg（基礎(chǔ)血壓130/80mmHg），乳酸2.8mmol/L（正?！?.0）。這些“不典型”的早期表現(xiàn)，最終被證實是感染性休克的預(yù)警信號。今天，我想以臨床一線的視角，結(jié)合真實病例，和大家聊聊感染性休克的早期診斷——不是教科書上的“標(biāo)準(zhǔn)條目”，而是那些藏在細(xì)微處的“生命密碼”。02病例介紹ONE病例介紹2023年3月，急診接診了52歲的張女士。她主訴“發(fā)熱3天，乏力1天”，家屬補充：“她有糖尿病，最近腳癬感染，自己涂了藥膏沒在意?！背跏加^察：體溫38.9℃，心率112次/分，呼吸24次/分，血壓100/62mmHg（平時120/75mmHg）；神志清楚，但回答問題略遲緩；雙下肢皮膚溫暖，右足背可見2cm×3cm紅腫區(qū)，局部皮溫高，無波動感；尿量自述“今天只解了一次，約200ml”。首份血常規(guī)：白細(xì)胞18.2×10?/L（中性粒89%），C反應(yīng)蛋白128mg/L；血氣分析：乳酸3.1mmol/L，堿剩余-3.2mmol/L；降鈣素原（PCT）2.3ng/ml（正常＜0.5）。急診醫(yī)生初步考慮“右足軟組織感染”，但我在監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)：患者雖能對答，卻逐漸出現(xiàn)“眼神發(fā)飄”（意識輕度改變），橈動脈搏動較前減弱，指尖血氧飽和度（未吸氧）94%（平時98%）。病例介紹30分鐘后復(fù)測血壓92/55mmHg，乳酸升至3.8mmol/L——此時，感染性休克的早期診斷已明確。從接診到啟動集束化治療（液體復(fù)蘇+廣譜抗生素+血管活性藥物），僅用了1小時40分鐘。最終，張女士轉(zhuǎn)危為安，出院時握著我的手說：“多虧你們沒當(dāng)普通發(fā)燒治?！?3護理評估：從“常規(guī)觀察”到“預(yù)警捕捉”O(jiān)NE護理評估：從“常規(guī)觀察”到“預(yù)警捕捉”感染性休克的早期（代償期），機體通過交感神經(jīng)興奮、血管收縮維持重要器官灌注，此時癥狀往往“不典型”，卻藏著關(guān)鍵線索。護理評估需“眼觀六路，手測數(shù)據(jù)”，重點關(guān)注以下維度：基礎(chǔ)信息與病史追溯感染源定位：張女士的足癬感染是明確的“入口”，但臨床中更多見的是肺部（肺炎）、腹腔（膽囊炎/闌尾炎）、尿路（腎盂腎炎）感染。需追問“最近有無外傷、手術(shù)、留置導(dǎo)管？”“糖尿病、免疫抑制病史？”——基礎(chǔ)疾病會降低患者對感染的代償能力。生命體征動態(tài)變化：不能只看“單次數(shù)值”，要對比基礎(chǔ)值。比如張女士平時血壓120/75mmHg，就診時100/62mmHg看似“正?！?，但已下降20%（收縮壓下降＞20%或平均動脈壓＜65mmHg是休克預(yù)警）。組織灌注的“體表信號”No.3皮膚：早期因代償性血管收縮，皮膚可能“不冷反暖”（暖休克），但會有“溫而不干”的特征——輕壓甲床，張女士的毛細(xì)血管再充盈時間從2秒延長至3秒（我特意用秒表測了）；意識：早期表現(xiàn)為“注意力不集中”“回答問題變慢”，而非昏迷。張女士家屬說她“今天不愛說話”，其實是腦灌注不足的早期表現(xiàn)；尿量：每小時尿量＜0.5ml/kg（張女士體重60kg，每小時應(yīng)＞30ml），她4小時僅200ml（平均50ml/h），看似達(dá)標(biāo)，但結(jié)合其他指標(biāo)已提示腎灌注不足。No.2No.1實驗室指標(biāo)的“動態(tài)解讀”乳酸：是組織缺氧的敏感指標(biāo)。張女士首測3.1mmol/L（正?！?.0），提示無氧代謝啟動；降鈣素原（PCT）：＞2ng/ml強烈提示細(xì)菌感染，她的2.3ng/ml是重要佐證；血常規(guī)：白細(xì)胞＞12×10?/L或＜4×10?/L，或中性粒比例＞90%，均提示嚴(yán)重感染。關(guān)鍵過渡：這些“碎片化”的信息，需要護士像拼圖一樣串聯(lián)——當(dāng)感染證據(jù)（PCT升高、白細(xì)胞異常）+灌注不足（乳酸升高、尿量減少）+生命體征變化（血壓下降、心率增快）同時出現(xiàn)時，感染性休克的早期警報就該拉響了。04護理診斷：基于評估的“精準(zhǔn)定位”O(jiān)NE護理診斷：基于評估的“精準(zhǔn)定位”護理診斷不是簡單的“發(fā)熱”“疼痛”，而是圍繞“休克病理生理”的核心——有效循環(huán)血容量不足、組織灌注障礙、細(xì)胞代謝紊亂。結(jié)合張女士的案例，主要護理診斷如下：1.組織灌注無效（外周、腎、腦）與感染導(dǎo)致的血管擴張、微血栓形成有關(guān)依據(jù)：毛細(xì)血管再充盈時間延長（3秒）、尿量減少（＜0.5ml/kg/h）、意識輕度改變（反應(yīng)遲緩）。體溫過高與細(xì)菌感染導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)有關(guān)0102在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：體溫38.9℃，PCT升高，白細(xì)胞及中性粒比例增高。依據(jù)：乳酸進行性升高（3.1→3.8mmol/L），呼吸頻率增快（24次/分），存在感染未控制的風(fēng)險。3.潛在并發(fā)癥：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）與炎癥因子風(fēng)暴、微血栓形成有關(guān)知識缺乏（家屬）與對感染嚴(yán)重性及早期癥狀認(rèn)知不足有關(guān)依據(jù)：家屬認(rèn)為“發(fā)燒輸液就行”，未及時關(guān)注足癬感染的進展。05護理目標(biāo)與措施：從“救命”到“控勢”的全程管理ONE護理目標(biāo)與措施：從“救命”到“控勢”的全程管理護理目標(biāo)需具體、可衡量，措施要緊扣病理生理環(huán)節(jié)。以張女士為例，我們的目標(biāo)是：2小時內(nèi)乳酸下降＞10%，6小時內(nèi)平均動脈壓（MAP）≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，24小時內(nèi)體溫降至38.5℃以下。液體復(fù)蘇：“快而準(zhǔn)”的容量管理目標(biāo)：前3小時完成30ml/kg晶體液輸注（張女士60kg，需1800ml）。措施：建立2條靜脈通路（一條用于快速補液，一條用于血管活性藥物），使用輸液泵控制速度（前1小時輸入800ml）；每30分鐘評估CVP（中心靜脈壓），維持8-12mmHg（張女士初始CVP5mmHg，補液后升至10mmHg）；觀察頸靜脈充盈情況（補液后從“不充盈”到“鎖骨上2cm”）。血管活性藥物：“精準(zhǔn)滴定”維持灌注1當(dāng)補液后MAP仍＜65mmHg（張女士補液1000ml后血壓90/50mmHg，MAP63mmHg），啟動去甲腎上腺素（0.1μg/kg/min起始）；2每15分鐘監(jiān)測血壓，根據(jù)MAP調(diào)整劑量（最終滴定至0.2μg/kg/min，MAP穩(wěn)定在70mmHg）；3注意觀察肢端溫度（用藥后張女士手指從“涼”轉(zhuǎn)“溫”，毛細(xì)血管再充盈時間恢復(fù)至2秒）?？刂聘腥荆骸皶r間就是生命”的抗生素管理遵醫(yī)囑在接診1小時內(nèi)留取血培養(yǎng)（雙側(cè)雙瓶）、足部分泌物培養(yǎng)，然后輸注廣譜抗生素（哌拉西林他唑巴坦+萬古霉素）；觀察用藥反應(yīng)（無皮疹、血壓波動），記錄體溫變化（6小時后降至38.2℃，24小時37.8℃）。代謝支持：“糾酸不盲酸”的乳酸管理乳酸3.8mmol/L時，未盲目補堿（pH7.32，無需緊急糾酸）；重點通過改善灌注降低乳酸（補液+血管活性藥物后，2小時乳酸降至3.2mmol/L，6小時2.5mmol/L）?；A(chǔ)護理：“細(xì)節(jié)決定成敗”的支持體位：頭高15、下肢抬高20（促進回心血量）；口腔/皮膚：每2小時翻身，右足感染處定期換藥（碘伏消毒+無菌敷料覆蓋）；心理支持：向家屬解釋病情進展（“現(xiàn)在血壓穩(wěn)住了，但還需觀察尿量”），緩解焦慮（家屬從“哭鬧”轉(zhuǎn)為“配合記錄尿量”）。01030206并發(fā)癥的觀察及護理：“未雨綢繆”的預(yù)警網(wǎng)ONE并發(fā)癥的觀察及護理：“未雨綢繆”的預(yù)警網(wǎng)感染性休克的并發(fā)癥往往“來勢洶洶”，護士需像“哨兵”一樣，在治療過程中持續(xù)監(jiān)測：ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）觀察：呼吸頻率＞30次/分、血氧飽和度＜92%（未吸氧）、聽診雙肺濕啰音；護理：張女士治療4小時后呼吸增快至28次/分，立即復(fù)查血氣（PaO?/FiO?=280，未達(dá)ARDS標(biāo)準(zhǔn)），但予低流量吸氧（2L/min），并抬高床頭30；若進展為ARDS（PaO?/FiO?≤300），需準(zhǔn)備無創(chuàng)通氣或氣管插管。DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）觀察：皮膚瘀點瘀斑、穿刺點滲血、血便/黑便；護理：每6小時監(jiān)測凝血功能（張女士D-二聚體0.8μg/ml，F(xiàn)IB3.2g/L，未提示DIC），避免反復(fù)穿刺（盡量使用留置針）。急性腎損傷（AKI）觀察：尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時、血肌酐升高＞50%；護理：張女士治療6小時尿量350ml（平均58ml/h），血肌酐89μmol/L（基礎(chǔ)90μmol/L），未達(dá)AKI標(biāo)準(zhǔn)，但繼續(xù)監(jiān)測尿量（每小時記錄）。07健康教育：從“院內(nèi)救治”到“院外預(yù)防”的閉環(huán)ONE健康教育：從“院內(nèi)救治”到“院外預(yù)防”的閉環(huán)感染性休克的“早診斷”不僅在醫(yī)院，更在社區(qū)和家庭。我們通過張女士的案例，向家屬及同類患者傳遞以下關(guān)鍵信息：感染“小問題”的“大風(fēng)險”糖尿病、免疫低下患者（如長期用激素）：皮膚小傷口（腳癬、甲溝炎）要及時處理（用碘伏消毒，避免自行擠壓）；反復(fù)發(fā)熱＞3天、或體溫＞38.5℃伴乏力/意識改變：立即就診，不要“硬扛”。休克早期“自我識別”的“三看”看精神：是否比平時“更困”“不愛說話”；看肢體：手腳是否“涼得異常”（別人摸著手背說“怎么這么涼”）；看排尿：6小時尿量是否＜300ml（普通礦泉水瓶半瓶）。出院后的“長期管理”張女士出院時，我們給了她“感染預(yù)警卡”，注明：監(jiān)測體溫（每天早晚各1次）、觀察足癬恢復(fù)情況（紅腫消退？有無滲液？）、定期復(fù)查PCT（1周后門診復(fù)查）；強調(diào)糖尿病管理（空腹血糖控制在7mmol/L以下，避免高糖促進細(xì)菌繁殖）。08總結(jié)ONE總結(jié)從張女士的案例中，我深刻體會到：感染性休克的早期診斷，是一場“與時間的賽跑”，而護士是這場賽跑中“最敏