小兒顱咽管瘤術(shù)后內(nèi)分泌管理個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患兒李某，男，4歲6個(gè)月，因“間斷頭痛3個(gè)月，視力下降1周”于2025年3月10日入院?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，生長(zhǎng)發(fā)育與同齡兒相符。父母非近親結(jié)婚，否認(rèn)家族遺傳病史，無手術(shù)外傷史及藥物過敏史。入院時(shí)T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP105/65mmHg，體重17kg，身高108cm，BMI14.5kg/m2。神志清楚，精神欠佳，對(duì)答切題，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，雙眼視力粗測(cè)右眼0.4，左眼0.3，視野檢查提示雙側(cè)顳側(cè)偏盲。（二）主訴與現(xiàn)病史患兒3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)間斷性前額部頭痛，呈脹痛感，每次持續(xù)約10-15分鐘，休息后可緩解，無惡心嘔吐。家長(zhǎng)未予重視，1周前患兒自覺視物模糊，看電視時(shí)需湊近屏幕，幼兒園體檢提示視力較前下降，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。頭顱CT示：鞍區(qū)占位性病變，大小約2.5cm×2.0cm×1.8cm，考慮顱咽管瘤可能。為求進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我院神經(jīng)外科?；純鹤园l(fā)病以來，食欲尚可，睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。（三）既往史與個(gè)人史既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無傳染病史。按國(guó)家免疫規(guī)劃程序完成預(yù)防接種。個(gè)人史：1歲會(huì)走，2歲會(huì)說完整句子，目前就讀幼兒園中班，學(xué)習(xí)能力與同齡兒無異。飲食規(guī)律，無挑食偏食習(xí)慣，日均飲水量約800-1000ml，尿量約600-800ml/天。（四）體格檢查全身檢查：皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，前囟已閉，顱骨無壓痛。頸軟，無抵抗。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾未觸及腫大，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.影像學(xué)檢查：頭顱MRI（2025年3月11日）示：鞍區(qū)見類圓形混雜信號(hào)影，T1WI呈低高混雜信號(hào)，T2WI呈等高混雜信號(hào)，增強(qiáng)掃描實(shí)質(zhì)部分明顯強(qiáng)化，囊壁環(huán)形強(qiáng)化，大小約2.6cm×2.1cm×1.9cm，病灶向上突入第三腦室，壓迫視交叉，雙側(cè)側(cè)腦室輕度擴(kuò)張。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)前內(nèi)分泌功能檢查（2025年3月12日）：促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）12.5pg/ml（正常參考值7.2-63.3pg/ml），皮質(zhì)醇（8am）165nmol/L（正常參考值138-690nmol/L），促甲狀腺激素（TSH）2.1mIU/L（正常參考值0.3-5.0mIU/L），游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）4.2pmol/L（正常參考值3.1-6.8pmol/L），游離甲狀腺素（FT4）12.5pmol/L（正常參考值12-22pmol/L），生長(zhǎng)激素（GH）0.5ng/ml（正常參考值0.06-5.0ng/ml），胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）180ng/ml（正常參考值110-300ng/ml），促性腺激素釋放激素（GnRH）激發(fā)試驗(yàn)提示促黃體生成素（LH）、促卵泡生成素（FSH）基礎(chǔ)值及峰值均處于同齡兒正常范圍。3.視力視野檢查：雙眼視力右眼0.4，左眼0.3，雙眼顳側(cè)偏盲，眼底檢查示雙側(cè)視神經(jīng)乳頭邊界欠清，無明顯水腫。（六）手術(shù)情況患兒于2025年3月15日在全麻下行“經(jīng)額底入路顱咽管瘤切除術(shù)”，手術(shù)歷時(shí)4小時(shí)30分鐘，術(shù)中見腫瘤位于鞍區(qū)，呈囊實(shí)性，與周圍腦組織、視交叉、垂體柄粘連緊密，完整切除腫瘤約95%，殘留少量囊壁附著于垂體柄。術(shù)中出血量約150ml，予輸血100ml，補(bǔ)液500ml。術(shù)后安返神經(jīng)外科ICU，帶氣管插管，予呼吸機(jī)輔助通氣（SIMV模式，F(xiàn)iO240%，RR20次/分，VT12ml/kg），監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)狀態(tài)及顱內(nèi)壓。（七）術(shù)后初期評(píng)估術(shù)后6小時(shí)患兒意識(shí)轉(zhuǎn)清，拔除氣管插管，T37.2℃，P105次/分，R24次/分，BP98/60mmHg，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)示12mmHg（正常參考值5-15mmHg）。術(shù)后12小時(shí)出現(xiàn)多尿，每小時(shí)尿量約8-10ml/kg，尿比重1.002-1.004（正常參考值1.010-1.030）。術(shù)后24小時(shí)復(fù)查電解質(zhì)：血鈉152mmol/L（正常參考值135-145mmol/L），血鉀3.4mmol/L（正常參考值3.5-5.5mmol/L），血氯115mmol/L（正常參考值96-108mmol/L）。內(nèi)分泌功能檢查：ACTH8.2pg/ml，皮質(zhì)醇（8am）85nmol/L，TSH1.0mIU/L，F(xiàn)T33.0pmol/L，F(xiàn)T49.8pmol/L，GH0.1ng/ml。二、護(hù)理問題與診斷（一）體液不足與術(shù)后尿崩癥導(dǎo)致多尿有關(guān)依據(jù)：患兒術(shù)后12小時(shí)出現(xiàn)多尿，每小時(shí)尿量8-10ml/kg，尿比重1.002-1.004，血鈉152mmol/L，高于正常范圍，提示存在體液不足風(fēng)險(xiǎn)。（二）有電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)與尿崩癥、激素水平變化有關(guān)依據(jù)：患兒術(shù)后已出現(xiàn)血鈉升高（152mmol/L）、血鉀降低（3.4mmol/L），尿崩癥導(dǎo)致水分及電解質(zhì)丟失過多，且術(shù)后垂體功能暫時(shí)紊亂可能進(jìn)一步影響電解質(zhì)平衡。（三）垂體功能低下與手術(shù)損傷垂體及垂體柄有關(guān)依據(jù)：術(shù)后內(nèi)分泌檢查示皮質(zhì)醇（8am）85nmol/L（低于正常下限），F(xiàn)T49.8pmol/L（低于正常下限），GH0.1ng/ml（低于正常范圍），提示腎上腺皮質(zhì)功能、甲狀腺功能及生長(zhǎng)激素分泌不足。（四）有感染的風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)創(chuàng)傷、激素替代治療導(dǎo)致免疫力下降有關(guān)依據(jù)：患兒行開顱手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后需長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素替代治療，可能導(dǎo)致機(jī)體免疫力降低，增加感染發(fā)生概率。（五）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與術(shù)后食欲下降、激素水平異常影響代謝有關(guān)依據(jù)：患兒術(shù)后精神欠佳，食欲較前明顯下降，進(jìn)食量減少，且甲狀腺功能低下可能導(dǎo)致代謝率降低、消化功能減弱，長(zhǎng)期可能導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)攝入不足。（六）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與多尿?qū)е缕つw潮濕、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)依據(jù)：患兒術(shù)后多尿，尿液刺激皮膚，若清潔不及時(shí)易導(dǎo)致皮膚發(fā)紅、破損；同時(shí)營(yíng)養(yǎng)攝入不足可能影響皮膚黏膜的修復(fù)能力。（七）焦慮（家屬）與患兒病情危重、治療周期長(zhǎng)、預(yù)后不確定有關(guān)依據(jù)：患兒父母對(duì)疾病認(rèn)知不足，擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥，表現(xiàn)為頻繁詢問病情、情緒緊張、失眠。（八）有意外傷害的風(fēng)險(xiǎn)與術(shù)后視力視野障礙、意識(shí)改變有關(guān)依據(jù)：患兒術(shù)前存在雙眼視力下降及顳側(cè)偏盲，術(shù)后可能因腦水腫等因素導(dǎo)致視力視野進(jìn)一步改變，且術(shù)后早期意識(shí)狀態(tài)可能波動(dòng)，增加跌倒、碰撞等意外傷害風(fēng)險(xiǎn)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（術(shù)后1-7天）1.患兒尿量控制在3-5ml/kg/h，尿比重維持在1.010-1.020，體液平衡恢復(fù)正常，血鈉、血鉀、血氯維持在正常范圍。2.皮質(zhì)醇、甲狀腺激素水平逐漸恢復(fù)，患兒無明顯乏力、嗜睡等垂體功能低下表現(xiàn)。3.體溫維持在36.5-37.5℃，血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)正常，無感染征象。4.患兒每日進(jìn)食量逐漸恢復(fù)至術(shù)前80%，體重?zé)o明顯下降。5.皮膚黏膜完整，無紅腫、破損。6.家屬焦慮情緒得到緩解，能配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行護(hù)理。7.無跌倒、碰撞等意外傷害發(fā)生。（二）長(zhǎng)期目標(biāo)（術(shù)后1-3個(gè)月）1.患兒內(nèi)分泌功能穩(wěn)定，激素替代治療方案合理，無明顯不良反應(yīng)。2.營(yíng)養(yǎng)狀況良好，體重增長(zhǎng)符合同齡兒標(biāo)準(zhǔn)，生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)正常。3.視力視野逐漸改善，生活能夠自理，順利返回幼兒園。4.家屬掌握患兒日常護(hù)理及激素用藥知識(shí)，能應(yīng)對(duì)常見問題。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）尿崩癥的護(hù)理1.病情觀察：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒每小時(shí)尿量、尿比重，記錄24小時(shí)出入量。術(shù)后初期每1-2小時(shí)測(cè)量尿比重1次，尿量穩(wěn)定后改為每4小時(shí)1次。當(dāng)尿量＞5ml/kg/h、尿比重＜1.005時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生?；純盒g(shù)后12-24小時(shí)尿量波動(dòng)在8-10ml/kg/h，遵醫(yī)囑予彌凝片（去氨加壓素）0.1mg口服，每8小時(shí)1次，用藥后2小時(shí)尿量逐漸減少至4-5ml/kg/h，尿比重升至1.008-1.010。2.液體管理：根據(jù)尿量及血電解質(zhì)情況調(diào)整補(bǔ)液量，遵循“量出為入”原則，補(bǔ)液種類以生理鹽水、5%葡萄糖生理鹽水為主。當(dāng)血鈉＞145mmol/L時(shí)，適當(dāng)增加5%葡萄糖溶液比例，限制鈉鹽攝入?；純盒g(shù)后24小時(shí)血鈉152mmol/L，予5%葡萄糖溶液200ml靜脈滴注，2小時(shí)后復(fù)查血鈉148mmol/L，繼續(xù)調(diào)整補(bǔ)液方案，48小時(shí)后血鈉降至142mmol/L。同時(shí)鼓勵(lì)患兒少量多次飲水，避免一次性大量飲水導(dǎo)致尿量驟增。3.藥物護(hù)理：準(zhǔn)確執(zhí)行彌凝片用藥劑量及時(shí)間，觀察用藥效果及不良反應(yīng)。彌凝片常見不良反應(yīng)為頭痛、惡心、水潴留等，告知家屬注意觀察患兒有無眼瞼水腫、煩躁不安等癥狀。患兒用藥期間未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，尿量逐漸穩(wěn)定在3-5ml/kg/h，術(shù)后7天改為彌凝片0.05mg口服，每12小時(shí)1次。（二）電解質(zhì)紊亂的護(hù)理1.監(jiān)測(cè)與評(píng)估：術(shù)后1-3天每4-6小時(shí)復(fù)查電解質(zhì)1次，3天后改為每日1次，直至電解質(zhì)穩(wěn)定。同時(shí)觀察患兒有無口渴、煩躁、嗜睡、肌張力改變等電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)。患兒術(shù)后24小時(shí)血鉀3.4mmol/L，遵醫(yī)囑予10%氯化鉀注射液5ml加入5%葡萄糖溶液100ml靜脈滴注，緩慢輸注（滴速＜0.3mmol/kg/h），輸注過程中觀察患兒有無心律失常、腹痛等不適。2.糾正措施：根據(jù)電解質(zhì)結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案。血鈉過高時(shí)，限制鈉鹽攝入，增加水分補(bǔ)充；血鈉過低時(shí)，適當(dāng)補(bǔ)充生理鹽水；血鉀過低時(shí)，口服補(bǔ)鉀或靜脈補(bǔ)鉀，口服補(bǔ)鉀可予10%氯化鉀口服液，口感較差，可與果汁混合服用，提高患兒依從性?；純盒g(shù)后48小時(shí)血鉀升至3.6mmol/L，改為口服10%氯化鉀口服液5ml，每日3次，術(shù)后7天復(fù)查電解質(zhì)均在正常范圍。（三）垂體功能低下的護(hù)理1.腎上腺皮質(zhì)功能減退護(hù)理：術(shù)后遵醫(yī)囑予氫化可的松琥珀酸鈉靜脈滴注，初始劑量5mg/kg/d，分3次給藥（每8小時(shí)1次）。觀察患兒有無乏力、精神萎靡、皮膚色素沉著、血壓下降等癥狀。術(shù)后3天患兒意識(shí)清楚，精神狀態(tài)良好，血壓穩(wěn)定，改為潑尼松片5mg口服，每日晨起1次。每周復(fù)查皮質(zhì)醇水平，根據(jù)結(jié)果調(diào)整劑量，逐漸減量至維持量。2.甲狀腺功能減退護(hù)理：術(shù)后第3天遵醫(yī)囑予左甲狀腺素鈉片25μg口服，每日晨起1次。用藥前測(cè)量心率、體溫，用藥后觀察患兒有無心悸、多汗、煩躁等甲亢癥狀，以及有無嗜睡、腹脹、便秘等甲減癥狀未改善表現(xiàn)。術(shù)后1周復(fù)查甲狀腺功能：TSH1.5mIU/L，F(xiàn)T33.8pmol/L，F(xiàn)T411.2pmol/L，繼續(xù)維持原劑量，告知家屬左甲狀腺素鈉片需空腹服用，與牛奶、果汁間隔1小時(shí)以上。3.生長(zhǎng)激素缺乏護(hù)理：術(shù)后1個(gè)月評(píng)估患兒生長(zhǎng)發(fā)育情況，若生長(zhǎng)速率＜5cm/年，遵醫(yī)囑啟動(dòng)生長(zhǎng)激素治療。目前患兒術(shù)后初期以恢復(fù)為主，暫未使用生長(zhǎng)激素，定期監(jiān)測(cè)身高、體重，記錄生長(zhǎng)曲線。（四）感染預(yù)防與護(hù)理1.環(huán)境管理：保持病室清潔通風(fēng)，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，室溫維持在22-24℃，濕度50%-60%。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，醫(yī)護(hù)人員接觸患兒前洗手，更換無菌手套。限制探視人員，避免交叉感染。2.傷口護(hù)理：觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥。術(shù)后3天換藥1次，若敷料潮濕及時(shí)更換。患兒切口愈合良好，無紅腫、滲液，術(shù)后7天拆線。3.病情監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)體溫4次，觀察有無咳嗽、咳痰、腹瀉等感染癥狀。術(shù)后每周復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白，患兒術(shù)后體溫波動(dòng)在36.8-37.3℃，血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白均正常，未發(fā)生感染。（五）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理1.飲食指導(dǎo)：術(shù)后初期患兒食欲下降，予清淡、易消化、高蛋白、高維生素飲食，如米粥、雞蛋羹、魚肉泥、新鮮蔬菜水果等。少量多次喂養(yǎng)，避免強(qiáng)迫進(jìn)食。根據(jù)患兒口味調(diào)整食物種類，提高進(jìn)食興趣。2.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：每日測(cè)量體重，記錄進(jìn)食量，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況。術(shù)后1周患兒進(jìn)食量恢復(fù)至術(shù)前80%，體重較術(shù)后初期增加0.3kg。監(jiān)測(cè)血清白蛋白、血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，術(shù)后1周血清白蛋白38g/L（正常參考值35-50g/L），血紅蛋白125g/L（正常參考值110-150g/L），營(yíng)養(yǎng)狀況良好。3.胃腸功能護(hù)理：甲狀腺功能低下可能導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)減慢，觀察患兒有無腹脹、便秘。鼓勵(lì)患兒適當(dāng)活動(dòng)，順時(shí)針按摩腹部，每日2次，每次10-15分鐘?；純盒g(shù)后未出現(xiàn)明顯腹脹、便秘，排便正常。（六）皮膚護(hù)理1.皮膚清潔：及時(shí)更換尿布或內(nèi)褲，保持會(huì)陰部及臀部皮膚清潔干燥。每次排尿后用溫水清洗皮膚，擦干后涂抹護(hù)臀膏保護(hù)皮膚?；純盒g(shù)后多尿期間，每2小時(shí)更換1次尿布，未出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、破損。2.壓瘡預(yù)防：定時(shí)翻身，每2小時(shí)1次，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。保持床單位平整、干燥、無碎屑，使用氣墊床減輕局部壓力?；純盒g(shù)后臥床期間皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。（七）心理護(hù)理與健康宣教1.家屬心理支持：主動(dòng)與家屬溝通，講解疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)過程及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)，解答家屬疑問。鼓勵(lì)家屬表達(dá)內(nèi)心感受，給予情感支持，減輕焦慮情緒。術(shù)后每日向家屬反饋患兒病情變化及治療效果，讓家屬參與護(hù)理過程，增強(qiáng)信心。2.健康宣教：制定個(gè)性化宣教計(jì)劃，包括激素用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、尿量監(jiān)測(cè)方法、復(fù)查時(shí)間等。發(fā)放宣教手冊(cè)，采用圖文結(jié)合的方式講解，確保家屬理解。告知家屬激素藥物需嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用，不可擅自增減劑量或停藥，如患兒出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、意識(shí)改變等情況需及時(shí)就醫(yī)。（八）安全護(hù)理1.環(huán)境安全：病室內(nèi)避免放置尖銳物品，床欄拉起并包裹軟布，防止患兒碰撞受傷。保持地面干燥，避免水漬，防止跌倒。2.視力視野護(hù)理：患兒視力視野障礙，避免患兒?jiǎn)为?dú)活動(dòng)，行走時(shí)有人攙扶。物品放置固定位置，避免隨意變動(dòng)，方便患兒識(shí)別。術(shù)后1周復(fù)查視力，右眼0.5，左眼0.4，視野缺損較前改善。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效患兒術(shù)后住院14天，住院期間通過積極的護(hù)理干預(yù)，尿崩癥得到有效控制，尿量維持在3-5ml/kg/h，尿比重1.010-1.020，電解質(zhì)水平穩(wěn)定在正常范圍。垂體功能低下通過激素替代治療后，皮質(zhì)醇、甲狀腺激素水平逐漸恢復(fù)，患兒精神狀態(tài)良好，無乏力、嗜睡等癥狀。未發(fā)生感染、皮膚破損、意外傷害等并發(fā)癥，營(yíng)養(yǎng)狀況良好，體重較入院時(shí)增加0.5kg。家屬焦慮情緒得到緩解，掌握了激素用藥、尿量監(jiān)測(cè)等護(hù)理知識(shí)，能夠配合出院后的護(hù)理工作。（二）存在問題1.激素調(diào)整的及時(shí)性：術(shù)后初期激素水平波動(dòng)較大，雖然按醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整藥物劑量，但在監(jiān)測(cè)頻率