關(guān)于痤瘡的研究文獻(xiàn)綜述目錄TOC\o"1-3"\h\u2227關(guān)于痤瘡的研究文獻(xiàn)綜述 1199781.1流行病學(xué) 1177921.2臨床表現(xiàn) 1201861.3危險因素與發(fā)病機(jī)制 2207421.4痤瘡皮膚鏡與病理表現(xiàn) 6265001.5診斷與鑒別診斷 997191.6分級分度方法 1066671.7治療 12痤瘡是一種常見的毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，常累及顏面，胸背部等皮脂溢出部位，痤瘡的臨床表現(xiàn)不一，皮損可呈多樣，包括粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫，如果處理不當(dāng)如擠壓痤瘡形成創(chuàng)面甚至感染，還會極大地增加形成瘢痕、色素沉著的風(fēng)險[9]。痤瘡屬于面部損容性皮膚病的一種，對患者的容貌美觀帶來極大的損害，同時給患者生活的諸多方面帶來負(fù)面影響，使痤瘡患者罹患抑郁癥的風(fēng)險顯著提高。目前在臨床工作和科研中較為常用的分級分度方法是根據(jù)痤瘡皮損性質(zhì)及嚴(yán)重程度將痤瘡分為3度4級，即Ⅰ級（輕度）：皮損形式為粉刺，且數(shù)目較少，未見大片密集分布，可有少許炎性皮損；Ⅱ級（中度）：皮損形式除有粉刺外，炎性丘疹數(shù)目較Ⅰ級增多；Ⅲ級（中度）：除有Ⅱ級所述癥狀外還出現(xiàn)散發(fā)或多發(fā)的膿皰；Ⅳ級（重度）：出現(xiàn)結(jié)節(jié)和/或囊腫。1.1流行病學(xué)痤瘡好發(fā)于14-25歲的青年，發(fā)病率可高達(dá)70%以上。青春期后痤瘡在人群中發(fā)病率隨年齡梯度增加呈顯著下降趨勢，在35歲至44歲人群中痤瘡發(fā)病率降低至3%。在25歲以上的遲發(fā)性痤瘡患者中，女性患者占主要性別構(gòu)成。痤瘡皮損的好發(fā)部位以頰部為主，其次依次為額部和口周，其嚴(yán)重程度常與患者的發(fā)病年齡、性別、皮膚類型有關(guān)，其中以發(fā)病年齡小、男性、油性皮膚的患者痤瘡更嚴(yán)重。痤瘡在臨床上具有持續(xù)性及周期性的特點(diǎn)，有研究表明西方青少年中痤瘡患病率約為80%，成年人面部痤瘡患病率約50﹪，且其中部分患者直至44歲也未完全好轉(zhuǎn)[10-12]。1.2臨床表現(xiàn)痤瘡主要發(fā)生于面部及胸背部，皮損表現(xiàn)包括粉刺、丘疹、結(jié)節(jié)、囊腫，臨床上各類皮損均較為常見，常有多種皮損并存。其中開放性和閉合性粉刺是痤瘡非炎癥性皮損的主要表現(xiàn)形式，表現(xiàn)為大小相近的丘疹，呈圓錐形凸起于皮面。閉合性粉刺，即白頭粉刺，為白色或黃色皮脂角栓，皮損外觀表現(xiàn)為膚色丘疹，約1mm大小，毛囊開口不可見。開放性粉刺即黑頭粉刺，系脂栓被氧化所致，皮損表現(xiàn)為半球狀丘疹，可見顯著擴(kuò)張的毛囊口。粉刺可發(fā)展為各種其他類型的痤瘡皮損，炎性丘疹一般呈紅色，大小約在1-5mm不等；膿皰的直徑大小與炎性丘疹相似，頂部可見膿頭，多呈白色或淡黃色；結(jié)節(jié)直徑在5mm以上，基底顏色潮紅，有明顯的浸潤及壓痛感；囊腫與結(jié)節(jié)相比更為深在，觸之有囊性感，擠壓時有波動感，囊腫引流可有膿血性物質(zhì)。皮損消退后容易遺留黑色素沉積和瘢痕，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[13]。1.3危險因素與發(fā)病機(jī)制危險因素[14-17]（1）年齡于性別：好發(fā)于14-25歲青年，男性較多見。（2）皮膚類型：多見于油性皮膚（3）內(nèi)分泌因素：多見于以雄激素水平增高為主的內(nèi)分泌紊亂者。（4）微生物感染：主要包括痤瘡丙酸桿菌、糠秕馬拉色菌和表皮葡萄球菌。（5）遺傳因素：痤瘡患者具有一定遺傳風(fēng)險，并具有一定家族聚集性。（6）飲食及生活習(xí)慣：包括吸煙、飲酒、飲咖啡，高糖、碳水化合物及高乳制品飲食、攝入辛辣食物?；瘖y品使用不當(dāng)?shù)?。?）精神心理因素：精神緊張焦慮更易引起痤瘡發(fā)病，并加重疾病嚴(yán)重程度，延長痤瘡病程。（8）環(huán)境：包括空氣溫度、濕度，的因素，或處于極端刺激環(huán)境，季節(jié)轉(zhuǎn)變的時候痤瘡發(fā)病與加重現(xiàn)象較多。發(fā)病機(jī)制雄激素雄激素是性激素的一種，是一種含19個碳原子的類固醇激素，主要有睪酮(testosterone,T)、二氫睪酮(dihydrotestosterone,DHT)、脫氫異雄酮和雄烯二酮【6】。主要作用為調(diào)控生殖系統(tǒng)的發(fā)育及功能?；钚暂^弱的雄激素可以在皮脂腺、汗腺、真皮乳頭層細(xì)胞中被轉(zhuǎn)換為活性較強(qiáng)的雄激素，從而在皮膚的生理活動環(huán)節(jié)中發(fā)揮作用【5】。雄激素受體(Androgenreceptor,AR)廣泛分布于機(jī)體毛囊皮脂腺中且呈現(xiàn)高表達(dá)，AR以單體蛋白和四聚體兩種形式存在與毛囊皮脂腺內(nèi)，它們分別是雄激素受體的活動形式和非活動形式。單體蛋白和四聚體可以受氧化還原谷胱甘肽的影響而進(jìn)行相互轉(zhuǎn)化,其中動形式的雄激素受體即單體蛋白與DHT親和力較強(qiáng)【2-4】。雄激素及雄激素受體在皮膚的生理功能和痤瘡的發(fā)病機(jī)制及病理生理中起到非常重要的作用，痤瘡發(fā)生的前提條件是皮脂腺分泌脂質(zhì)異常增多，而雄激素水平異常增高是引起皮脂腺增生和脂質(zhì)分泌過量的主要誘發(fā)因素【1】。多項(xiàng)研究結(jié)果均表明雄激素在痤瘡患者人群中的水平較非痤瘡人群增高【789】固有免疫功能紊亂皮膚是機(jī)體的體表屏障，其屏障功能包括物理屏障和免疫屏障。當(dāng)受到外界的危險因素刺激時，皮膚能有效地啟動免疫應(yīng)答，之后可及時恢復(fù)至正常免疫水平，維持免疫穩(wěn)態(tài)，以避免免疫病理損傷。皮膚的固有免疫主要通過模式識別受體（patternrecognitionreceptors，PRRs）實(shí)現(xiàn)，模式識別受體由免疫細(xì)胞表達(dá)，是與細(xì)胞應(yīng)激或病原微生物相關(guān)的蛋白，其中已被證實(shí)的相關(guān)PRRs及相關(guān)作用機(jī)制主要圍繞作為胞外模式識別受體的Toll樣受體（tolllikereceptors,TLRs）家族，目前已多個研究指出TLRs與痤瘡的發(fā)病密切相關(guān)并對可能存在的機(jī)制進(jìn)行了闡述。Toll樣受體（TLRs）是一種在免疫細(xì)胞及上皮細(xì)胞中廣泛分布的跨膜信號轉(zhuǎn)導(dǎo)蛋白，是模式識別受體的其中一種，其能夠識別的特定微生物分子稱為病原相關(guān)分子模式（pathogen-associatedmolecularpatterns，PAMPs）Toll樣受體有許多亞型，目前被發(fā)現(xiàn)的Toll樣受體在人類體內(nèi)有10種，即TLR1～10[18-20]。其中TLRI,TLR2,TLR4,TLR5,TLR6,TLR9等能夠識別細(xì)菌PAMP繼而啟動免疫應(yīng)答[21]。由于TLRs具有諸多亞型，其分布位置不一，分布于細(xì)胞膜上的TLRs亞型主要識別外界微生物；而分布于細(xì)胞內(nèi)小體的TLRs受體家族則可以識別細(xì)胞內(nèi)部環(huán)境變化。TLRs的分布可能會根據(jù)細(xì)胞或組織的狀態(tài)而變化，并非完全固定不變[22-24]，所以TLRs同時具有識別外界PAMPs和內(nèi)源性的損傷物質(zhì)的作用。Toll樣受體識別PAMPs后啟動早期免疫應(yīng)答，是連接機(jī)體的固有免疫和獲得性免疫的重要橋梁[25-27]。近年研究發(fā)現(xiàn)，TLR2和TLR4在痤瘡皮損的皮脂腺細(xì)胞和角質(zhì)形成細(xì)胞內(nèi)均高表達(dá)，并證實(shí)此兩種受體均能夠通過參與NF-κB激活，誘導(dǎo)細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素-2、白細(xì)胞介素-8等的產(chǎn)生從而啟動炎癥細(xì)胞趨化活動，引發(fā)炎癥反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致痤瘡的發(fā)生發(fā)展。研究表明人類單核細(xì)胞的TLR2可能參與痤瘡丙酸桿菌誘導(dǎo)的IL-12及IL-8炎癥因子釋放，其作用機(jī)制為：TLR2被激活后可引起下游的蛋白激酶級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致諸如IL-12、IL-8、TNF-α等參與固有免疫的關(guān)鍵細(xì)胞炎癥因子的釋放。有研究檢測出TLR2在痤瘡人群皮損中高表達(dá)，證實(shí)TLR2在痤瘡的發(fā)生及痤瘡炎癥反應(yīng)中具有重要的作用[28-30]。特異性免疫人體的免疫應(yīng)答包括固有免疫應(yīng)答和特異性免疫應(yīng)答，其中特異性免疫應(yīng)答包括由T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫應(yīng)答和由B細(xì)胞介導(dǎo)的體液免疫應(yīng)答。Th1或Th2細(xì)胞由CD4+T細(xì)胞識別抗原遞呈細(xì)胞后轉(zhuǎn)化而來，Th1細(xì)胞通過分泌特征性細(xì)胞因子從而介導(dǎo)細(xì)胞免疫；Th2細(xì)胞通過分泌細(xì)胞因子，因而在體液免疫中發(fā)揮重要作用。有研究[36]通過檢測IgM、IgG、IgA、CD4+T細(xì)胞、分別在對早期痤瘡組、后期痤瘡組、健康對照組受試者體內(nèi)的表達(dá)水平，發(fā)現(xiàn)三組研究對象之間IgG、IgM、CD4+T水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；后期痤瘡組IgG水平較早期痤瘡組明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，證實(shí)細(xì)胞免疫和體液免疫均參與了痤瘡的發(fā)生和發(fā)展。此外，白細(xì)胞介素-1（IL-1）在痤瘡患者皮損中呈現(xiàn)高表達(dá)，已被證實(shí)其參與了痤瘡炎癥過程[38]。此外，有研究[39]發(fā)現(xiàn)IL-1表達(dá)的高低受到脂質(zhì)的代謝水平和痤瘡丙酸桿菌定植情況的影響，即多種因素相互影響導(dǎo)致痤瘡發(fā)病。IL-13是IL-1多功能促炎因子家族成員之一，可使皮損部位的炎性反應(yīng)更加顯著[40]。有研究表明痤瘡得到有效治療后，患者血清中IL-13水平隨痤瘡病情的改善而顯著降低，證實(shí)了IL-1在痤瘡發(fā)病機(jī)制中起重要的作用[41]。微生物皮膚表面的細(xì)菌種類主要包括葡萄球菌、棒狀桿菌和丙酸桿菌，這三種菌群在皮膚表面占比超過60%。其中痤瘡丙酸桿菌(Propionibacteriumacnes，P.acnes)是痤瘡患者毛囊皮脂腺內(nèi)優(yōu)勢菌群，在痤瘡患者皮損內(nèi)的相對豐度可高達(dá)91%[42]，痤瘡丙酸桿菌在患者皮膚表面過度增殖，會導(dǎo)致微生物定植失衡，皮膚菌群紊亂，與痤瘡的發(fā)病及病程密切相關(guān)。痤瘡丙酸桿菌過度繁殖造成炎癥因子的釋放增多，痤瘡丙酸桿菌通過產(chǎn)生脂酶，將甘油三酯水解成游離脂肪酸[44]，因而促使人β防御素2（β-defensins2，hβD2）的分泌，誘導(dǎo)未成熟樹突細(xì)胞和記憶T細(xì)胞[45]，引起一系列免疫應(yīng)答。除此之外，P.acnes還可以激活蛋白質(zhì)活化受體2(PAR2)，造成蛋白酶分泌增加，誘導(dǎo)前炎性細(xì)胞活素及多種金屬蛋白酶(MMP)的釋放，如MMP1,2,3,9,25，從而引起炎癥反應(yīng)[46]。馬拉色菌(Malassezia，Basidiomycota)是皮膚表面最常見的真菌。屬雙相型嗜脂酵母菌，常定植于皮脂溢出部位的角質(zhì)層和毛囊中，有學(xué)者對176例痤瘡患者進(jìn)行統(tǒng)計[49]，發(fā)現(xiàn)痤瘡患者的馬拉色菌帶菌率高達(dá)66%以上，有研究者[50]通過馬拉色菌鏡檢的方式，對不同分度的痤瘡患者進(jìn)行馬拉色菌帶菌率檢測分析，發(fā)現(xiàn)輕度座瘡患者帶菌率為21.59%;中度座瘡患者帶菌率為47.06%；重度座瘡患者帶菌率為70.53%。不同嚴(yán)重程度的患者馬拉色菌帶菌率差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，表示馬拉色菌帶菌率與痤瘡病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。馬拉色菌可分解脂質(zhì)，將毛囊內(nèi)的三酰甘油分解為游離脂肪酸，從而促進(jìn)炎癥反應(yīng)，同時也可導(dǎo)致毛囊口阻塞[51]。此外，馬拉色菌可促進(jìn)IL-6、IL-8及TNF-α等促炎癥細(xì)胞因子的分泌，加重炎癥反應(yīng)，促進(jìn)痤瘡的發(fā)生與發(fā)展[52]。導(dǎo)管角化異常造成毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化過度的主要原因包括毛囊皮脂腺導(dǎo)管角質(zhì)形成細(xì)胞的過度增生和導(dǎo)管內(nèi)皮角化的細(xì)胞脫落減少。隨著角質(zhì)形成細(xì)胞在痤瘡患者毛囊中過度增加，對皮損處導(dǎo)管細(xì)胞層造成擁擠并造成其過度增厚，使其上皮細(xì)胞層結(jié)構(gòu)變形，導(dǎo)致皮脂腺導(dǎo)管被擠壓，使皮脂排出受阻，進(jìn)一步加重了皮脂的堆積，最終導(dǎo)致毛囊皮脂腺導(dǎo)管急性閉塞，使毛囊隆起，形成粉刺。隨著研究的逐漸深入，目前認(rèn)為毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化過度是由雄激素、微生物、脂質(zhì)等因素綜合作用的結(jié)果[53]。研究表明雄激素在毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化過度中起重要的作用。雄激素受體和5α-還原酶通過促使睪酮大量轉(zhuǎn)化為二氫睪酮，促進(jìn)DHT結(jié)合雄激素受體蛋白后進(jìn)入細(xì)胞核,參與基因表達(dá)的調(diào)控,進(jìn)而影響皮脂腺的增生及功能，促進(jìn)痤瘡的發(fā)生[54,55]。痤瘡患者皮損中痤瘡丙酸桿菌相對豐度極高，痤瘡丙酸桿菌可以生成酶類，造成皮脂分解,使痤瘡患者皮膚中的皮脂成分發(fā)生特征性改變，即游離脂肪酸增多、亞油酸減少，角鯊烯過氧化物增多，造成皮脂的理化特性發(fā)生改變，從而阻礙皮質(zhì)的排出，造成毛囊堵塞，導(dǎo)致毛囊皮脂腺導(dǎo)管的角化異常[56]。同時，痤瘡丙酸桿菌可以從堆積的皮脂中獲取所需營養(yǎng)物質(zhì)，為其大量增殖進(jìn)一步提供有利環(huán)境。屏障受損皮膚覆蓋于整個體表，起到重要的屏障作用。皮膚屏障既可以抵御外界刺激及有害因素對于機(jī)體內(nèi)器官與組織的侵害；又可以防止組織內(nèi)的各種必須物質(zhì)如水分、電解質(zhì)的喪失，因此，完整的皮膚屏障是保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定的必需因素。皮膚屏障通?？杀槐扔鳛橛山琴|(zhì)細(xì)胞與細(xì)胞間脂質(zhì)緊密嵌合構(gòu)成的“磚墻”結(jié)構(gòu)，其中角質(zhì)細(xì)胞是墻壁的“磚”，細(xì)胞間脂質(zhì)是將“磚”緊密連接起來的“灰漿”，構(gòu)成緊密的物理及機(jī)械屏障。角質(zhì)細(xì)胞的胞質(zhì)及胞膜都發(fā)揮著屏障功能，在表皮分化的最后階段，角質(zhì)形成細(xì)胞變得扁平，細(xì)胞核及胞質(zhì)內(nèi)結(jié)構(gòu)全部消失，細(xì)胞內(nèi)被致密聚集成群排列的角蛋白纖維束填充，起到了重要的屏障作用[58]。細(xì)胞間脂質(zhì)又稱為結(jié)構(gòu)性脂質(zhì)，主要由鞘脂、神經(jīng)酰胺（45-50%）、膽固醇（20-25%）、飽和游離脂肪酸（10-15%）及少量非極性脂質(zhì)構(gòu)成，成為物質(zhì)在表皮出傳輸時必經(jīng)的機(jī)械性屏障和通透性屏障[59,60]。皮膚屏障除上述結(jié)構(gòu)外還有一層水脂膜(hydro-lipidfilm)覆蓋，水脂膜又稱皮脂膜，由經(jīng)表皮蒸發(fā)的水分和由皮脂腺分泌的脂質(zhì)構(gòu)成，水脂膜中的脂類成分與結(jié)構(gòu)性脂質(zhì)成分不同，主要為鯊烯、蠟酯、三酰甘油和游離脂肪酸，水脂膜可以有效保存皮膚表面水分，同時在皮膚屏障功能構(gòu)建與調(diào)節(jié)皮膚pH值中起重要作用。成為皮膚屏障結(jié)構(gòu)最外層防線[61]。皮膚屏障受損時抵御外界病原體的能力減弱，可以誘發(fā)或加重許多皮膚病。許多研究均表明皮膚屏障功能的損傷程度與痤瘡嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。當(dāng)皮膚屏障功能未遭破壞時，皮膚共生菌群可被朗格漢斯細(xì)胞識別，朗格漢斯細(xì)胞可誘導(dǎo)免疫耐受，故不引起免疫反應(yīng)，但在皮膚屏障功能受損后，平常一些存在于皮膚表面的不致病的共生菌如細(xì)菌、真菌和病毒等進(jìn)入真皮，被樹突狀細(xì)胞識別，真皮樹突狀細(xì)胞具有免疫活化功能，進(jìn)而誘發(fā)炎癥反應(yīng)，進(jìn)而參與痤瘡的形成。此外，有研究表明當(dāng)皮膚屏障功能遭破壞后，壞死的角質(zhì)形成細(xì)胞可以釋放損傷相關(guān)分子，激活固有免疫，進(jìn)而誘發(fā)炎癥，參與痤瘡的發(fā)生與發(fā)展[62-65]。遺傳遺傳因素是導(dǎo)致痤瘡發(fā)病的一個重要因素，有痤瘡家族史的患者發(fā)病普遍早于無家族史的患者，經(jīng)典的孿生兄弟研究表在明雙胞胎之間，痤瘡的發(fā)生及癥狀所表現(xiàn)出的一致程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群[66,67]。有研究顯示在國內(nèi)人群中，痤瘡一級親屬患病率最高，二級親屬患病率次之，均高于總體患病率，證實(shí)痤瘡發(fā)病的遺傳模式屬于多因素遺傳。隨著基因組學(xué)的日益發(fā)展，目前已有諸多研究發(fā)現(xiàn)了與痤瘡易感性密切相關(guān)的基因位點(diǎn)，如在痤瘡炎性皮損處發(fā)現(xiàn)上調(diào)基因211個、下調(diào)基因18個，上調(diào)基因中尤其以基質(zhì)金屬蛋白酶1,3及前炎癥因子IL-8上調(diào)顯著，提示這些基因與痤瘡的發(fā)生有關(guān)；研究發(fā)現(xiàn)1q24.2和11p11.2基因位點(diǎn)與重型痤瘡的形成以及瘢痕的形成有密切關(guān)聯(lián)；近年來，根據(jù)從痤瘡丙酸桿菌的250萬個堿基對中識別出的2333個基因，研究人員已將痤瘡丙酸桿菌的基因圖譜繪制出來[68,69]。這些對于痤瘡的治療必將帶來新思路。精神因素此外，精神因素可以影響?zhàn)畀彽陌l(fā)病及病程發(fā)展。精神緊張時會刺激機(jī)體垂體-腎上腺軸，導(dǎo)致雄激素分泌增加，從而增加痤瘡發(fā)病的風(fēng)險，對于已經(jīng)發(fā)病的痤瘡患者，則可能使病情加重，延長疾病病程[70]。1.4痤瘡皮膚鏡與病理表現(xiàn)正常皮膚在皮膚鏡下表現(xiàn)為淡黃/白色背景，無斑點(diǎn)、斑片、血管影。痤瘡皮損的色素在皮膚鏡下表現(xiàn)為表皮和真表皮交界處特征性的大圓環(huán)模式或鵝卵石樣模式的黑素顆粒。有學(xué)者研究了不同嚴(yán)重程度痤瘡皮損和不同皮損類型在皮膚鏡下的表現(xiàn)[71]。結(jié)果顯示皮膚鏡下輕度痤瘡患者半數(shù)以上可見淡紅色背景、花環(huán)狀血管和局灶性血管分布的特征；此外可見輕度痤瘡患者大部分具備附加特征：以毳毛增多和毛孔粗大多見；中度痤瘡患者半數(shù)以上具有肉芽組織樣結(jié)構(gòu)和毳毛增多的表現(xiàn)，另外分別具有黃紅色背景、紅色背景、花環(huán)狀血管、局灶性血管分布的患者數(shù)量均在40%左右；重度痤瘡患者半數(shù)以上具有黃紅色背景、非典型血管、血管彌漫性分布、毛囊周圍油滴狀暈（典型表現(xiàn)如圖2-1）和肉芽組織樣結(jié)構(gòu)（典型表現(xiàn)如圖2-2）的表現(xiàn)。皮膚鏡下粉刺皮損患者半數(shù)以上可見淡紅色背景、點(diǎn)狀血管、局灶性分布的表現(xiàn)；膿皰患者半數(shù)以上可見毛周“紅點(diǎn)征”的表現(xiàn)，典型表現(xiàn)如圖2-3；另外分別具有花環(huán)狀血管、彌漫性分布和紅色背景的患者數(shù)量均在40%以上。丘疹患者半數(shù)以上可見毛周“紅點(diǎn)征”，局灶性分布的表現(xiàn)；另外分別具有花環(huán)狀血管和黃紅色背景的患者數(shù)量均在35%以上。圖2-1油滴狀暈示意圖圖2-2肉芽組織樣結(jié)構(gòu)示意圖圖2-3毛周“紅點(diǎn)狀”示意圖痤瘡作為一種流行病學(xué)特征明確，皮損形態(tài)較易于分辨的皮膚科常見疾病，在臨床工作中不難診斷，故臨床中很少采取病理組織活檢來輔助或明確確診。痤瘡在病理組織檢查主要表現(xiàn)為皮脂腺肥大，腺管角化過度，角栓形成，可見黑頭、白頭粉刺，見圖2-4、2-5、2-6圖2-4所示為輕度痤瘡組織病理學(xué)鏡下表現(xiàn)，可見毛囊角栓圖2-4所示為重度痤瘡組織病理學(xué)鏡下表現(xiàn)，可見毛囊角栓及皮脂腺增生圖2-4所示為重度痤瘡組織病理學(xué)鏡下表現(xiàn)，可見瘢痕組織及點(diǎn)片狀色素沉著區(qū)域。1.5診斷與鑒別診斷1）診斷痤瘡的診斷主要根據(jù)其流行病學(xué)：好發(fā)于青年男女；好發(fā)部位為顏面、前胸及背部；臨床表現(xiàn)：皮損形態(tài)包括粉刺、丘疹、結(jié)節(jié)和囊腫，可為一種或多種皮損同時存在，等特點(diǎn)即可診斷。2）鑒別診斷尋常痤瘡應(yīng)與顏而播散性粟粒性狼瘡(lupusmiliarisdisseminatusfaciei,LMDF)相鑒別，主要從臨床表現(xiàn)、皮膚鏡檢測和組織病理檢查三方面進(jìn)行鑒別。（1）臨床表現(xiàn)：LMDF皮疹中無粉刺形成，皮損主要呈半球形或者略扁平，皮損的主要形態(tài)為丘疹或小結(jié)節(jié)，顏色呈暗紅或褐色，觸之柔軟，皮損經(jīng)玻片壓診呈蘋果醬色為LMDF特征性的臨床表現(xiàn)[72]。而尋常痤瘡的皮損中常見粉刺，皮損形態(tài)不局限于紅色或暗紅色丘疹和小結(jié)節(jié)，尋常痤瘡的皮損包括黑頭粉刺和白頭粉刺；丘疹可呈膚色；淺表膿皰頂部多見白色或淡黃色膿頭、還可能出現(xiàn)結(jié)節(jié)、囊腫及瘢痕等.（2）皮膚鏡檢測：LMDF皮膚鏡下主要有以下特征圖像：①橘黃色或紅黃色半透明均質(zhì)結(jié)構(gòu)；②靶樣毛囊角栓；③線狀血管；④紅褐色均質(zhì)結(jié)構(gòu)。有時可見發(fā)夾樣血管結(jié)構(gòu)、四葉草結(jié)構(gòu)等特殊結(jié)構(gòu)[73]。而痤瘡在皮膚鏡下主要可見以下特征圖像：①淡紅或黃紅色背景；②花環(huán)狀血管和局灶性血管；③毛周“紅點(diǎn)征”（多見于膿皰型皮損和丘疹型皮損）；④毛囊周圍淡黃色暈（多見于重度痤瘡）；⑥肉芽組織樣結(jié)構(gòu)（多見于重度痤瘡）。（3）組織病理學(xué)檢測：LMDF組織病理學(xué)檢測可見真皮淺層或肉芽腫周圍毛細(xì)血管擴(kuò)張；真皮淺中層上皮細(xì)胞肉芽腫，可見多核巨細(xì)胞，大部分肉芽腫中央伴有干酪樣壞死，這種特征性表現(xiàn)[74]；痤瘡的組織病理學(xué)檢測主要表現(xiàn)為皮脂腺肥大，腺管角化過度，角栓形成，可見黑頭、白頭粉刺[74]。尋常痤瘡還應(yīng)與玫瑰痤瘡(rosacea)進(jìn)行鑒別，主要可從皮損類型、皮損分布、危險因素及皮膚鏡檢測進(jìn)行鑒別。（1）皮損類型：玫瑰痤瘡皮損多表現(xiàn)為廣泛紅斑基礎(chǔ)上可見丘疹或膿皰，玫瑰痤瘡包含的四種類型分別為紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型、丘疹膿皰型、鼻贅型和眼型，皮損均無粉刺。而粉刺常見于尋常痤瘡皮損區(qū)，為原發(fā)皮損之一。（2）皮損分布：玫瑰痤瘡的皮損主要累及面中部，痤瘡的皮損不僅可以分布于面部，還可發(fā)生于前胸及后背，且痤瘡患者無玫瑰痤瘡眼型癥狀，即瞼緣炎、角膜炎，無玫瑰痤瘡鼻贅型，即以鼻背為主的增生肥大，纖維化改變（3）危險因素：玫瑰痤瘡的病情嚴(yán)重程度受外界物理?xiàng)l件影響較大，患者在溫度變化、紫外線照射后及情緒波動時，陣發(fā)性潮紅和/或持久性紅斑癥狀明顯加重，而痤瘡發(fā)病往往不受溫度等因素的影響[75]。（4）皮膚鏡檢測：玫瑰痤瘡患者皮膚鏡下常見的特征圖像為：①紅色或深紅色背景；②線狀血管、分支狀血管或多角形血管呈網(wǎng)狀排列[76]。痤瘡在皮膚鏡下主要可見以下特征圖像如前述，兩者可進(jìn)行區(qū)分與鑒別。需要注意的是，玫瑰痤瘡可與尋常痤瘡合并存在，并相互影響。1.6分級分度方法在臨床工作和科研中，痤瘡分級和/或分度可為選擇治療方案提供思路及依據(jù)，同時有助于觀察者對患者進(jìn)行分組觀察，減小試驗(yàn)偏倚等。目前痤瘡嚴(yán)重度分級的方法從技術(shù)方面可歸為三類，分別為皮損計數(shù)法、照相法及臨床分級法[77]。這三種分級方法對于皮損關(guān)注側(cè)重點(diǎn)有所不同，各有優(yōu)劣.如皮損計數(shù)法可以對皮損性質(zhì)、數(shù)目、分布的變化進(jìn)行定量評價，較為客觀準(zhǔn)確，尤其在觀察早期皮損所產(chǎn)生的變化方面優(yōu)于另外兩種分級方法。在使用皮損計數(shù)法評價痤瘡嚴(yán)重程度及治療效果的過程中，由同一觀察者進(jìn)行評價可消除因個人經(jīng)驗(yàn)及數(shù)習(xí)慣而產(chǎn)生的偏倚，但在不同觀察者之間一致性偏低，并且此種方法的操作過程較為耗時，一定程度上增加了臨床工作量。照相法是采用標(biāo)準(zhǔn)的相片進(jìn)行評價或比較，這種方法可以保存被觀察者各個階段皮損情況的原始資料，使評價或比較具有可重復(fù)性，減少了主觀因素的影響，并且便于比較治療前后或治療中某一階段患者病情變化，從而進(jìn)一步評價與分析。但是因照相未進(jìn)行觸診，在辨別皮損性質(zhì)時存在一定問題，在辨認(rèn)小皮疹以及單個皮損特征描述方面還有欠缺[78]，因此此方法對于痤瘡早期觀察及療效評價準(zhǔn)確性較低[79]。此外，照相法需要一定的技術(shù)與設(shè)備，且存在環(huán)境光線等因素的影響，費(fèi)用較高，影響因素難以準(zhǔn)確控制，操作難度較大。臨床分級法是一種定性評價方法，根據(jù)評價者對患者的整體印象而定，受評價者主觀思考影響較大。該評價方法耗時很短，不需要使用特殊設(shè)備，易于掌握[80]。但很顯然這種分級方法評價結(jié)果過于籠統(tǒng)，客觀性及可靠性尤顯不足。故在評價患者病情嚴(yán)重程度時需要一種具有客觀性、可靠性、便捷性，并降低對于設(shè)備條件的要求的分級方法。根據(jù)中國痤瘡治療指南2019修訂版，可采用三度四級分類法評價痤瘡嚴(yán)重程度，此方法主要依照皮損性質(zhì)分級分度。具體的痤瘡分級分類方法見圖2-1。圖2-1痤瘡分級分類方法痤瘡除上述1-4級表現(xiàn)以外，尚有許多特殊類型。如聚合性痤瘡（acneconglobata）屬較嚴(yán)重類型，表現(xiàn)為嚴(yán)重結(jié)節(jié)、囊腫、竇道及瘢痕，好發(fā)于男性青年；暴發(fā)性痤瘡（acnefulminant）指少數(shù)患者病情突然加重，并發(fā)生發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、貧血等全身癥狀?；瘜W(xué)誘導(dǎo)性包括藥物和非藥物因素。藥物性痤瘡（drug-inducedacne）的相關(guān)藥物包括皮質(zhì)類固醇、精神類藥物、鹵素藥物、分子靶向藥物等，以炎性皮損為主要表現(xiàn)；非藥物因素包括礦物油類，鹵素化合物、化妝品、香煙等，以粉刺多見。1.7治療痤瘡的治療包括一般治療、外用藥物治療、系統(tǒng)藥物治療、物理療法，還可以根據(jù)不同藥物或方法在作用機(jī)制上的互補(bǔ)或修協(xié)同合理選擇聯(lián)合療法。在臨床工作中可根據(jù)患者皮損表現(xiàn)和嚴(yán)重程度不同，結(jié)合患者實(shí)際情況合理選擇適當(dāng)?shù)闹委煼绞?，達(dá)到治療與美容的效果。一般治療（1）首先建議患者留意可能引發(fā)或加劇痤瘡病情的刺激和誘因，包括但不限于護(hù)膚品和/或化妝品使用不當(dāng)、高蛋白飲食、高碳水飲食、精神緊張焦慮，或個人行為不當(dāng)如擠壓痤瘡等。并囑患者避免誘發(fā)因素。（2）日常皮膚護(hù)理中使用無皂基潔面乳和非油性保濕劑，避免使用含有防腐劑、調(diào)色劑，香料或收斂劑（即含有酒精、樟腦、薄荷、薄荷腦、桉樹油或金縷梅的產(chǎn)品），避免使用去角質(zhì)類產(chǎn)品如磨砂膏等。藥物治療針對不同的發(fā)病機(jī)制和不同嚴(yán)重程度，痤瘡的治療方法也十分繁多。外用藥物一般常作為輕度或中度痤瘡患者主要治療方案，系統(tǒng)用藥常針對重度痤瘡患者，或?qū)τ谄鹦r間有特殊需要的部分中度患者。外用藥物治療外用藥物可直接作用于患處，使毛囊皮脂腺單位的藥物濃度增加，減少系統(tǒng)吸收從而在一定程度上減輕毒副作用，其主要不良反應(yīng)為局部皮膚刺激。維甲酸(retinoids)類藥物對于非炎性痤瘡的皮損，外用維甲酸類藥物可作為單一療法，在治療重度痤瘡時也可以作為聯(lián)合藥物參與治療，同時可用于維持治療。維甲酸類藥物治療的靶目標(biāo)是微粉刺，對微粉刺的形成和已有粉刺具有較強(qiáng)抑制作用，同時對毛囊皮脂腺具有一定抑制作用，且可以緩解皮膚炎癥反應(yīng)。外用維甲酸類藥物產(chǎn)生的副作用主要是局部皮膚及粘膜干燥、脫屑，隨著患者建立對維甲酸類藥物的耐受，不良反應(yīng)會逐漸減輕至消失。（a）維A酸(tretinoin)：作為維生素A的一種外用形式，外用維A酸在溶解粉刺，減少毛囊角栓形成及糾正上皮角化方面有較好的治療作用。（b）阿達(dá)帕林(adapalene)：為維甲酸類化合物，對于輕中度痤瘡有較好的治療效果，有研究使用阿達(dá)帕林凝膠治療痤瘡，觀察到受試者非炎性皮損和炎癥性皮損的減少率均在70%左右，越有20%左右的治愈率，有效率大于75%。由于阿達(dá)帕林具有很強(qiáng)的親脂性，故已經(jīng)作用痤瘡?fù)庥弥委煹囊痪€用藥。外用抗生素(topicalantibiotics)外用抗生素被廣泛用于輕至中度的炎性痤瘡患者，其作用方式為直接殺滅痤瘡丙酸桿菌。臨床使用中應(yīng)警惕抗生素造成的菌群耐藥，故一般推薦其在短期內(nèi)作為其他治療方法的輔助治療方案。建議外用抗生素療程少于12周，且推薦與外用維甲酸、過氧化苯甲酞或者鋅制劑聯(lián)合使用。前紅霉素和克林霉素在痤瘡?fù)庥每股刂委熤惺褂米疃?。（a）紅霉素(erythromycin)：紅霉素屬于大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，作用機(jī)制為結(jié)合核糖核蛋白體的5OS亞單位，通過抑制肽?；D(zhuǎn)移酶影響核糖核蛋白體的移位過程，從而對細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成產(chǎn)生抑制作用。但是近期研究發(fā)現(xiàn)痤瘡丙酸桿菌對紅霉素的耐藥已超過60%，因此需要更加有效的外用抗生素。（b）克林霉素(clindamycin)：屬林可酰胺類抗生素，可用于皮膚疾病中的癤、癰、膿腫、蜂窩組織炎?？肆置顾啬軌蛞种破つw表面的痤瘡丙酸桿菌，故可作為尋常痤瘡的治療藥物?？捎糜诘捎诮陙?，細(xì)菌對克林霉素的耐藥率也逐漸上升，從對其使用產(chǎn)生了限制。其他外用藥物痤瘡治療的外用藥物種類較多，除上述在臨床工作中常用的藥物外，還包括過氧化苯甲酰(benzoylperoxide)、水楊酸(salicylicacid)(詳見2.2)、壬二酸(azelaicacid)、硫磺制劑(sulfur)、過氧化氫(hydrogenperoxide)、煙酰胺(niacinamide)、三氯生(triclosan)、磺胺醋酰鈉(sodiumsulfacetamide)、氨苯砜(dapsone)、醋酸環(huán)丙孕酮(cyproteroneacetate，CPA)等系統(tǒng)治療系統(tǒng)用藥主要適用于中度或重度尤其是囊腫結(jié)節(jié)型痤瘡患者、對外用藥物耐受的痤瘡患者、炎癥反應(yīng)較嚴(yán)重的痤瘡患者。此外對于起效時間有額外訴求的患者也可評估其整體狀況后選擇系統(tǒng)治療。臨床工作中常見的系統(tǒng)治療主要包括維A酸類藥物、口服抗生素及抗雄激素治療（1）維A酸類【8,13,14】口服維A酸類藥物目前已經(jīng)成為重度痤瘡結(jié)節(jié)囊腫型皮損的一線治療藥物。其作用包括抑制皮脂腺分泌功能，減少表皮油脂含量；調(diào)控上皮細(xì)胞分化與生長，糾正毛囊皮脂腺導(dǎo)管異常角化、抑制痤瘡丙酸桿菌的定植與增殖，減輕炎癥反應(yīng)，對于痤瘡導(dǎo)致的瘢痕形成具有預(yù)防作用【15】。此外，口服異維A酸的適應(yīng)征還包括：①使用其他治療方法未見明顯療效的中度或重度痤瘡；②易形成瘢痕者應(yīng)盡早使用；③病情反復(fù)，經(jīng)久不愈者；④油性皮膚痤瘡患者；⑥對于治療時長有特殊訴求者。上述患者可選擇口服異維A酸或維胺酯進(jìn)行治療a）異維A酸：是一種系統(tǒng)性維甲酸類藥物，是維生素A衍生物。通常推薦口服異維A酸的患者以小劑量口服開始，起始劑量每公斤體重每日可控制在0.25-0.5mg，待患者耐受后可適當(dāng)增大劑量，重度痤瘡患者在耐受的前提下可增加劑量至每公斤體重每日0.5-1.0mg。大量研究表明多數(shù)患者在口服異維A酸后2-4周起效，8周左右療效較明顯，口服藥物可持續(xù)16-24周?？诜惥SA酸的過程中可出現(xiàn)若干較為常見的不良反應(yīng)，但大多不良反應(yīng)癥狀較輕，可以耐受，且大多數(shù)不良反應(yīng)可在停藥后減輕和消退。皮膚黏膜干燥是口服異維A酸最常見的不良反應(yīng)，尤其累及口唇黏膜或眼部黏膜，故一般對于口服異維A酸的患者，都應(yīng)囑其加強(qiáng)皮膚保濕，多飲水，自備面部及唇部保濕劑，必要時自備相應(yīng)眼藥水以緩解眼干的癥狀?？诜惥SA酸的患者在實(shí)其他系統(tǒng)中也可能出現(xiàn)其他不良反應(yīng)，但較為少見，包括肝功能損害、血脂升高、血尿酸升高、肌酸激酶波動等。此外，12歲以下兒童不建議使用，以避免骨骺過早閉合等不良反應(yīng)的發(fā)生。異維A酸的致畸作用已被證實(shí)，故孕婦禁口服異維A酸，此外應(yīng)囑育齡期女性患者從開始口服前1個月直至結(jié)束治療后3個月內(nèi)嚴(yán)格避孕。有臨床研究報道口服異維A酸可能造成患者罹患抑郁癥或加重病情，甚至增加其自殺傾向，但口服異維A酸與精神心理疾病之間是否存在關(guān)聯(lián)性尚未被證實(shí)，故對于有抑郁癥家族史、抑郁癥既往史、有抑郁傾向和已罹患抑郁癥的患者，不推薦使用。b）維胺酯：維胺酯為維A酸衍生物，作用機(jī)制與異維A酸較相似，但相關(guān)臨床研究均表明維胺酯治療中度痤瘡的效果不及口服異維A酸，其不良反應(yīng)也類似于異維A酸，但相對較輕【16,17】。（2）抗菌藥物【11,12】抗菌藥物常用于治療中度及重度痤瘡，同時也適用于中度痤瘡使用局部療法療效不佳的皮損；嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)早期用藥；變異型痤瘡的早期治療。臨床工作中常用的口服抗生素包括四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類，以及復(fù)方磺胺甲噁唑。抗生素治療中重度痤瘡一般首選四環(huán)素類藥物，如多西環(huán)素、