中醫(yī)咳嗽病臨床路徑實施指南前言咳嗽一癥，為中醫(yī)臨床所常見，外感內(nèi)傷，皆可致病。其病位主要在肺，然與肝、脾、腎等臟腑功能失調(diào)亦密切相關。肺主氣，司呼吸，開竅于鼻，外合皮毛，若外邪侵襲，或臟腑功能失調(diào)，致肺失宣降，肺氣上逆，則發(fā)為咳嗽。本指南旨在規(guī)范中醫(yī)咳嗽病的診斷、辨證論治及健康指導流程，以期提高臨床療效，減輕患者痛苦，并為臨床醫(yī)師提供一套相對標準化、可操作性強的診療路徑。本指南的制定，基于歷代中醫(yī)經(jīng)典理論與現(xiàn)代臨床實踐相結合的原則，參考了當前公認的中醫(yī)診療方案及相關文獻資料，并充分考慮了臨床的實際需求與可及性。一、診斷標準（一）中醫(yī)診斷標準1.主癥：咳嗽，或伴有咳痰。咳嗽的性質（干咳、濕咳）、頻率、持續(xù)時間及痰液的色、質、量、味等，均需詳細詢問與記錄。2.次癥：可伴有鼻塞流涕、咽癢咽痛、發(fā)熱惡寒、胸悶氣喘、脅肋脹痛、乏力盜汗、腰膝酸軟等。3.病史：可有外感六淫、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞倦過度等誘因，或有慢性肺部疾病史。4.舌脈：舌質可淡、紅、暗紅，舌苔可薄白、薄黃、黃膩、白膩、少苔等；脈象可浮、浮緊、浮數(shù)、滑、數(shù)、弦、細、細數(shù)等。（二）西醫(yī)診斷參考（主要用于排除與鑒別）咳嗽作為一個癥狀，可涉及多種西醫(yī)疾病，如急性上呼吸道感染、急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、肺炎、咳嗽變異性哮喘、胃食管反流病等。本路徑主要關注以咳嗽為主要表現(xiàn)的中醫(yī)診療，西醫(yī)診斷可作為參考，以明確病因，判斷預后，并適時進行中西醫(yī)結合治療。二、中醫(yī)辨證分型咳嗽的辨證，首當辨別外感與內(nèi)傷。外感咳嗽多起病急，病程短，常伴有表證；內(nèi)傷咳嗽多起病緩，病程長，或反復發(fā)作，多兼臟腑功能失調(diào)的表現(xiàn)。（一）外感咳嗽1.風寒襲肺證*癥狀：咳嗽聲重，氣急，咽癢，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，頭痛，肢體酸楚，或見惡寒發(fā)熱，無汗等表證。*舌脈：舌苔薄白，脈浮或浮緊。2.風熱犯肺證*癥狀：咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嘶啞，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰黏稠或黃，咳時汗出，常伴鼻流黃涕，口渴，頭痛，身楚，或見惡風，身熱等表證。*舌脈：舌苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。3.風燥傷肺證*癥狀：干咳，連聲作嗆，喉癢，咽喉干痛，唇鼻干燥，無痰或痰少而黏，不易咯出，或痰中帶有血絲，口干，初起或伴鼻塞，頭痛，微寒，身熱等表證。*舌脈：舌質紅干而少津，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或小數(shù)。（二）內(nèi)傷咳嗽1.痰濕蘊肺證*癥狀：咳嗽反復發(fā)作，咳聲重濁，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏膩或稠厚成塊，色白或帶灰色，每于早晨或食后則咳甚痰多，進甘甜油膩食物加重，胸悶，脘痞，嘔惡，食少，體倦，大便時溏。*舌脈：舌苔白膩，脈象濡滑。2.痰熱郁肺證*癥狀：咳嗽氣息粗促，或喉中有痰聲，痰多質黏厚或稠黃，咯吐不爽，或有熱腥味，或吐血痰，胸脅脹滿，咳時引痛，面赤，或有身熱，口干而黏，欲飲水。*舌脈：舌質紅，舌苔薄黃膩或黃膩，脈滑數(shù)。3.肝火犯肺證*癥狀：上氣咳逆陣作，咳時面赤，咽干口苦，常感痰滯咽喉而咯之難出，量少質黏，或如絮條，胸脅脹痛，咳時引痛，癥狀可隨情緒波動而增減。*舌脈：舌紅或舌邊紅，舌苔薄黃少津，脈弦數(shù)。4.肺陰虧耗證*癥狀：干咳，咳聲短促，或痰少而黏，或痰中帶血絲，口干咽燥，或聲音逐漸嘶啞，潮熱盜汗，顴紅，午后潮熱，手足心熱，神疲，消瘦。*舌脈：舌質紅，少苔，脈細數(shù)。三、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥1.外感咳嗽1.風寒襲肺證*治法：疏風散寒，宣肺止咳。*推薦方藥：三拗湯合止嗽散加減。*基本組成：麻黃、杏仁、甘草、桔梗、荊芥、紫菀、百部、白前、陳皮。*加減：若胸悶、氣急等肺氣閉實之象不著，而外有表證者，可去麻黃之峻烈，加蘇葉、生姜以疏風解表；若鼻塞聲重，加辛夷花、蒼耳子宣通鼻竅。*中成藥：通宣理肺丸（顆粒）、風寒咳嗽顆粒等。2.風熱犯肺證*治法：疏風清熱，宣肺止咳。*推薦方藥：桑菊飲加減。*基本組成：桑葉、菊花、杏仁、連翹、桔梗、甘草、蘆根、薄荷。*加減：咳嗽甚者，加枇杷葉、浙貝母清肺止咳；肺熱內(nèi)盛，加黃芩、知母清肺泄熱；咽痛明顯，加射干、牛蒡子清熱利咽。*中成藥：桑菊感冒片、急支糖漿、羚羊清肺丸等。3.風燥傷肺證*治法：疏風清肺，潤燥止咳。*推薦方藥：桑杏湯加減（偏于溫燥）或杏蘇散加減（偏于涼燥）。*桑杏湯基本組成：桑葉、杏仁、沙參、浙貝母、豆豉、梔子、梨皮。*杏蘇散基本組成：蘇葉、杏仁、半夏、茯苓、前胡、桔梗、枳殼、甘草、生姜、大棗、橘皮。*加減：若燥甚者，加麥冬、玉竹滋養(yǎng)肺陰；熱重者，加石膏、知母清肺泄熱；痰中帶血，加白茅根、藕節(jié)涼血止血。*中成藥：蜜煉川貝枇杷膏、秋梨潤肺膏等。2.內(nèi)傷咳嗽1.痰濕蘊肺證*治法：燥濕化痰，理氣止咳。*推薦方藥：二陳平胃散合三子養(yǎng)親湯加減。*基本組成：半夏、陳皮、茯苓、甘草、蒼術、厚樸、蘇子、萊菔子、白芥子。*加減：若寒痰較重，痰黏白如沫，怕冷，加干姜、細辛溫肺化痰；久病脾虛，神疲乏力，加黨參、白術、炙甘草益氣健脾。*中成藥：二陳丸、橘紅痰咳液、半夏露糖漿等。2.痰熱郁肺證*治法：清熱肅肺，豁痰止咳。*推薦方藥：清金化痰湯加減。*基本組成：黃芩、梔子、知母、桑白皮、瓜蔞仁、貝母、麥冬、橘紅、茯苓、桔梗、甘草。*加減：痰黃如膿或有熱腥味，加魚腥草、金蕎麥根、薏苡仁清肺解毒排膿；痰熱壅盛，腑氣不通，胸滿喘逆，加大黃、芒硝通腑泄熱。*中成藥：清氣化痰丸、肺力咳合劑、橘紅丸等。3.肝火犯肺證*治法：清肺瀉肝，順氣降火。*推薦方藥：黛蛤散合加減瀉白散加減。*基本組成：青黛、海蛤殼、桑白皮、地骨皮、知母、黃芩、甘草、粳米、青皮、陳皮、蘇子。*加減：胸悶氣逆，加葶藶子、瓜蔞利氣降逆；胸痛，加郁金、絲瓜絡理氣和絡；痰黏難咯，加海浮石、浙貝母化痰清熱。*中成藥：黛蛤散、左金丸（佐用）等。4.肺陰虧耗證*治法：滋陰潤肺，止咳化痰。*推薦方藥：沙參麥冬湯加減。*基本組成：沙參、麥冬、玉竹、天花粉、桑葉、甘草、扁豆。*加減：咳嗽較甚者，加百部、款冬花潤肺止咳；痰中帶血絲者，加百合、白及、藕節(jié)養(yǎng)陰止血；潮熱盜汗者，加地骨皮、銀柴胡、秦艽、鱉甲養(yǎng)陰清熱。*中成藥：養(yǎng)陰清肺丸、百合固金丸等。（二）其他療法1.針灸療法*主穴：肺俞、列缺、合谷。*配穴：根據(jù)不同證型加減。風寒襲肺加風門、風池；風熱犯肺加曲池、大椎；風燥傷肺加太溪、照海；痰濕蘊肺加脾俞、豐??；痰熱郁肺加尺澤、魚際；肝火犯肺加太沖、陽陵泉；肺陰虧耗加太溪、三陰交。*操作：毫針刺，實證用瀉法，虛證用補法，或平補平瀉。每日或隔日1次，每次留針20-30分鐘，5-7次為一療程。2.穴位貼敷*適應范圍：適用于多種證型的咳嗽，尤其對痰濕、痰熱、肺虛咳嗽效果較好。亦常用于預防感冒后咳嗽及慢性咳嗽的復發(fā)。*常用藥物：白芥子、延胡索、甘遂、細辛等，根據(jù)證型加減。*常用穴位：肺俞、膻中、膏肓、定喘、大椎等。*操作：將藥物研成細末，用生姜汁或蜂蜜等調(diào)成糊狀，貼敷于選定穴位，每次貼敷2-6小時，根據(jù)患者耐受程度調(diào)整，每2-3日1次，5-7次為一療程。注意皮膚過敏者慎用。3.拔罐療法*適應范圍：適用于外感風寒咳嗽、痰濕咳嗽。*常用穴位：背部膀胱經(jīng)走罐，或肺俞、風門、大椎等穴位留罐。*操作：閃火法拔罐，留罐10-15分鐘，每日或隔日1次。4.食療與調(diào)護*飲食指導：咳嗽患者飲食宜清淡，忌辛辣、生冷、油膩食物，忌煙酒。*風寒咳嗽：可食用生姜、蔥白、紫蘇葉等辛溫散寒之品。*風熱咳嗽：可食用梨、枇杷、西瓜等清熱生津之品。*風燥咳嗽：可食用百合、銀耳、麥冬、梨等滋陰潤燥之品。*痰濕咳嗽：宜食山藥、薏米、茯苓等健脾化痰之品，忌食甜膩。*痰熱咳嗽：宜食冬瓜、絲瓜、苦瓜等清熱化痰之品。*肺陰虧虛咳嗽：宜食百合、蓮子、銀耳、梨、蜂蜜等滋陰潤肺之品。*生活調(diào)攝：注意休息，避免勞累；保持室內(nèi)空氣流通，避免煙塵刺激；注意保暖，防止受涼；適當進行戶外活動，增強體質。四、療效評價（一）評價標準1.治愈：咳嗽及臨床體征消失，實驗室檢查指標恢復正常。2.好轉：咳嗽減輕，痰量減少，其他臨床癥狀改善。3.未愈：咳嗽及臨床癥狀無明顯改善或加重。（二）評價方法1.癥狀評分：對咳嗽的頻率、程度、持續(xù)時間，咳痰的色、質、量，以及伴隨癥狀（如咽痛、胸悶、氣急等）進行量化評分，治療前后對比。2.舌脈變化：觀察治療前后舌質、舌苔、脈象的變化。3.客觀指標：必要時可結合血常規(guī)、胸部X線或CT等檢查，評估炎癥吸收情況。4.隨訪：對治愈或好轉患者進行短期隨訪（如1-2周），觀察病情有無復發(fā)。五、臨床路徑實施流程（一）入院（或初診）第1日1.病史采集與體格檢查：詳細詢問咳嗽的起病時間、誘因、性質、頻率、持續(xù)時間、加重或緩解因素，咳痰的色、質、量、味，伴隨癥狀，既往病史，個人史，過敏史等。進行全面體格檢查，重點關注肺部聽診。2.中醫(yī)四診信息采集：仔細觀察患者的神色、形態(tài)、舌苔，切脈，詢問飲食、二便、睡眠情況，進行中醫(yī)體質辨識。3.輔助檢查：根據(jù)病情需要，可選擇血常規(guī)、C反應蛋白、胸部X線片或CT、肺功能檢查、過敏原檢測等。4.診斷：明確中醫(yī)病名、證型，參考西醫(yī)診斷。5.治療方案確定：根據(jù)辨證結果，制定個體化的治療方案，開具中藥湯劑或中成藥，并選擇適宜的其他療法。6.健康宣教：向患者解釋病情，說明治療方案，指導飲食、生活調(diào)攝及注意事項。（二）治療期間（第2日至出院或療程結束前）1.病情監(jiān)測：每日觀察患者咳嗽、咳痰及伴隨癥狀的變化，記錄舌脈情況，評估治療效果。2.方案調(diào)整：根據(jù)病情變化，及時調(diào)整中藥處方或治療方案。如外感咳嗽表證已解，而咳嗽未愈，可適時轉為調(diào)理內(nèi)傷之法。3.并發(fā)癥防治：密切觀察有無病情加重或出現(xiàn)其他并發(fā)癥，及時處理。4.中醫(yī)特色護理：指導患者正確服用中藥，協(xié)助進行穴位貼敷、拔罐等外治療法，進行飲食和情志調(diào)護。（三）出院（或療程結束）日1.療效評估：對患者的治療效果進行綜合評價。2.出院（或后續(xù)治療）指導：*交代出院后注意事項，如飲食、作息、情志調(diào)攝、避免誘發(fā)因素等。*根據(jù)病情需要，開具出院帶藥（中藥飲片或中成藥），指導用藥方法及療程。*告知復診時間及指征，如癥狀復發(fā)或加重應及時就診。3.病歷書寫與總結：完成完整的病歷記錄，總結診療經(jīng)驗。六、注意事項與風險防范1.辨證準確是前提：中醫(yī)治病，辨證為先。臨床應仔細收集四診資料，準確辨證，避免誤診誤治。2.用藥安全：注意中藥的配伍禁忌、妊娠禁忌、服藥禁忌等。對有毒性或藥性峻烈的藥物，應嚴格掌握劑量和療程。密切觀察藥物不良反應，一旦發(fā)生，及時處理。3.病情觀察：對咳嗽劇烈、持續(xù)時間長、伴有高熱、咯血、呼吸困難、胸痛等癥狀的患者，應高度警惕，及時進行相關檢查，排除肺炎、肺結核、肺癌等嚴重疾病，避免延誤病情。4.中西醫(yī)結合：對于病情復雜、嚴重的咳嗽患者，如合并嚴重感染、呼吸衰竭等，應在中醫(yī)辨證論治的基礎上，積極配合西醫(yī)治療，以提高療效，保障患者安全。5.特殊人群：老年人、兒童、孕婦、體質虛弱及有基礎