腹瀉患兒腸內(nèi)營養(yǎng)的配方選擇演講人04/腸內(nèi)營養(yǎng)配方的具體類型及臨床應用03/腸內(nèi)營養(yǎng)配方選擇的核心原則02/腹瀉患兒的病理生理特點與腸內(nèi)營養(yǎng)的理論基礎01/腹瀉患兒腸內(nèi)營養(yǎng)的配方選擇06/腸內(nèi)營養(yǎng)臨床應用的監(jiān)測與調(diào)整05/不同病情階段腸內(nèi)營養(yǎng)的序貫治療策略目錄07/總結01腹瀉患兒腸內(nèi)營養(yǎng)的配方選擇腹瀉患兒腸內(nèi)營養(yǎng)的配方選擇在兒科臨床工作中，腹瀉病是兒童時期最常見的消化系統(tǒng)疾病之一，尤其好發(fā)于6個月至2歲的嬰幼兒。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全球每年約有20億例腹瀉病例，其中5歲以下兒童死亡病例中，腹瀉占比高達9%。腹瀉不僅導致患兒脫水和電解質(zhì)紊亂，更因腸道黏膜損傷、消化吸收功能下降及營養(yǎng)攝入不足，易引發(fā)急性營養(yǎng)不良，甚至影響遠期生長發(fā)育。因此，對腹瀉患兒而言，合理的營養(yǎng)支持與液體復蘇同等重要，而腸內(nèi)營養(yǎng)因符合生理、保護腸道屏障功能、減少并發(fā)癥等優(yōu)勢，已成為腹瀉患兒營養(yǎng)支持的首選途徑。然而，腹瀉患兒的腸道功能處于特殊病理狀態(tài)，如何根據(jù)其病理生理特點選擇適宜的腸內(nèi)營養(yǎng)配方，是臨床醫(yī)生面臨的核心問題。本文將從腹瀉患兒的病理生理特征出發(fā)，系統(tǒng)闡述腸內(nèi)營養(yǎng)配方選擇的核心原則、具體類型、序貫治療策略及臨床監(jiān)測要點，以期為臨床實踐提供參考。02腹瀉患兒的病理生理特點與腸內(nèi)營養(yǎng)的理論基礎腸道黏膜屏障功能受損腹瀉患兒的腸道黏膜常因病原體（如輪狀病毒、大腸桿菌等）侵襲、炎癥反應及缺血再灌注損傷等出現(xiàn)結構破壞：絨毛變短、融合，微絨毛排列紊亂，上皮細胞間緊密連接松解，導致腸道通透性增加。這一方面使營養(yǎng)物質(zhì)（如葡萄糖、氨基酸、脂肪）的吸收面積減少、吸收效率下降；另一方面，細菌及內(nèi)毒素易位風險增加，可能誘發(fā)全身炎癥反應。研究表明，輪狀病毒腸炎患兒空腸黏膜上皮細胞的Na?-葡萄糖共轉運體（SGLT1）表達量下降40%-60%，是導致糖吸收不良的關鍵機制之一。因此，腸內(nèi)營養(yǎng)配方需“減負”——減少對受損腸道的刺激，同時“修復”——提供促進黏膜修復的營養(yǎng)底物。消化酶活性下降與吸收功能障礙腹瀉時，腸道分泌型腹瀉（如大腸桿菌腸毒素）和滲透性腹瀉（如病毒感染后乳糖酶缺乏）并存，且胰腺外分泌功能及小腸刷狀緣酶活性（如乳糖酶、蔗糖酶、麥芽糖酶）常同步下降。例如，約60%-70%的急性感染性腹瀉患兒會出現(xiàn)繼發(fā)性乳糖酶缺乏，若此時攝入含乳糖的配方，將加重滲透性腹瀉，形成“腹瀉—乳糖不耐受—腹瀉加重”的惡性循環(huán)。此外，脂肪消化所需的膽汁酸分泌減少及胰脂肪酶活性下降，會導致脂肪瀉，進一步降低能量吸收率（可降至正常時的50%-70%）。因此，配方中的碳水化合物、脂肪需調(diào)整為“易消化、易吸收”形式。腸道菌群失調(diào)與微生態(tài)紊亂健康兒童的腸道菌群以雙歧桿菌、乳酸桿菌等厭氧菌為主，構成生物屏障，抑制病原菌定植。腹瀉時，抗生素濫用（如不合理使用三代頭孢）、病原體感染本身及腸道內(nèi)環(huán)境改變（如pH值下降、氧氣濃度升高）均會導致菌群失調(diào)，條件致病菌（如銅綠假單胞菌、克雷伯菌）過度增殖，進一步損傷腸道功能。腸內(nèi)營養(yǎng)配方中添加益生元（如低聚果糖、低聚半乳糖）或益生菌（如鼠李糖乳桿菌、布拉氏酵母菌），可調(diào)節(jié)菌群結構，恢復腸道微生態(tài)平衡，從而輔助改善腹瀉癥狀。高代謝狀態(tài)與營養(yǎng)需求增加盡管腹瀉患兒存在吸收不良，但其機體處于高代謝狀態(tài)：一方面，感染導致的發(fā)熱（體溫每升高1℃，基礎代謝率增加13%）、腸道丟失（每日可丟失蛋白質(zhì)2-5g/kg）及肝臟合成急性期反應蛋白（如C反應蛋白）的增加，使蛋白質(zhì)需求量較正常兒童增加25%-50%；另一方面，腸道修復需要充足的能量（較基礎代謝增加30%-40%）及微量營養(yǎng)素（如鋅、維生素A）。因此，配方需在“易消化”的基礎上，保證充足的能量密度及關鍵營養(yǎng)素供給，避免醫(yī)源性營養(yǎng)不良。03腸內(nèi)營養(yǎng)配方選擇的核心原則腸內(nèi)營養(yǎng)配方選擇的核心原則基于腹瀉患兒的上述病理生理特點，腸內(nèi)營養(yǎng)配方選擇需遵循以下核心原則，這些原則是臨床決策的“基石”，直接關系到營養(yǎng)支持的療效與安全性。個體化原則“個體化”是兒科營養(yǎng)支持的靈魂，腹瀉患兒的個體化差異尤為顯著：1.年齡差異：新生兒（<28天）及小嬰兒（<6個月）腸道功能發(fā)育不成熟，應以“低滲透壓、部分水解蛋白”為基礎；而1歲以上兒童腸道功能相對完善，可逐漸過渡至整蛋白配方。2.病情嚴重度：輕中度脫水、無嘔吐者可予口服補液鹽（ORS）聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)；重度脫水、頻繁嘔吐（>6次/日）或腸麻痹者需先予腸外營養(yǎng)，待病情穩(wěn)定后再過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)。3.病因差異：病毒性腸炎（如輪狀病毒）以乳糖不耐受多見，需選擇無乳糖配方；細菌性腸炎（如志賀菌）若合并膿血便，需選擇低渣配方，減少腸道刺激；過敏性腹瀉（如牛奶蛋白過敏）需選用氨基酸配方或深度水解蛋白配方。個體化原則4.營養(yǎng)狀態(tài)：入院時已存在中重度營養(yǎng)不良（體重/年齡<-2SD）者，需提高能量密度（1.0-1.5kcal/ml）及蛋白質(zhì)含量（2.0-2.5g/kgd），并密切監(jiān)測再喂養(yǎng)綜合征風險。易消化與低刺激原則受損的腸道“不堪重負”，配方需最大限度減少消化負擔：1.蛋白質(zhì)來源：優(yōu)先選擇短肽或氨基酸，而非整蛋白。短肽（如水解wheat蛋白、大豆蛋白）可直接被小腸黏膜細胞吸收，無需胰酶參與；氨基酸（如結晶氨基酸）則無需消化，適用于嚴重吸收功能障礙者。2.碳水化合物來源：避免乳糖（約30%-50%腹瀉患兒存在乳糖不耐受），選用麥芽糖糊精、玉米糖漿固體等復合碳水化合物，或低聚葡萄糖（既供能又作為益生元）。3.脂肪來源：中鏈甘油三酯（MCT）無需膽鹽和胰脂肪酶即可吸收，應占總脂肪的40%-60%；長鏈甘油三酯（LCT）選用中鏈/長鏈混合油（如MCT-LCT=1:1），避免高脂肪配方（>4g/kgd），以防脂肪瀉。4.滲透壓控制：高滲透壓配方（>300mOsm/L）會刺激腸道分泌水分，加重腹瀉，因此需選擇等滲或低滲配方（200-250mOsm/L）。營養(yǎng)充足與均衡原則“易消化”不等于“低營養(yǎng)”，需保證宏量及微量營養(yǎng)素供給：1.能量供給：輕中度腹瀉患兒予105-125kJ/kgd（25-30kcal/kgd）；重度營養(yǎng)不良或高代謝狀態(tài)者予146-188kJ/kgd（35-45kcal/kgd），可選用高能量配方（如添加麥芽糖糊精至1.5kcal/ml）。2.蛋白質(zhì)供給：1.5-2.0g/kgd，嚴重營養(yǎng)不良者可增至2.5-3.0g/kgd，且蛋白質(zhì)供能比應達12%-15%（正常為8%-15%），以減少肌肉分解。3.微量營養(yǎng)素：鋅（2mg/kgd，療程10-14天）可促進腸道黏膜修復，縮短腹瀉病程；維生素A（<6個月患兒8330IU/d，≥6個月患兒16660IU/d，1次口服）改善免疫功能；維生素K（1mg，肌注1次）預防出血。安全性與耐受性原則配方安全是底線，耐受性是保障長期實施的關鍵：1.微生物安全性：即用型配方無需沖調(diào)，減少污染風險；粉劑配方需用無菌水現(xiàn)用現(xiàn)配，避免細菌滋生。2.胃腸道耐受性：初始喂養(yǎng)速度宜慢（如10ml/kgh），逐步遞增至目標速度（30-40ml/kgh）；若出現(xiàn)腹脹（腹圍增加>2cm/d）、嘔吐（>2次/日）、腹瀉（>4次/日且較前加重），需減量或暫停喂養(yǎng)，評估原因。04腸內(nèi)營養(yǎng)配方的具體類型及臨床應用腸內(nèi)營養(yǎng)配方的具體類型及臨床應用基于上述原則，臨床常用的腹瀉患兒腸內(nèi)營養(yǎng)配方可分為以下幾類，需根據(jù)患兒具體情況進行選擇，以下類型并非互斥，可組合應用（如“短肽型+無乳糖+含益生元”）。按蛋白質(zhì)來源分類整蛋白配方-配方特點：蛋白質(zhì)來源為完整蛋白（如乳清蛋白、酪蛋白、大豆蛋白），需經(jīng)胃酸及胰酶分解為氨基酸和短肽后吸收，營養(yǎng)全面，口感好，價格低廉。-適用人群：輕中度腹瀉、無嚴重吸收障礙、無乳糖不耐受及牛奶蛋白過敏的患兒（如部分病毒性腸炎恢復期患兒）。-臨床應用：選擇“無乳糖整蛋白配方”（如雀巢藹兒舒、紐迪希亞安素無乳糖粉），碳水化合物為麥芽糖糊精，脂肪為MCT-LCT混合油，滲透壓約250mOsm/L。初始劑量為每日需要量的50%-70%（即50-70kcal/kgd），分6-8次喂養(yǎng)，逐漸加量至全量。-注意事項：若患兒喂養(yǎng)后出現(xiàn)水樣便、酸臭味，需警惕乳糖不耐受，應及時更換為無乳糖配方或短肽型配方。按蛋白質(zhì)來源分類短肽型配方-配方特點：蛋白質(zhì)來源為短肽（平均分子量<1000Da）及少量游離氨基酸，無需胰酶消化，可直接被小腸黏膜吸收，滲透壓較低（200-280mOsm/L），致敏性低。-適用人群：中度腹瀉（如每日腹瀉6-10次）、繼發(fā)性乳糖不耐受、胰腺功能不全（如囊性纖維化）、短腸綜合征早期（術后2-4周）。-臨床應用：代表配方為紐迪希ia百普力（含短肽、MCT）、雅培小安素（短肽型，含鋅、維生素）。能量密度為1.0kcal/ml，蛋白質(zhì)供能比12%，脂肪供能比50%（MCT占40%）。喂養(yǎng)時需用專用管飼輸注泵，避免快速輸注導致腹脹。-注意事項：長期使用（>4周）需監(jiān)測血漿氨基酸譜，避免支鏈氨基酸/芳香族氨基酸比例失衡。按蛋白質(zhì)來源分類氨基酸型配方-配方特點：蛋白質(zhì)來源為結晶氨基酸（如11種必需氨基酸+8種非必需氨基酸），無需消化，直接吸收，滲透壓較高（400-600mOsm/L，需稀釋后使用），無抗原性。-適用人群：重度腹瀉（>10次/日）、短腸綜合征晚期、頑固性腸瘺、重度牛奶蛋白過敏（如過敏性結腸炎、過敏性休克）。-臨床應用：代表配方為紐迪希亞維沃、雀巢肽妥。需稀釋至1.0kcal/ml（滲透壓約300mOsm/L），初始劑量為20ml/kgd，逐漸遞增至80-100ml/kgd，同時補充電解質(zhì)（鈉、鉀、氯）及脂溶性維生素（A、D、E、K）。-注意事項：高滲透壓易引起腹瀉，需緩慢輸注（如5ml/kgh）；長期使用易導致腸道黏膜萎縮，需盡早過渡至整蛋白或短肽配方。按碳水化合物來源分類無乳糖配方1-配方特點：碳水化合物來源為麥芽糖糊精、玉米糖漿固體或葡萄糖聚合物，不含乳糖，避免乳糖酶缺乏患兒的滲透性腹瀉。2-適用人群：所有急性感染性腹瀉患兒（尤其輪狀病毒腸炎）、先天性乳糖酶缺乏、繼發(fā)性乳糖不耐受（如抗生素相關腹瀉）。3-臨床應用：可作為輕中度腹瀉患兒的“首選基礎配方”，與母乳或配方奶混合喂養(yǎng)（母乳喂養(yǎng)者可添加乳糖酶制劑，如每100ml母乳加1片乳糖酶，37℃放置15分鐘后再喂）。4-注意事項：部分無乳糖配方含蔗糖，6個月以下嬰兒長期使用可能增加齲齒風險，建議選用不含蔗糖的配方（如藹兒舒含玉米糖漿固體）。按碳水化合物來源分類含低聚糖配方-配方特點：在基礎配方中添加低聚果糖（FOS）、低聚半乳糖（GOS）等益生元（含量為0.8-1.2g/100kcal），可被腸道雙歧桿菌利用，產(chǎn)生短鏈脂肪酸（如乙酸、丙酸），降低腸道pH值，抑制病原菌生長。-適用人群：輕中度腹瀉伴腸道菌群失調(diào)（如抗生素治療后）、遷延性腹瀉（病程2周-2個月）。-臨床應用：代表配方為惠氏啟賦含GOS、雅培經(jīng)典美安含F(xiàn)OS/GOS（比例9:1），益生元添加量符合“益生元效應閾值”（每日0.3-0.4g/kg）?？膳c益生菌（如鼠李糖乳桿菌GG株，劑量1×10?CFU/d）聯(lián)合使用，協(xié)同調(diào)節(jié)菌群。-注意事項：益生元過量（>2g/kgd）可能導致腹脹、產(chǎn)氣增多，需從小劑量開始。按脂肪來源分類MCT強化配方-配方特點：脂肪中MCT占比達40%-60%（如椰子油含量8%-10%），MCT經(jīng)門靜脈直接吸收，不依賴膽汁酸，快速供能。-適用人群：膽汁淤積癥、短腸綜合征、脂肪瀉（如克羅恩病急性期）。-臨床應用：代表配方為紐迪希亞百普力（MCT50%）、雀巢藹兒舒（MCT60%）。需注意，長期高MCT飲食可能必需脂肪酸（EFA）缺乏，需添加亞油酸（>1%總能量）和α-亞麻酸（>0.5%總能量）。-注意事項：MCT口感較差，部分患兒可能拒食，可加入少量果汁調(diào)味（但需保證無乳糖、低滲透壓）。按脂肪來源分類中/長鏈脂肪乳（LCT/MCT）混合配方-配方特點：MCT與LCT（如大豆油、橄欖油）按1:1混合，兼顧快速供能（MCT）和必需脂肪酸供給（LCT），滲透壓與普通配方相近。-適用人群：大部分中度腹瀉患兒，尤其需要長期腸內(nèi)營養(yǎng)者（如營養(yǎng)不良的遷延性腹瀉）。-臨床應用：代表配方為華瑞瑞素（MCT:LCT=1:1）、貝歐營（含魚油，提供ω-3多不飽和脂肪酸，減輕炎癥反應）。魚油中的DHA和ARA可促進腸道黏膜修復，適用于炎癥性腸病相關的腹瀉。-注意事項：魚油可能增加出血風險，血小板計數(shù)<50×10?/L時慎用。特殊配方高能量密度配方-配方特點：通過增加碳水化合物（如麥芽糖糊精至18g/100ml）、脂肪（如MCT至8g/100ml）濃度，使能量密度達1.5kcal/ml，無需增加液體量即可滿足高能量需求。-適用人群：中重度營養(yǎng)不良、燒傷、膿毒癥等高代謝狀態(tài)腹瀉患兒，液體攝入受限者（如心功能不全）。-臨床應用：代表配方為紐迪希亞瑞高（能量密度1.5kcal/ml，蛋白質(zhì)供能比16%）、雅培全安素（1.5kcal/ml，含膳食纖維）。喂養(yǎng)時需監(jiān)測血糖（高能量配方易導致血糖波動），初始劑量為70kcal/kgd，逐漸加量至90-110kcal/kgd。-注意事項：高濃度配方易引起滲透性腹瀉，需稀釋至1.2-1.3kcal/ml起始，同時保證充足的液體攝入（≥120ml/kgd）。特殊配方含谷氨酰胺配方-配方特點：谷氨酰胺是腸道黏膜細胞的主要能源物質(zhì)，可促進黏膜修復、增強免疫功能。配方中添加谷氨酰胺（0.3-0.5g/kgd），或提供其前體物質(zhì)（如甘氨酸-谷氨酰胺二肽）。-適用人群：重癥腹瀉合并腸黏膜屏障功能障礙（如細菌易位）、壞死性小腸結腸炎（NEC）術后、短腸綜合征。-臨床應用：代表配方為華瑞瑞能（含谷氨酰胺0.64g/100ml）、費森尤斯卡文（含甘氨酸-谷氨酰胺二肽）。需注意，谷氨酰胺不耐高溫（>45℃易分解），需用冷水沖調(diào)。-注意事項：嚴重肝腎功能不全患兒慎用（谷氨酰胺代謝產(chǎn)物增加肝腎負擔）。05不同病情階段腸內(nèi)營養(yǎng)的序貫治療策略不同病情階段腸內(nèi)營養(yǎng)的序貫治療策略腹瀉患兒的病情是動態(tài)變化的，腸內(nèi)營養(yǎng)支持需“分階段、序貫化”，從“減負-修復-強化”逐步過渡，以適應腸道功能的恢復。急性期（病程1-3天：脫水、電解質(zhì)紊亂期）目標：糾正脫水、電解質(zhì)紊亂，減少腸道刺激，預防營養(yǎng)不良加重。策略：1.液體復蘇：首選口服補液鹽Ⅲ（ORSⅢ，滲透壓245mOsm/L），劑量為輕度脫水50-80ml/kg，中度脫水80-100ml/kg，4小時內(nèi)喂完，隨后按10ml/kgh維持；重度脫水或頻繁嘔吐者予靜脈補液（如乳酸林格氏液），待嘔吐減輕后過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)。2.初始腸內(nèi)營養(yǎng)：采用“低劑量、低流速”喂養(yǎng)，避免“再喂養(yǎng)綜合征”（如低磷、低鉀血癥）。選擇短肽型或氨基酸型配方（如百普力、維沃），起始劑量為20-30ml/kgd，分6-8次鼻飼（或經(jīng)口少量多次喂養(yǎng)），輸注速度5-10ml/kgh。3.監(jiān)測：每小時記錄出入量（嘔吐、腹瀉、尿量），每6小時監(jiān)測電解質(zhì)（鈉、鉀、氯、鈣），確保血鈉135-145mmol/L、血鉀3.5-5.0mmol/L。穩(wěn)定期（病程4-7天：腹瀉減輕、開始恢復期）目標：逐步增加營養(yǎng)攝入，促進腸道黏膜修復，恢復腸道功能。策略：1.配方調(diào)整：從短肽/氨基酸型過渡至短肽型或無乳糖整蛋白配方（如藹兒舒），增加蛋白質(zhì)含量（至2.0g/kgd）及能量密度（至1.2kcal/ml），添加益生元（如GOS0.8g/100kcal）和谷氨酰胺（0.3g/kgd）。2.喂養(yǎng)方式：鼻飼喂養(yǎng)可改為間歇輸注（每2-3小時喂養(yǎng)30-60分鐘），或過渡至經(jīng)口喂養(yǎng)（鼓勵母乳，母乳不足者選擇無乳糖配方奶）。經(jīng)口喂養(yǎng)時采用“少量多次”原則，每次喂食后拍背排氣，避免腹脹。3.監(jiān)測：每日監(jiān)測體重（理想目標為每日恢復出生體重的1%-2%）、糞便性狀（成形軟便為佳）、血紅蛋白（若<90g/L，需補充鐵劑）?；謴推冢ú〕?gt;7天：腹瀉停止、營養(yǎng)恢復期）目標：追趕生長，補充微量營養(yǎng)素，逐步過渡至正常飲食。策略：1.配方調(diào)整：停用特殊配方，過渡至普通嬰兒配方（或母乳），能量密度1.0kcal/ml，蛋白質(zhì)供能比10%-12%，脂肪供能比30%-35%。添加輔助食品（如強化鐵米粉、蔬菜泥、水果泥），從少量（10-15g/d）開始，逐漸增加種類和量。2.營養(yǎng)強化：對于存在中重度營養(yǎng)不良（體重/年齡<-2SD）的患兒，可添加“能量包”（如麥芽糖糊精粉，5g/100ml配方奶）或“蛋白質(zhì)包”（如乳清蛋白粉，2-3g/100ml配方奶），直至體重恢復至正常范圍（>P10）。3.長期隨訪：出院后每月監(jiān)測體重、身長、頭圍，持續(xù)3-6個月；定期檢測微量營養(yǎng)素（如維生素D、鐵、鋅），預防缺乏。06腸內(nèi)營養(yǎng)臨床應用的監(jiān)測與調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)臨床應用的監(jiān)測與調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)并非“一選了之”，需密切監(jiān)測患兒的耐受性、營養(yǎng)狀態(tài)及并發(fā)癥，及時調(diào)整方案，這是保障療效的關鍵環(huán)節(jié)。耐受性監(jiān)測No.31.臨床癥狀：每日記錄腹脹（腹圍變化、腹部張力）、嘔吐（次數(shù)、性狀、量）、腹瀉（次數(shù)、性狀、pH值，堿性提示脂肪瀉）、腹痛（表情、哭鬧性質(zhì)）。若出現(xiàn)“腹脹-嘔吐-腹瀉”三聯(lián)征，需高度不耐受，立即暫停喂養(yǎng)。2.胃殘余量（GRV）監(jiān)測：管飼患兒每4小時回抽胃液，GRV>上次喂養(yǎng)量的50%或>2ml/kg（嬰兒）時，需減量50%或暫停2小時，待GRV<2ml/kg后恢復喂養(yǎng)。3.腹內(nèi)壓（IAP）監(jiān)測：膀胱內(nèi)測壓法（IAP<10mmHg正常，10-15mmHg輕度升高，15-20mmHg中度升高，>20mmHg重度升高），IAP>15mmHg提示腹腔間隔室綜合征，需立即停止腸內(nèi)營養(yǎng)。No.2No.1營養(yǎng)狀態(tài)監(jiān)測1.人體測量：每日晨起空腹稱體重（需排尿后、排便后），每周測量身長、頭圍，計算體重/年齡、身長/年齡、體重/身長Z值（WHO兒童生長標準）。2.生化指標：-蛋白質(zhì)營養(yǎng)：前白蛋白（半衰期2-3天，正常150-300mg/L）反映近期營養(yǎng)狀況，白蛋白（半衰期20天，正常35-50g/L）反映慢性營養(yǎng)狀態(tài)；若前白蛋白<100mg/L，提示重度營養(yǎng)不良，需增加蛋白質(zhì)供給。-電解質(zhì)與血糖：每周監(jiān)測2-3次，預防低磷（