醫(yī)療機構(gòu)感染自查標(biāo)準(zhǔn)與記錄模板醫(yī)療機構(gòu)感染管理是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的核心環(huán)節(jié)之一，而有效的自查自糾機制則是持續(xù)改進(jìn)院感管理水平的基石。本文旨在提供一套相對全面且具有實操性的醫(yī)療機構(gòu)感染自查標(biāo)準(zhǔn)與配套的記錄模板，以期為各醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范開展院感自查工作提供參考。一、醫(yī)療機構(gòu)感染自查標(biāo)準(zhǔn)（一）組織管理與制度建設(shè)1.管理體系：是否建立健全院感管理委員會及三級管理網(wǎng)絡(luò)，職責(zé)是否明確，是否定期召開工作會議并有記錄。2.制度制定與更新：院感相關(guān)制度、操作流程是否齊全（如手衛(wèi)生、消毒滅菌、隔離技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等），是否根據(jù)最新法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)及時修訂，并組織學(xué)習(xí)。3.人員配備與培訓(xùn)：是否配備足夠數(shù)量且具備資質(zhì)的院感專職/兼職人員；是否定期對全院各類人員開展院感知識與技能培訓(xùn)，并進(jìn)行考核。4.經(jīng)費保障：院感管理所需經(jīng)費（如監(jiān)測、培訓(xùn)、設(shè)施設(shè)備等）是否有保障。（二）重點部門與環(huán)節(jié)管理1.手術(shù)室：布局流程是否符合規(guī)范；空氣質(zhì)量、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生等監(jiān)測是否合格；手術(shù)器械的清洗、包裝、滅菌、存放是否規(guī)范；手術(shù)人員著裝與無菌操作是否符合要求。2.ICU/CCU：患者安置是否合理；手衛(wèi)生設(shè)施是否便捷有效；呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等重點監(jiān)測項目的防控措施是否落實。3.新生兒病房/新生兒重癥監(jiān)護室：環(huán)境清潔消毒是否到位；人員出入管理是否嚴(yán)格；暖箱、藍(lán)光箱等設(shè)備的清潔消毒是否規(guī)范；預(yù)防交叉感染措施是否有效。4.消毒供應(yīng)中心（CSSD）：回收、分類、清洗、消毒、干燥、檢查包裝、滅菌、儲存、發(fā)放等各環(huán)節(jié)操作是否符合規(guī)范；滅菌效果監(jiān)測是否合格。5.內(nèi)鏡中心：不同類型內(nèi)鏡的清洗消毒/滅菌流程是否符合規(guī)范；清洗消毒設(shè)備是否正常運轉(zhuǎn)；消毒效果監(jiān)測是否達(dá)標(biāo)。6.檢驗科/實驗室：生物安全防護是否符合要求；醫(yī)療廢物分類處理是否規(guī)范；實驗室消毒與滅菌是否到位。7.普通病房：床單元終末消毒是否徹底；陪護與探視管理是否符合院感要求；多重耐藥菌感染患者的隔離措施是否落實。（三）手衛(wèi)生1.設(shè)施配備：手衛(wèi)生設(shè)施（水龍頭、肥皂/速干手消毒劑、干手用品）是否齊全、便捷、符合要求。2.依從性：醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性是否達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)；手衛(wèi)生指征掌握是否準(zhǔn)確。3.正確性：手衛(wèi)生方法是否正確。（四）消毒滅菌與隔離1.消毒劑管理：消毒劑的選擇、儲存、配置、使用濃度及更換頻率是否符合規(guī)范。2.滅菌設(shè)備：壓力蒸汽滅菌器、低溫滅菌器等是否定期維護保養(yǎng)和監(jiān)測，各項參數(shù)是否合格。3.無菌物品管理：無菌物品的儲存條件、有效期管理是否規(guī)范。4.隔離技術(shù)：標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施是否全員掌握并落實；根據(jù)病原體傳播途徑采取的接觸隔離、飛沫隔離、空氣隔離等措施是否正確執(zhí)行。（五）醫(yī)療廢物管理1.分類收集：醫(yī)療廢物是否按類別分類收集，標(biāo)識是否清晰規(guī)范。2.包裝運輸：醫(yī)療廢物的包裝、封口是否符合要求；內(nèi)部轉(zhuǎn)運工具是否專用并定期消毒。3.暫存處置：醫(yī)療廢物暫存點設(shè)置是否符合規(guī)范，是否有防滲漏、防鼠、防蚊蠅等措施；是否按規(guī)定交由有資質(zhì)的單位處置，轉(zhuǎn)運聯(lián)單是否齊全。（六）職業(yè)暴露與防護1.防護用品：個人防護用品（口罩、帽子、防護服、護目鏡/面罩、手套等）是否按需配備，醫(yī)務(wù)人員是否正確選擇和使用。2.暴露處理：職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案是否完善；發(fā)生職業(yè)暴露后是否能及時規(guī)范處理并上報。3.疫苗接種：醫(yī)務(wù)人員乙肝等疫苗接種率是否達(dá)到要求。（七）監(jiān)測與暴發(fā)控制1.日常監(jiān)測：醫(yī)院感染病例監(jiān)測、目標(biāo)性監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測等是否按計劃開展，數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確，結(jié)果是否及時分析反饋。2.暴發(fā)報告與處置：醫(yī)院感染暴發(fā)的識別、報告、調(diào)查及控制流程是否明確；一旦發(fā)生暴發(fā)，能否迅速采取有效控制措施。（八）培訓(xùn)與宣教1.醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)：是否定期對不同層級、不同崗位的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行針對性的院感知識與技能培訓(xùn)。2.患者與陪護宣教：是否對患者及陪護人員開展手衛(wèi)生、呼吸道衛(wèi)生等院感防控知識的宣教。二、醫(yī)療機構(gòu)感染自查記錄模板醫(yī)療機構(gòu)感染管理自查記錄表檢查日期檢查部門/區(qū)域檢查者陪同者:-------------:--------------------:---------:---------年月日序號自查項目分類具體自查內(nèi)容(可參照自查標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化)檢查情況描述(符合/不符合/具體問題)存在問題/改進(jìn)建議整改責(zé)任人計劃完成時限復(fù)查情況備注:---:-------------------:--------------------------------------------------------:--------------------------------:---------------------------------------------------:---------:-----------:-------:-------1**組織管理與制度建設(shè)**1.1院感管理組織是否健全，職責(zé)是否明確1.2相關(guān)制度是否齊全并及時更新......2**重點部門與環(huán)節(jié)**2.1手術(shù)室手術(shù)器械滅菌效果監(jiān)測是否合格2.2ICU手衛(wèi)生依從性情況.........3**手衛(wèi)生**3.1手衛(wèi)生設(shè)施配備是否符合要求3.2抽查醫(yī)護人員手衛(wèi)生方法正確性......4**消毒滅菌與隔離**(此處根據(jù)實際自查標(biāo)準(zhǔn)條目細(xì)化).........5**醫(yī)療廢物管理**(此處根據(jù)實際自查標(biāo)準(zhǔn)條目細(xì)化).........6**職業(yè)暴露與防護**(此處根據(jù)實際自查標(biāo)準(zhǔn)條目細(xì)化).........7**監(jiān)測與暴發(fā)控制**(此處根據(jù)實際自查標(biāo)準(zhǔn)條目細(xì)化).........8**培訓(xùn)與宣教**(此處根據(jù)實際自查標(biāo)準(zhǔn)條目細(xì)化).........檢查總結(jié)與評價：（對本次自查的總體情況進(jìn)行簡要總結(jié)，指出主要成績和存在的突出問題）部門負(fù)責(zé)人簽字：院感管理部門審核意見（如需）：---填寫說明及注意事項：1.檢查日期與人員：準(zhǔn)確填寫自查的日期、參與檢查的人員及被檢查部門的陪同人員。2.自查項目分類：可根據(jù)本單位實際情況及本次自查的側(cè)重點，參照“醫(yī)療機構(gòu)感染自查標(biāo)準(zhǔn)”對表格中的“自查項目分類”和“具體自查內(nèi)容”進(jìn)行調(diào)整和細(xì)化。3.檢查情況描述：應(yīng)客觀、具體地描述檢查發(fā)現(xiàn)。對符合要求的，可簡單記錄“符合”；對不符合要求的，需詳細(xì)描述存在的問題，例如“某病房治療車未配備速干手消毒劑”、“某手術(shù)人員戴無菌手套方法不規(guī)范”等。4.存在問題/改進(jìn)建議：針對發(fā)現(xiàn)的問題，提出具體、可操作的改進(jìn)建議。5.整改責(zé)任人與時限：明確每項問題的整改責(zé)任人和計劃完成整改的時間，確保責(zé)任落實。6.復(fù)查情況：在規(guī)定時限后對整改情況進(jìn)行復(fù)查，并記錄復(fù)查結(jié)果（如“已整改”、“部分整改”、“未整改及原因”）。7.記錄保存：自查記錄應(yīng)妥善保存，作為院感管理持續(xù)改進(jìn)的依據(jù)和追溯資料。8.定期與不定期結(jié)合：除了定期的全面自查外，還應(yīng)針對重點部門、重點環(huán)節(jié)開展不定期的專項自查。9.閉環(huán)管理：確保每一項發(fā)