感染性休克血流動(dòng)力學(xué)2025指南前言一、感染性休克的定義與血流動(dòng)力學(xué)特征再認(rèn)識(shí)1.1定義更新與臨床識(shí)別感染性休克仍被定義為膿毒癥基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)充分液體復(fù)蘇后仍存在持續(xù)性低血壓，需要血管活性藥物維持平均動(dòng)脈壓（MAP），且伴有組織低灌注或器官功能障礙的臨床綜合征。2025年，我們更加強(qiáng)調(diào)在臨床識(shí)別中，除了傳統(tǒng)的血壓指標(biāo)外，需綜合考量乳酸水平、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間、尿量及意識(shí)狀態(tài)等組織灌注的替代指標(biāo)，以期實(shí)現(xiàn)更早、更精準(zhǔn)的識(shí)別。對(duì)于存在感染征象且快速序貫器官衰竭評(píng)分（qSOFA）較高的患者，應(yīng)高度警惕感染性休克的發(fā)生。1.2核心血流動(dòng)力學(xué)特征感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)特征具有顯著的異質(zhì)性和動(dòng)態(tài)演變性。早期常表現(xiàn)為高排低阻型循環(huán)狀態(tài)，即心輸出量正?；蛟黾?，而外周血管阻力降低。然而，隨著病情進(jìn)展，心肌抑制、血管反應(yīng)性降低以及微循環(huán)障礙逐漸凸顯，可演變?yōu)榈团鸥咦杌蚧旌项愋汀Ｖ档米⒁獾氖?，大循環(huán)參數(shù)的“正?；辈⒉豢偰芊从澄⒀h(huán)的有效改善和組織氧代謝的恢復(fù)，這構(gòu)成了當(dāng)前血流動(dòng)力學(xué)管理的難點(diǎn)與重點(diǎn)。二、血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估：從靜態(tài)監(jiān)測(cè)到動(dòng)態(tài)整合2.1初始評(píng)估與監(jiān)測(cè)目標(biāo)感染性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估應(yīng)盡早啟動(dòng)，并貫穿于整個(gè)救治過(guò)程。初始評(píng)估的核心目標(biāo)是快速識(shí)別循環(huán)衰竭的類型與嚴(yán)重程度，判斷組織灌注不足的證據(jù)，并指導(dǎo)后續(xù)治療。基本生命體征、皮膚色澤與溫度、尿量、意識(shí)狀態(tài)及乳酸水平是床旁可快速獲取的關(guān)鍵信息。2.2監(jiān)測(cè)手段的選擇與應(yīng)用2.2.1無(wú)創(chuàng)與微創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)相對(duì)穩(wěn)定或資源有限情況下，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、心率變異性分析、床旁超聲心動(dòng)圖（FocusedEchocardiographyinShock,FOCUS）以及被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PassiveLegRaising,PLR）等無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)技術(shù)在評(píng)估容量反應(yīng)性、心功能狀態(tài)及血管阻力方面具有重要價(jià)值。PLR結(jié)合每搏量或脈壓變異度的變化，被推薦為床旁評(píng)估容量反應(yīng)性的首選方法之一。床旁超聲因其無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)、可重復(fù)的特性，在快速識(shí)別心功能異常、胸腔積液、下腔靜脈變異度等方面展現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，應(yīng)作為感染性休克患者初始評(píng)估和病情變化時(shí)的重要工具。2.2.2有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)當(dāng)無(wú)創(chuàng)/微創(chuàng)監(jiān)測(cè)手段無(wú)法明確血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，或患者對(duì)初始治療反應(yīng)不佳、病情復(fù)雜時(shí)，有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)仍具不可替代的價(jià)值。脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)（PulseContourCardiacOutput,PiCCO）等技術(shù)可提供連續(xù)的心臟輸出量、外周血管阻力、容量狀態(tài)及血管外肺水等參數(shù)。然而，其應(yīng)用需權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)，并強(qiáng)調(diào)結(jié)合臨床情況進(jìn)行解讀，避免過(guò)度依賴數(shù)字。中心靜脈壓（CVP）在評(píng)估容量狀態(tài)和心功能方面的價(jià)值仍存爭(zhēng)議，更多作為動(dòng)態(tài)評(píng)估的參考，而非靜態(tài)目標(biāo)。2.3微循環(huán)與組織氧代謝評(píng)估大循環(huán)與微循環(huán)的分離是感染性休克血流動(dòng)力學(xué)管理的核心挑戰(zhàn)。因此，在關(guān)注大循環(huán)參數(shù)的同時(shí)，應(yīng)積極探索和評(píng)估微循環(huán)狀態(tài)。當(dāng)前，舌下微循環(huán)視頻顯微鏡可直接觀察微循環(huán)血流，評(píng)估血管密度和灌注情況。盡管其技術(shù)要求較高，但其在預(yù)測(cè)預(yù)后和指導(dǎo)治療方面的潛力正日益受到重視。乳酸清除率、中心靜脈-動(dòng)脈血二氧化碳分壓差（Pcv-aCO2）等指標(biāo)可間接反映組織氧代謝和血流灌注的匹配程度，對(duì)指導(dǎo)復(fù)蘇終點(diǎn)具有重要意義。三、血流動(dòng)力學(xué)支持：策略與目標(biāo)的個(gè)體化3.1液體復(fù)蘇：時(shí)機(jī)、類型與終點(diǎn)3.1.1早期液體復(fù)蘇的重要性與“黃金時(shí)間”感染性休克確診后，應(yīng)立即啟動(dòng)液體復(fù)蘇。早期、快速的液體負(fù)荷旨在迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量，改善組織灌注。強(qiáng)調(diào)“時(shí)間就是器官”，在識(shí)別后的最初數(shù)小時(shí)內(nèi)積極糾正低灌注至關(guān)重要。3.1.2復(fù)蘇液體的選擇晶體液仍是感染性休克液體復(fù)蘇的首選。在等滲晶體液中，平衡液因其更接近生理成分，可能在減少腎臟并發(fā)癥方面具有潛在優(yōu)勢(shì)，推薦作為首選。對(duì)于需要大量晶體液復(fù)蘇的患者，可考慮適度補(bǔ)充白蛋白。不推薦使用羥乙基淀粉等人工膠體液，因其可能增加腎臟替代治療需求和死亡風(fēng)險(xiǎn)。3.1.3液體復(fù)蘇的“量”與“度”：避免不足與過(guò)度液體復(fù)蘇應(yīng)采用“按需滴定”的策略，而非“固定劑量”。在積極初始復(fù)蘇后，需動(dòng)態(tài)評(píng)估容量反應(yīng)性，避免盲目大量補(bǔ)液導(dǎo)致的容量過(guò)負(fù)荷，如肺水腫、腹腔高壓等。對(duì)于無(wú)容量反應(yīng)性的患者，應(yīng)及時(shí)停止或限制液體輸入。3.2血管活性藥物：選擇與優(yōu)化3.2.1去甲腎上腺素：一線血管升壓藥去甲腎上腺素因其強(qiáng)效的α受體激動(dòng)作用，能有效提升外周血管阻力，改善血壓，是感染性休克患者首選的血管活性藥物。推薦在充分液體復(fù)蘇后仍存在低血壓時(shí)盡早使用，以維持適當(dāng)?shù)腗AP目標(biāo)。3.2.2其他血管活性藥物的應(yīng)用場(chǎng)景多巴胺在感染性休克中的應(yīng)用受限，僅在某些特定情況下（如心動(dòng)過(guò)緩且無(wú)其他替代藥物時(shí)）可謹(jǐn)慎考慮。腎上腺素可用于對(duì)去甲腎上腺素反應(yīng)不佳的患者，或作為膿毒性休克相關(guān)頑固性低血壓的二線選擇。血管加壓素及其類似物（如特利加壓素）可在去甲腎上腺素劑量較高時(shí)（如超過(guò)一定水平）考慮聯(lián)合應(yīng)用，以減少去甲腎上腺素用量，但不作為首選或單一治療藥物。3.2.3正性肌力藥物的應(yīng)用指征當(dāng)心輸出量降低，且已排除低血容量因素，或存在明確心肌功能抑制證據(jù)時(shí)，可考慮使用正性肌力藥物。多巴酚丁胺是常用的選擇。在使用過(guò)程中，需密切監(jiān)測(cè)心率、心律及心肌氧耗的變化。3.2.4MAP目標(biāo)的個(gè)體化設(shè)定MAP的維持目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化。對(duì)于大多數(shù)患者，初始MAP目標(biāo)設(shè)定在一個(gè)可接受的范圍內(nèi)，以保證器官灌注。對(duì)于慢性高血壓患者，可能需要更高的MAP目標(biāo)以維持腎臟等重要器官的灌注壓。在達(dá)到初始目標(biāo)后，可根據(jù)患者對(duì)血管活性藥物的反應(yīng)、乳酸水平及器官功能狀態(tài)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，避免為追求過(guò)高M(jìn)AP而過(guò)度使用血管活性藥物。3.3感染源控制與抗生素治療感染源的早期識(shí)別與控制是感染性休克血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的根本保障。在啟動(dòng)血流動(dòng)力學(xué)支持的同時(shí)，應(yīng)盡快留取病原學(xué)標(biāo)本，并在診斷后短時(shí)間內(nèi)（理想情況下不超過(guò)一小時(shí)）靜脈應(yīng)用廣譜、強(qiáng)效的抗生素治療。對(duì)于存在可控制感染源（如膿腫、壞死性軟組織感染、腸梗阻等）的患者，應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定后，盡早采取確定性的感染源控制措施。3.4其他支持措施對(duì)于嚴(yán)重感染性休克患者，在優(yōu)化循環(huán)的同時(shí)，應(yīng)重視呼吸功能支持、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理、血糖控制、營(yíng)養(yǎng)支持以及深靜脈血栓和應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防等綜合治療措施，以改善整體預(yù)后。四、特殊情況與注意事項(xiàng)4.1心肌功能障礙的識(shí)別與處理感染性休克并發(fā)心肌功能障礙并不罕見，表現(xiàn)為左室和/或右室收縮或舒張功能不全。床旁超聲心動(dòng)圖是診斷的關(guān)鍵手段。處理上應(yīng)避免過(guò)度容量負(fù)荷，合理應(yīng)用正性肌力藥物，必要時(shí)調(diào)整血管活性藥物策略。4.2血管麻痹綜合征部分感染性休克患者對(duì)血管活性藥物反應(yīng)不佳，出現(xiàn)血管麻痹。此時(shí)，除了優(yōu)化感染控制和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定外，可考慮試用糖皮質(zhì)激素（在特定人群中）或其他血管活性藥物聯(lián)合策略。4.3腹腔高壓與腹腔間隔室綜合征液體復(fù)蘇過(guò)度是導(dǎo)致腹腔高壓的重要原因。應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓，采取包括限制液體輸入、促進(jìn)液體負(fù)平衡、胃腸減壓等措施，必要時(shí)考慮外科干預(yù)。五、總結(jié)與展望感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)管理是一個(gè)需要持續(xù)評(píng)估、動(dòng)態(tài)調(diào)整的復(fù)雜過(guò)程。2025年的指南強(qiáng)調(diào)以患者為中心的個(gè)體化治療策略，倡導(dǎo)從單一的血壓、心輸出量等大循環(huán)指標(biāo)管理，轉(zhuǎn)向整合微循環(huán)、組織氧代謝評(píng)估的多維度目標(biāo)導(dǎo)向治療。未來(lái)，隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和更多生物標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)，以及人工智能在數(shù)據(jù)分析和決策支持中