產(chǎn)后出血應(yīng)急預(yù)案一、總則（一）目的為有效應(yīng)對產(chǎn)后出血這一產(chǎn)科嚴重并發(fā)癥，規(guī)范搶救流程，明確各級人員職責，最大限度降低產(chǎn)婦死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，保障母嬰安全，特制定本預(yù)案。（二）定義產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過500ml，剖宮產(chǎn)時超過1000ml，是分娩期嚴重的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。（三）工作原則1.預(yù)防為主，防治結(jié)合：加強產(chǎn)前保健，識別高危因素，積極預(yù)防；一旦發(fā)生，迅速啟動預(yù)案。2.快速反應(yīng)，分秒必爭：建立高效的應(yīng)急響應(yīng)機制，確保搶救措施及時到位。3.團隊協(xié)作，各司其職：明確產(chǎn)科、麻醉科、輸血科、檢驗科、護理團隊等多學(xué)科協(xié)作職責，形成合力。4.規(guī)范流程，科學(xué)救治：依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，采用標準化、規(guī)范化的搶救流程。5.持續(xù)改進，總結(jié)經(jīng)驗：對每例產(chǎn)后出血病例進行回顧分析，不斷優(yōu)化預(yù)案和實踐。二、組織架構(gòu)與職責（一）產(chǎn)后出血應(yīng)急搶救小組成立由產(chǎn)科主任擔任組長，高年資副主任醫(yī)師、護士長為副組長，產(chǎn)科醫(yī)師、助產(chǎn)士、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士、輸血科人員、檢驗科人員為核心成員的應(yīng)急搶救小組。（二）職責分工1.組長/副組長：負責指揮協(xié)調(diào)搶救工作，決定啟動和終止應(yīng)急預(yù)案，組織人力物力，決策關(guān)鍵治療措施，必要時聯(lián)系上級或其他科室支援。2.產(chǎn)科醫(yī)師：負責產(chǎn)后出血的診斷、評估，主導(dǎo)一線搶救措施的實施，如子宮按摩、宮縮劑應(yīng)用、檢查處理胎盤胎膜、軟產(chǎn)道損傷修補、必要時行手術(shù)治療（如宮腔填塞、B-Lynch縫合、動脈結(jié)扎、子宮動脈栓塞甚至子宮切除術(shù)）。3.助產(chǎn)士/護士：密切監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征、出血量、尿量，建立和維護靜脈通路，準確執(zhí)行醫(yī)囑給藥，做好搶救記錄和信息傳遞，配合醫(yī)師進行搶救操作。4.麻醉醫(yī)師：負責產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛與麻醉管理，保障氣道通暢和循環(huán)穩(wěn)定，協(xié)助進行容量復(fù)蘇和血流動力學(xué)監(jiān)測，參與多學(xué)科會診。5.輸血科人員：確保血液制品的及時供應(yīng)，提供血型鑒定、交叉配血服務(wù)，參與輸血方案的制定和輸血反應(yīng)的處理。6.檢驗科人員：快速提供血常規(guī)、凝血功能等實驗室檢查結(jié)果，為病情判斷和治療決策提供依據(jù)。三、預(yù)警與識別（一）高危因素評估對所有孕產(chǎn)婦在產(chǎn)前、產(chǎn)時進行產(chǎn)后出血高危因素評估，包括但不限于：*多胎妊娠、羊水過多、巨大兒*前置胎盤、胎盤早剝、胎盤植入史*既往產(chǎn)后出血史、多次流產(chǎn)史*妊娠期高血壓疾病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期糖尿病等并發(fā)癥*產(chǎn)程延長、急產(chǎn)、宮縮乏力*軟產(chǎn)道損傷風險（如胎位異常、陰道手術(shù)助產(chǎn)）*凝血功能障礙性疾病或使用抗凝藥物史（二）臨床表現(xiàn)與早期識別1.陰道流血：是最主要的表現(xiàn)。需注意觀察流血量、顏色（鮮紅色多為軟產(chǎn)道損傷或胎盤殘留，暗紅色伴血塊多為宮縮乏力）、有無凝血塊。2.生命體征變化：心率加快、血壓下降、呼吸急促、血氧飽和度降低。注意“隱性出血”可能，即血液積聚在宮腔或陰道內(nèi)，外觀陰道流血不多，但已出現(xiàn)休克表現(xiàn)。3.全身癥狀：頭暈、乏力、面色蒼白、煩躁不安、意識模糊甚至昏迷。4.尿量減少：是反映腎灌注和血容量不足的敏感指標。（三）出血量的估計采用多種方法綜合評估，避免低估：1.稱重法：失血量（ml）=（使用后敷料濕重-敷料干重）/1.05（血液比重）。2.容積法：用彎盤或?qū)Ｓ媒友萜魇占翰y量。3.面積法：10cm×10cm血染面積約等于10ml失血量（僅作粗略估計）。4.休克指數(shù)（SI）：SI=心率/收縮壓。SI=0.5提示血容量正常；SI=1.0提示失血量約10-30%（____ml）；SI=1.5提示失血量約30-50%（____ml）；SI≥2.0提示失血量≥50%（≥2500ml）。5.臨床表現(xiàn)與實驗室檢查：結(jié)合血紅蛋白、紅細胞壓積變化綜合判斷。四、應(yīng)急響應(yīng)啟動（一）預(yù)警啟動對存在高危因素的產(chǎn)婦，在產(chǎn)程中及產(chǎn)后應(yīng)加強監(jiān)測，提前做好搶救準備，如建立兩條以上靜脈通路、備血等。（二）應(yīng)急啟動指征1.胎兒娩出后24小時內(nèi)，陰道流血量達到或超過500ml（自然分娩）或1000ml（剖宮產(chǎn)）。2.出現(xiàn)不可控制的活動性出血，或雖出血量未達上述標準，但出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn)（如心率>100次/分、血壓下降>20%或收縮壓<90mmHg、尿量<30ml/h）。3.醫(yī)師根據(jù)臨床判斷認為需要啟動應(yīng)急響應(yīng)時。（三）啟動程序一旦發(fā)現(xiàn)符合啟動指征，在場最高年資醫(yī)師立即宣布啟動產(chǎn)后出血應(yīng)急預(yù)案，同時通知護士長和科主任，并快速召集搶救小組成員?？墒褂妙A(yù)定的緊急呼叫代碼（如“產(chǎn)科紅色預(yù)警”）。五、應(yīng)急處理流程（一）一般處理與初步評估1.體位與保暖：取平臥位或休克體位，注意保暖，必要時吸氧（面罩或鼻導(dǎo)管，流量4-6L/min）。2.生命體征監(jiān)測：立即心電監(jiān)護，密切監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、體溫，每5-15分鐘記錄一次。3.建立靜脈通路：迅速建立兩條以上大口徑（18G或以上）靜脈通路，其中一條建議為中心靜脈通路（必要時），用于快速補液和給藥。4.尿量監(jiān)測：留置導(dǎo)尿管，記錄每小時尿量，評估組織灌注情況。5.實驗室檢查：急查血常規(guī)、凝血功能（PT、APTT、FIB、D-二聚體）、肝腎功能、電解質(zhì)、血氣分析，必要時復(fù)查。6.交叉配血：立即通知輸血科備血，根據(jù)出血量和病情需要申請紅細胞懸液、血漿、血小板、冷沉淀等。（二）針對病因的止血措施（關(guān)鍵步驟）1.子宮收縮乏力（最常見原因）*子宮按摩：經(jīng)腹或（和）經(jīng)陰道雙手按摩子宮。*宮縮劑應(yīng)用：*縮宮素：常規(guī)劑量靜脈滴注，根據(jù)宮縮情況調(diào)整。*麥角新堿：對縮宮素效果不佳者，遵醫(yī)囑使用（注意禁忌癥）。*前列腺素類藥物：如卡前列素氨丁三醇、米索前列醇等，作為二線用藥。*宮腔填塞：包括紗布條填塞或球囊填塞，適用于藥物和按摩效果不佳者。*手術(shù)治療：若上述方法無效，應(yīng)果斷采取手術(shù)止血，如B-Lynch縫合術(shù)、子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)、髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)，嚴重者行子宮切除術(shù)。2.胎盤因素*胎盤滯留或粘連：徒手剝離胎盤，若剝離困難疑為胎盤植入，應(yīng)停止強行剝離，根據(jù)情況選擇保守治療或手術(shù)治療（如子宮切除術(shù)或子宮局部切除術(shù)）。*胎盤胎膜殘留：清宮術(shù)清除殘留組織。3.軟產(chǎn)道損傷*仔細檢查：徹底檢查宮頸、陰道、會陰有無裂傷。*及時縫合：按解剖層次逐層縫合裂傷，徹底止血。4.凝血功能障礙*積極治療原發(fā)病。*補充凝血因子：根據(jù)凝血功能檢查結(jié)果，輸注新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀等。（三）容量復(fù)蘇與輸血管理1.液體復(fù)蘇：遵循“先晶體后膠體，必要時輸血”的原則。首選平衡液快速輸注，失血量較大時及時輸血。2.輸血指征：根據(jù)血紅蛋白、血細胞比容、臨床表現(xiàn)及出血速度綜合判斷。一般情況下，Hb<70g/L或Hct<25%時考慮輸血。大量出血時，應(yīng)考慮早期輸注血漿、血小板等，維持凝血功能。3.大量輸血方案（MTP）：當預(yù)計失血量超過1500ml或出現(xiàn)嚴重凝血功能障礙時，啟動MTP，按比例輸注紅細胞、血漿、血小板（如1:1:1或1:1:0.5）。（四）多學(xué)科協(xié)作在搶救過程中，若病情復(fù)雜或危重，應(yīng)及時請麻醉科、ICU、血液科等相關(guān)科室會診，共同參與救治。（五）病情觀察與記錄詳細記錄搶救過程中的各項措施、用藥情況、出血量、生命體征變化、實驗室檢查結(jié)果及產(chǎn)婦的反應(yīng)，確保醫(yī)療記錄的完整與準確。六、應(yīng)急終止與后續(xù)處理（一）應(yīng)急終止指征1.陰道出血得到有效控制，生命體征平穩(wěn)至少1-2小時。2.血紅蛋白、凝血功能等指標趨于穩(wěn)定或改善。3.尿量恢復(fù)正常（≥30ml/h），組織灌注良好。4.搶救小組組長或上級醫(yī)師評估后認為可終止應(yīng)急狀態(tài)。（二）后續(xù)處理1.轉(zhuǎn)入ICU：對于病情危重、血流動力學(xué)不穩(wěn)定或有嚴重并發(fā)癥的產(chǎn)婦，應(yīng)轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)監(jiān)測和治療。2.加強護理：繼續(xù)觀察陰道流血、子宮收縮、生命體征、尿量，預(yù)防感染，糾正貧血，營養(yǎng)支持。3.心理支持：對產(chǎn)婦及家屬進行心理疏導(dǎo)，緩解其緊張、恐懼情緒。4.病例討論：搶救結(jié)束后，全科進行病例討論，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，持續(xù)改進工作。七、保障措施（一）人員保障定期對產(chǎn)科及相關(guān)科室醫(yī)護人員進行產(chǎn)后出血搶救知識和技能的培訓(xùn)與考核，確保人人掌握。（二）物資保障急救藥品（縮宮素、麥角新堿、前列腺素制劑等）、搶救設(shè)備（心電監(jiān)護儀、吸引器、靜脈切開包、中心靜脈導(dǎo)管包、宮腔填塞材料等）、血液制品等應(yīng)常備不懈，定人管理，定期檢查，確保處于完好備用狀態(tài)。（三）培訓(xùn)與演練定期組織產(chǎn)后出血應(yīng)急演練，模擬不同場景，檢驗